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Plan de cuidados enfermeros a paciente con amputación transmetatarsiana del pie por isquemia crónica en paciente diabético. Caso clínico

Plan de cuidados enfermeros a paciente con amputación transmetatarsiana del pie por isquemia crónica en paciente diabético. Caso clínico

Autora principal: Almudena Palomino Jiménez

Vol. XVI; nº 22; 1029

Nursing care plan for patients with transmetatarsal amputation of the foot due to chronic ischemia in diabetic patients. Clinical case

Fecha de recepción: 11/10/2021

Fecha de aceptación: 23/11/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 22 –  Segunda quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 22; 1029

AUTORES

  1. Almudena Palomino Jiménez. Diplomada en enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
  2. Marcos Crespo Soriano. Graduado en enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
  3. Rocío Pérez Escorihuela: Graduada en enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
  4. Marisa Catalá Hernández. Graduada en enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
  5. Ana Isabel Oliveros Garín: Graduada en enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
  6. Ana Lozano Martín: Graduada en enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.

RESUMEN

El pie diabético es ulceración o lesión de los tejidos profundos del pie en un paciente diagnosticado de Diabetes Mellitus con valores de glucemia inadecuados que provoca la angiopatía y neuropatía diabética. Éstas heridas a menudo se infectan y en casos extremos se produce gangrena y es necesario la amputación ya que al estar afectados los vasos sanguíneos y los nervios es complicada la cicatrización.

Este trabajo consiste en la elaboración de un plan de cuidados de enfermería para un paciente diabético tras haberse sometido a una amputación transmetatarsiana del pie a la que hubo que recurrir por presentar gangrena e isquemia crónica. Se ha utilizado la taxonomía NANDA-NIC-NOC.

Palabras clave: glucosa en sangre, pie diabético, plan de cuidados diabetes, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

The diabetic foot is ulceration or injury of the deep tissues of the foot in a patient diagnosed with diabetes mellitus with inadequeate glycemic values that causes angiopathy and diabetic neuropathy. These wounds are often infected and in extreme cases gangrene occurs and amputation is necessary since the blood vessels and nerves are affected and healing is complicated.

This work consists of the elaborarion of a nursing care plan for a diabetic patient after having undergone a transmetatarsal amputation of the foot to which it was necessary to resort for presenting gangrene and chronic ischemia. The NANDA-NIC-NOC taxonomy has been used.

Palabras clave: blood glucose, diabetic foot, diabetes car plan, nursing diagnoses.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Se han preservado las identidades de los pacientes .

INTRODUCCIÓN

Los niveles de glucosa en sangre pueden variar a lo largo del día dependiendo de la cantidad de carbohidratos consumidos, el nivel de actividad física, el estado de salud de la persona, el estrés, cambios hormonales, posibles efectos indeseables de medicamentos o en el caso de pacientes diabéticos, la cantidad de antidiabéticos que se tomen. 1

Mantener unos buenos niveles de glucosa en sangre puede evitar o retrasar daños en nervios o vasos sanguíneos en pacientes con diabetes. Estas complicaciones hace más probable que se produzcan heridas en los pies ya que los daños en los nervios supone una disminución de la sensibilidad pudiendo pasar desapercibida una pequeña lesión que se puede agravar más tarde, y el daño en los vasos sanguíneos provoca un deficiente aporte de sangre y oxigenación retrasando así el proceso de cicatrización. 2,3

Cuando una úlcera no cicatriza puede dar lugar a una lesión más extensa afectando a veces hasta hueso. En casos graves puede producirse gangrena y requerir la amputación, es así como comienzan el 80 % de las amputaciones. En los últimos 20 años un buen cuidado de los pies ha evitado más del 50 % de las amputaciones. 4

Por todo esto, además de mantener unos buenos niveles de glucemia es muy importante el cuidado de los pies en personas con diabetes con recomendaciones como lavar y revisar los pies todos los días, mantener una buena hidratación, acudir al podólogo en caso de presentar alguna herida o callo, cortarse las uñas en línea recta, protegerse los pies del calor y del frío, y usar calcetines sin costuras y zapatos cómodos. La mejor hora para ir a comprar zapatos es a última hora pues el pie estará ligeramente más hinchado con lo que evitaremos comprar zapatos que pueden apretar. 3

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados de enfermería a un paciente tras ser intervenido de amputación transmetatarsiana del pie derecho.

