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Plan de cuidados en paciente con infarto agudo de miocardio

Plan de cuidados en paciente con infarto agudo de miocardio

Autora principal: Cristina Aréjula Tarongi

Vol. XV; nº 24; 1220

Nursing care plan for a patient with acute myocardial infarction

Fecha de recepción: 09/11/2020

Fecha de aceptación: 18/12/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 24 –  Segunda quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 24; 1220

       Autoras:

  • Cristina Aréjula Tarongi. Diplomada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  • Elena Tambo Lizalde. Graduada en enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • Nuria Ramos Jiménez. Diplomada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN:

Paciente varón de 53 años acude a urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa trasladado por UVI móvil desde su centro de salud por sensación de opresión y dolor en hipocondrio izquierdo irradiado a extremidad superior izquierda de 2 horas de duración, acompañado de sudoración y náuseas. Tras toma de constantes, realización de pruebas complementarias y tratamiento de primera línea es derivado a servicio de hemodinámica y posterior ingreso en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos).

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson, infarto de miocardio.

ABSTRACT:

A 53-year-old male patient attends the emergency room of the Lozano Blesa Clinical Hospital transferred by mobile UVI from his health center for feeling oppression and pain in the left hypochondrium radiated to the upper left limb of 2 hours, accompanied by sweating and nausea. After constants are taken, complementary tests and first-line treatment is derived at the service of hemodynamics and subsequent entry into ICU (Intensive Care Unit).

Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson, heart attack.

ENFERMEDAD ACTUAL:

El día previo al ingreso refiere tener un ligero dolor torácico y hormigueo en brazo izquierdo el cual no le impide hacer vida normal. Al día siguiente al levantarse siente una fuerte opresión y dolor torácico que aumenta al inspirar no cediendo a pesar de ibuprofeno y paracetamol. Tras dos horas del comienzo del episodio acude a las urgencias de su centro de salud donde realizan ECG y toma constantes. En ese momento se encuentra afebril, taquipneico, y con una frecuencia cardiaca y saturación normales. Refiere comenzar con náuseas. En el ECG se observa elevación de la onda ST administrándole cafinitrina sublingual y primperan intravenoso. Se activa protocolo infarto derivando al paciente en uvi móvil a su Hospital de referencia.

Una vez trasladado, es asistido en la Unidad de Hemodinámica, previo control analítico de enzimas cardiacas (troponina, mioglobina, CK, CPK) realizándole coronariografía con acceso radial derecho, donde se observan placas de colesterol en las paredes de la arteria coronaria siendo necesario una angioplastia primaria.

Post cateterismo es recibido en la unidad de cuidados intensivos donde permanecerá ingresado durante 2-3 días para su observación. A su llegada realizamos la siguiente recogida de datos y valoración.

DATOS PERSONALES:

  • ALERGIAS: No conocidas.
  • DATOS CLÍNICOS: Hipertensión, dislipemia, Hernia de Hiato, Sobrepeso.
  • MEDICACIÓN ACTUAL: Omeprazol 20 (0-0-1), enalapril 5 mg, simvastatina 40 mg (0-0-1), paracetamol 1 gr, orfidal (23h)
  • INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Apendicectomía, Fractura tibial derecha.
  • HÁBITOS TÓXICOS: Fumador de 1 paquete/día, bebedor ocasional.

EXPLORACIÓN GENERAL:

  • CONSTANTES:
    • Frecuencia cardiaca: 120 x´
    • Tensión arterial: 150/80
    • SatO2: 96%
    • Frecuencia respiratoria: 26 rpm
    • Tª: 37,2ºC
  • AUSCULTACIÓN CARDIACA: Taquicardia sinusal.
  • AUSCULTACIÓN PULMONAR: sin hallazgos.
  • AUSCULTACIÓN ABDOMINAL: abdomen blando, depresible, peristaltismo conservado, sin presencia de masas ni estructuras anormales.
  • EEII: no edemas, no signos de TVP.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Analítica sanguínea:
    • Seriación enzimas cardiacas; 1ª troponina I: 44,62 ng/ml (valores normales < 0,06 ng/ml), 2ª troponina: 55,70 ng/ml, 3ª troponina I: 48,24 ng/ml. Bioquímica; glucosa: 165 mg/dl, urea: 23 mg/dl, creatinina: 0,78 mg/dl, sodio: 130 mEq/l, potasio: 5,2 mEq/l, cloro: 88 mEq/l. Hemograma; leucocitos: 30.580, hematocrito: 40%, hemoglobina: 14,8 g/dl y 230.000 plaquetas.
  • Radiografía de tórax y abdomen: sin hallazgos de interés.
  • ECG: Elevación de segmento ST en V3 Y V4 (de 3mm), infarto anterior del ventrículo izquierdo.

NECESIDADES:

Una vez ingresado en la unidad de críticos realizaremos una valoración inicial siguiendo el patrón de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:

Estado respiratorio: Ligera taquipnea (refiere estar nervioso). Portador de gafas nasales a 2 lx´. Saturación de O2: 96%. Auscultación normal. Secreciones escasas y claras.

Estado circulatorio: TA 150/80, Taquicardia sinusal de 120x´. Vigilaremos la zona de acceso de cateterismo (arteria radial derecha) cada hora durante las primeras 6h; pulso: +, temperatura: caliente, coloración de la piel: sonrosada, apósito: limpio. Relleno capilar adecuado.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER:

Peso: 100 kg. Talla: 178cm. IMC: 31.6 (obesidad moderada) Independiente para alimentarse. No sigue una dieta equilibrada. Sin problemas de deshidratación.  Estado de la mucosa con buena coloración e hidratación. Mantendremos en dieta absoluta las primeras 4h tras cateterismo, tras ellas comenzará con pequeños sorbos de agua.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Eliminación fecal: no presentaba problemas de incontinencia previo al ingreso.

Eliminación urinaria: es portador de sonda vesical Foley nº14 con una diuresis adecuada en torno a 150 ml/h y una coloración normal.

Presenta náuseas, no vómitos y ligera sudoración.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA:

El paciente se encuentra en reposo tras el cateterismo las primeras 4h procurando no movilizar la extremidad por la que han accedido. El resto de extremidades las mueve sin dificultad.

No se observan deformidades en espalda, extremidades y tronco.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

Presenta dificultad para conciliar el sueño desde hace 2 años tras fallecimiento de su mujer. Precisa de medicación (orfidal) cada noche. En el momento del ingreso refiere estar nervioso, ofrecemos orfidal, se lo toma y descansa.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE :

Autónomo para vestirse y desvestirse.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

Al ingreso febrícula de 37,2ºC. Favorecemos un ambiente cálido sin corrientes de frío o calor. Ofrecemos colcha y manta.

NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO Y ASEADO Y PROTEGER SUS TEGUMENTOS:

Presenta un aspecto limpio y aseado. Piel correctamente hidratada y con buena coloración. Higiene adecuada de cabello, pies y uñas.

NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS:

En el momento del ingreso presenta dolor torácico, aunque refiere ser mucho menor que el de hace unas horas, se le realiza ECG y se le explica que ese dolor residual permanecerá durante las primeras horas.

No requiere de sujeciones, excepto de las barandillas de la cama.

Portador de sonda vesical y vía periférica que suponen un riesgo de infección e inflamación.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

Paciente consciente y orientado, sin dificultad para oír o expresarse.

Expresa tener miedo de que le vuelva a ocurrir. Está nervioso e intranquilo.

Cuando es visitado por sus familiares no tiene ningún problema de comunicación y se observa un trato amable y cercano entre ellos.

NECESIDAD PARA ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

El paciente dice ser católico, pero no practicante.

NECESIDAD DE OCUPARSE PARA REALIZARSE:

No valorable en el momento del ingreso ya que debe estar en reposo.

NECESIDAD DE RECREARSE:

Dice ser una persona sedentaria sin grandes hobbies. Se describe como una persona sociable y familiar, vive junto a una de sus dos hijas.

NECESIDAD DE APRENDER:

Se muestra muy interesado y plantea muchas preguntas referentes a su enfermedad.

Colaborador y participativo.

PLAN DE CUIDADOS:

  • DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Dolor agudo.
  • CÓDIGO DIAGNÓSTICO:
  • DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
  • DOMINIO: 12 Confort.
  • CLASE: 1 Confort físico.
  • NECESIDAD: 9 Evitar peligros.
  • PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo.