METODOLOGIA

Se elabora un plan de cuidados de enfermería para un paciente tras ser sometidos a una amputación transmetatarsiana del pie derecho. Se realiza una valoración de enfermería en la consulta de atención primaria mediante el modelo de necesidades humanas de Virginia Henderson. Los datos se han obtenido de la historia clínica del paciente, de la entrevista clínica en la consulta y de la exploración física. Además se ha realizado una búsqueda sistemática en las siguientes bases de datos: Medline y Pubmed, seleccionando artículos científicos revisados. Tras la valoración se formulan los correspondientes diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC. Se plantean los objetivos a corto plazo de los diagnósticos enfermeros considerados los más urgentes debido a la imposibilidad de abordarlos todos al mismo tiempo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos clínicos:

  • Alergias/intolerancias: no conocidas.
  • Hábitos tóxicos: No fuma ni bebe.
  • Antecedentes familiares: antecedentes sin interés.
  • Antecedentes personales: Diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada a los 9 años de edad, pie diabético derecho, retinopatía diabética, neuropatía diabética y síndrome depresivo.

Valoración física:

  • Signos vitales:
  • Tensión arterial: 165/90 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 72 lpm.
  • Frecuencia respiratoria: 18 rpm.
  • Temperatura axilar: 36,5 ºC.
  • Saturación de O2: 97%.
  • Exploración física:
  • Talla: 1,75 m.
  • Peso: 90,6 kg.
  • IMC: 29,6.
  • Oído: Normal.
  • Masticación: Normal.
  • Vista: Retinopatía diabética.
  • Piel: Lesionada. Presenta úlcera en pie derecho.

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Eduardo es un hombre de 44 años diagnosticado de diabetes mellitus tipo 1 a los 9 años. Es consciente de su enfermedad, pero a pesar de esto hace un incontrolado uso del tratamiento médico que le ha llevado a padecer  pie diabético derecho.

En junio fue ingresado en Zaragoza en Hospital Miguel Servet por presentar necrosis en pulpejo y dorso del primer dedo del pie derecho con celulitis y linfangitis, y le fue amputado el primer dedo del pie derecho. Tres días después fue sometido a otra intervención que consistió en la amputación transmetatarsiana abierta atípica del pie derecho.

Tras realizar la última intervención fue dado de alta para continuar curas ambulatorias que se realizan un día sin otro por presentar buen aspecto del lecho con tejido de granulación. El médico del centro de salud le receta analgésicos y antidepresivos.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación:

Sin alteración observada. No presenta enfermedades respiratorias.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación:
  • Bebe 2 litros de agua al día aproximadamente, y realiza cuatro comidas al día (desayuno, comida, merienda y cena), pero debido al dolor ha perdido el apetito por lo que toma unos batidos (fortisip) por prescripción médica.
  • La relación talla/peso (175,5 m / 90,6 kg) indica que su IMC (índice de masa corporal) es de 29,6, lo que indica sobrepeso.
  1. Necesidad de eliminación:
  • Presenta estreñimiento relacionado con el uso de medicamentos (opiáceos) y falta de ejercicio.
  • El patrón de eliminación urinario es normal.
  • Utiliza laxantes por prescripción médica.
  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Se mueve con facilidad, pero debido a la amputación de parte del pie derecho a la que fue sometido y al dolor que presenta, se desplaza en silla de ruedas ayudado de su cuidador cuando tiene que recorrer grandes distancias, para trayectos cortos utiliza muletas.

  1. Necesidad de descanso y sueño:

Le cuesta conciliar el sueño y se despierta a menudo durante las noche debido al abuso de opiáceos y al dolor.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas:

Utiliza ropa y calzado adecuado para las actividades diarias.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal:

No se observan alteraciones.