       NOC:

  • Control de síntomas (1608)
  • Control del dolor (1605)

       NIC:

  • Manejo del dolor (1410)
  • Administración de medicación: intravenosa (2314)
  • Administración de analgésicos (2210)

       ACTIVIDADES:

  • Determinar el analgésico adecuado, vía de acceso y frecuencia.
  • Realizar una valoración del dolor.
  • Dar información acerca del dolor, causas, duración y las incomodidades que se esperan.
  • Usar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea mayor.
  • DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Desequilibrio nutricional por exceso.
  • CÓDIGO DIAGNÓSTICO:
  • DEFINICIÓN: r/c sedentarismo e ingesta calórica, IMC > 30.
  • DOMINIO: 2 Nutrición.
  • CLASE: 1 Ingestión.
  • NECESIDAD: 2 Comer y beber.
  • PATRÓN: II Nutricional-metabólico.

NOC:

  • Conocimiento: estilo de vida saludable (1855)
  • Estado nutricional (1004)
  • Conducta de pérdida de peso (1627)
  • Detección del riesgo (1908)
  • Control de riesgo (1902)

NIC:

  • Ayuda con el autocuidado: alimentación (1803)
  • Fomento del ejercicio (0200)
  • Ayuda para disminuir el peso (1280)
  • Educación para la salud (5510)
  • Enseñanza proceso de enfermedad (5602)
  • Manejo de la nutrición (1100)
  • Déficit de autocuidado en la alimentación (00102)

ACTIVIDADES:

  • Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones.
  • Ayudar a identificar sus fortalezas y reforzar.
  • Hacerle responsable de su comportamiento.
  • Establecer hábitos saludables.
  • Enseñar los riesgos de una ingesta inadecuada, así como de la falta de ejercicio.
  • DIAGNÓSTICO ENFERMERO:
  • CÓDIGO DIAGNÓSTICO:
  • DEFINICIÓN: Trastorno de la cantidad y la calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.
  • DOMINIO: 4 Actividad/reposo.
  • CLASE: 1 Sueño/reposo.
  • NECESIDAD: 5 Dormir y descansar.
  • PATRÓN: V Reposo-sueño.

NOC:

  • Autocontrol de la ansiedad (1402)
  • Descanso (0003)

NIC:

  • Mejorar el sueño (1850)
  • Administración de la medicación (2300)
  • Manejo ambiental (6480)
  • Terapia de relajación simple (6040)

ACTIVIDADES:

  • Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos según necesidades, si procede.
  • Observar los efectos positivos de la medicación en el paciente.
  • Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones con otros medicamentos en el paciente
  • Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles.
  • Proporcionar una cama y un entorno limpio y cómodo, así como evitar ruidos excesivos conforme sea posible.
  • Evitar los excesos de calefacción o frío.
  • DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de perfusión tisular periférica inefectiva.
  • CÓDIGO DIAGNÓSTICO:
  • DEFINICIÓN: magnitud a la que la sangre fluye a través de la vasculatura coronaria y mantiene la función cardiaca.
  • DOMINIO: 4 Actividad/reposo
  • CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar.
  • NECESIDAD: Moverse y mantener la postura.
  • PATRÓN: II Nutricional-metabólico.

       NOC:

  • Perfusión tisular cardiaca (0405)

       NIC:

  • Manejo del riesgo cardiaco (4050)
  • Regulación hemodinámica (4150)
  • Precauciones circulatorias (4070)
  • Monitorización de signos vitales (6680)
  • Oxigenoterapia (3320)
  • Manejo de la hipertensión (4162)

ACTIVIDADES:

  • Vigilar constantes vitales (FC, SatO2, FR y tensión arterial)
  • Realizar ECG a la llegada a la unidad de cuidados intensivos, así como cada turno de mañana y cuando el paciente refiera dolor para observar evolución y posibles complicaciones.
  • Administrar medicación pautada.
  • Avisar al facultativo ante cualquier nuevo síntoma o alteración en constantes vitales.
  • DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de infección.
  • CÓDIGO DIAGNÓSTICO:
  • DEFINICIÓN: Riesgo de infección relacionado con (r/c) obesidad, dispositivos invasivos (catéteres y sonda vesical) y defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel/estereotomía).
  • DOMINIO: 11 Seguridad/protección.
  • CLASE: 1 Infección.
  • NECESIDAD: 9 Evitar peligros.
  • PATRÓN: I Percepción-control de la salud.