  1. Necesidad de higiene y protección de la piel:
  • Buen estado de mucosas, el estado de la piel es bueno, a excepción de la úlcera que presenta en el pie derecho.
  • Sigue una correcta higiene personal. La limpieza de la vivienda la realiza su cuidador.
  1. Necesidad de evitar los peligros del entorno:
  • El paciente posee una correcta percepción sobre su estado de salud.
  • A pesar del conocimiento sobre su estado de salud y de los cuidados necesarios, no sigue las recomendaciones del médico en cuando a la medicación.
  • No fuma ni bebe.
  • Sentidos en correcto estado, excepto la vista, pues posee retinopatía diabética.
  • Le cuesta afrontar la amputación de parte del pie, al principio se encontraba más animado, pero poco a poco va siendo más consciente de su situación y su ánimo va decayendo cada vez más. El médico le receta antidepresivos y se está intentando controlar el consumo excesivo de opiáceos.
  1. Necesidad de comunicarse:
  • Estuvo casado dos veces, pero ambas relaciones acabaron en divorcio, la última con una orden de alejamiento de su mujer. Debido a esto, no vive con ninguno de sus hijos y ha perdido la relación con ellos. Ante esta situación, ha tenido que recurrir a pedir a uno de sus empleados que vivía de alquiler, que viva en su casa para que le ayude en todo lo que necesite a cambio de alojamiento gratuito.
  • Actualmente no tiene pareja.
  • El alto nivel de ansiedad y depresión que presenta dificulta la comunicación con su cuidador. Frecuentemente la comunicación entre ambos es agresiva.
  • La dependencia en la movilidad le dificulta quedar con sus amigos.
  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias:

Sin alteración observada.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Trabajaba en un bar de copas en el que es propietario pero el intenso dolor que padece le ha quitado las ganas de acercarse a su negocio, quedando a cargo de sus empleados. Tiene ganas de que el muñón cicatrice para poder volver a trabajar.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas:
  • En su propio bar solía jugar a los dardos donde frecuentemente organizaba competiciones, pero debido al dolor ha dejado temporalmente esta actividad.
  • Le gusta ver películas de miedo. Actualmente como tiene mucho tiempo al no trabajar ocupa mucho tiempo en esta actividad.
  1. Necesidad de aprendizaje:
  • Tiene ganas de comenzar la rehabilitación para poder adaptarse a su nueva situación.
  • Presenta buena comprensión y no posee dificultad para tomar decisiones.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS: NANDA, NIC Y NOC

(00062) Riesgo de cansancio del rol de cuidador r/c el receptor de los cuidados muestro un comportamiento desviado, aberrante.

Objetivos NOC:

  • Bienestar del cuidador familiar.
  • Ejecución del rol.

Intervenciones NIC:

  • Apoyo al cuidador familiar.
  • Fomento de la implicación familiar.
  • Potenciación de roles.
  • Aumentar el afrontamiento.
  • Cuidados intermitentes.
  • Educación individual.

Actividades:

  • Formar al cuidador y al paciente sobre el problema de salud.
  • Planificar conjuntamente los cuidados necesarios.
  • Apoyo al cuidador sin emitir juicios de valor.
  • Apoyo emocional, favorecer la expresión de sentimientos.
  • Planificar un tiempo de distracción y descanso.
  • Empatizar con el papel de cuidador.

(00078) Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c falta de conocimientos m/p referencias verbales que evidencian la no incorporación de los regímenes de tratamiento en la vida cotidiana.

Objetivos NOC:

  • Conducta de cumplimiento.
  • Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.
  • Conocimiento del régimen terapéutico.
  • Participación: decisiones sobre la asistencia de salud.

Intervenciones NIC:

  • Modificación de la conducta.
  • Ayuda en la modificación de uno mismo.
  • Manejo de la conducta.
  • Guías del sistema sanitario.
  • Educación sanitaria.
  • Educación sanitaria.
  • Identificación de riesgos.
  • Acuerdos con el paciente.
  • Educación proceso de enfermedad.
  • Facilitar la auto-responsabilidad.
  • Apoyo en la toma de decisiones.

Intervenciones:

  • Enseñar al paciente sobre el tratamiento: utilidad de los medicamentos así como pauta, dosis, vía de administración y duración.
  • Dar las instrucciones del tratamiento por escrito.
  • Informar sobre la importancia de seguir el tratamiento de forma correcta y las consecuencias derivadas de no continuarlo y hacerlo de manera incorrecta.
  • Valorar la necesidad de ayudas: pastilleros, calendarios…
  • Instruir si es preciso en la forma de utilización de medicamentos como inyectables o uso correcto de las dosis.
  • Valorar si existen algún tipo de efecto secundario.

 (00085) Deterioro de la movilidad física r/c pérdida de la integridad de las estructuras óseas m/p inestabilidad postural.