       NOC:

  • Control del riesgo: proceso infeccioso.

NIC:

  • Protección contra las infecciones (6550)
  • Cuidado del catéter urinario (1876)
  • Manejo de la eliminación urinaria (0590)
  • Control de infecciones (6540)

ACTIVIDADES:

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Evitar desconexiones innecesarias del catéter urinario y si fuese imprescindible realizarlo con la mayor asepsia.
  • Realizar curas y cambio del apósito de la vía de forma protocolizada
  • Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
  • Proporcionar los cuidados en la piel adecuados.
  • Fomentar la movilidad una vez pasadas las 6 h desde el cateterismo.
  • DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de sangrado.
  • CÓDIGO DIAGNÓSTICO:
  • DEFINICIÓN: Vulnerable a una disminución del nivel de sangre que puede comprometer la salud.
  • DOMINIO: 11 Seguridad/protección.
  • CLASE: 2 Lesión física.
  • NECESIDAD: 9 Evitar peligros.
  • PATRÓN: I Percepción-control de la salud.

NOC:

  • Riesgo de sangrado (0206)

NIC:

  • Cuidados cardiacos (4040)
  • Cuidados cardiacos agudos (4044)
  • Prevención de hemorragias (4010)

ACTIVIDADES:

  • Observar si hay signos y síntomas de hemorragia.
  • Vigilar el estado vásculo-nervioso del miembro a través del cual han realizado el catéter.
  • Controlar signos vitales.
  • En caso de hemorragia activa reforzar vendaje compresivo de zona de punción y/o realizar compresión manual.
  • Mantener reposo en cama y no movilizar miembro de punción.
  • DIAGNÓSTICO ENFERMERO:
  • CÓDIGO DIAGNÓSTICO:
  • DEFINICIÓN: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
  • DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés.
  • CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento.
  • NECESIDAD: 9 Evitar peligros.
  • PATRÓN: Autopercepción-autoconcepto.

NOC:

  • Autocontrol del miedo (1404)

NIC:

  • Apoyo emocional (5270)
  • Enseñanza: medicamentos prescritos (5616)
  • Enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618)
  • Escucha activa (4920)
  • Mejorar el afrontamiento (5230)
  • Control del estado de ánimo (5330)

ACTIVIDADES:

  • Explicar de forma clara, concisa y sin tecnicismos todas las técnicas que le vamos a realizar, así como el funcionamiento de la unidad y los medicamentos que le vamos a administrar.
  • Responder a todas sus dudas e inquietudes de forma empática.
  • Aplicar unos cuidados de calidad.
  • Favorecer dentro de las posibilidades un ambiente tranquilo y silencioso.
  • Fomentar una buena comunicación.
  • Permitir visitas de los familiares en el horario establecido por el servicio.
  • DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de deterioro de la función cardiovascular.
  • CÓDIGO DIAGNÓSTICO: 0239.
  • DEFINICIÓN: disminución de la función cardiaca que puede comprometer la salud.
  • DOMINIO: Actividad/reposo.
  • CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar.
  • NECESIDAD: 4 Moverse y mantener la postura.
  • PATRÓN: II Nutricional-metabólico.

NOC:

  • Estado circulatorio (0401)
  • Efectividad de la bomba cardiaca (0400)
  • Conducta de abandono de consumo de tabaco (1625)
  • Control del riesgo: consumo de tabaco (1906)
  • Control del riesgo: enfermedad cardiovascular (1914)
  • Peso: masa corporal (1006)
  • Conocimiento: estilo de vida saludable (1855)

NIC:

  • Cuidados cardiacos (4040)
  • Manejo del riesgo cardiaco (4050)
  • Ayuda para dejar de fumar (4490)
  • Ayuda para disminuir el peso (1280)
  • Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas (4510)
  • Educación para la salud (5510)

ACTIVIDADES:

  • Explicar los riesgos cardíacos que conlleva el sobrepeso y el tabaquismo.
  • Aconsejar de forma clara y consistente dejar de fumar.
  • Ayudar a identificar las razones para dejar de fumar.
  • Remitir a programas comunitarios de fomento/prevención/tratamiento/rehabilitación, si procede.
  • Fomentar una vida activa y saludable
  • Establecer una dieta equilibrada.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010
  2. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.
  3. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervencionesde enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.