Objetivos NOC:

  • Deambulación: silla de ruedas.
  • Movimiento articular: activo.
  • Nivel de movilidad.
  • Realización del traslado.

Intervenciones NIC:

  • Cambios posturales.
  • Fomento del ejercicio: entrenamiento de extensión.
  • Terapia de ejercicios: movilidad articular.
  • Terapia de ejercicios: control muscular.
  • Terapia de ejercicios: deambulación.
  • Terapia de ejercicios: equilibrio.

Actividades: 5

  • Diferenciar las actividades que puede realizar por su cuenta de las que necesita ayuda.
  • Realizar junto con el paciente un programa de ejercicios activos y/o pasivos.
  • Valorar si precisa de instrumentos de ayuda tales como muletas, andadores, sillas de ruedas…
  • Evaluar el grado de motivación del paciente para la realización de ejercicios.
  • Animar al paciente a la deambulación y a la realización de ejercicios.
  • Paliar el dolor mediante analgésicos y/o otras medidas antes de realizar los ejercicios.
  • Instruir sobre posiciones funcionales para prevenir deformidades en articulaciones.
  • Recomendarle que los objetos que use frecuentemente los tenga accesibles.
  • Explicar al paciente cuales son los beneficios derivados del ejercicio.
  • Derivar a rehabilitación si es necesario.

  (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p cambios en la marcha para evitar el dolor,  trastornos del sueño y conducta expresiva (irritabilidad)-

Objetivos NOC:

  • Control del dolor.
  • Nivel de dolor.

Intervenciones NIC:

  • Manejo del dolor.
  • Administración de analgésicos.
  • Manejo de la medicación.

Actividades: 5

  • Valoración del dolor en cuanto a localización, características, periodicidad, aparición y alivio tras la analgesia e intensidad. Para valorar la intensidad sería de utilidad la escala analógica de Eva y/o la escala numérica del dolor en la que se puntúa de 0 a 10 dependiendo del grado de dolor.
  • Explicar las causas del dolor y la evolución que se espera que tenga.
  • Proporcionar los analgésicos precisos para evitar o minimizar el dolor en la medida de lo posible.
  • Instruir sobre técnicas no invasivas para aliviar el dolor como cambios posturales frecuentes, relajación, masajes, métodos de distracción, aplicación de frío y calor…
  • Modificar la pauta analgésica cuando sea preciso para cubrir las necesidades del paciente.
  • Valorar cómo afecta el dolor a las actividades diarias y a la calidad de vida del paciente.
  • No quitar importancia a las quejas de dolor del paciente y crear un ambiente de confianza para que exprese.
  • Antes de tomar la medicación determinar el grado dolor y las características de éste.
  • Comprobar que anteriormente que no ha habido alergias con el medicamento.
  • Adiestrar al paciente sobre dosis, horarios y posibles efectos secundarios de los analgésicos prescritos. No tomarlos a demanda.
  • La vía de elección será la oral siempre que sea posible.
  • Enseñar a utilizar dosis extras en caso de aumento del dolor.
  • Enseñar sobre los tipos de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINES).
  • Instruir sobre el riesgo de adicción a los narcóticos.
  • Controlar el buen uso y administración de la medicación.
  • Vigilar que el analgésico proporciona el efecto terapéutico deseado.
  • Vigilar que no se produzcan intolerancias, alergias ni efectos adversos.

( 00146) Ansiedad r/c amenaza de cambio de rol, estado de salud, el entorno, patrones de interacción m/p agitación, insomnio, trastornos del sueño, inquietud.

Objetivos NOC:

  • Autocontrol de la ansiedad.
  • Nivel de depresión

Intervenciones NIC:

  • Disminución de la ansiedad.
  • Escucha activa.
  • Asesoramiento.
  • Técnicas de relajación.
  • Potenciación de la seguridad.
  • Apoyo emocional.
  • Presencia.
  • Contacto.
  • Distracción.
  • Aumentar el afrontamiento.
  • Facilitar visitas.
  • Apoyo al cuidador principal.

Actividades: 5

  • Mantener una actitud tranquila durante la consulta con el paciente.
  • Intentar que la consulta sea una zona tranquila para evitar estímulos.
  • Mantener una relación de confianza con el paciente en la que pueda expresar inquietudes y dudas, siempre respetando su espacio personal.
  • Ayudar a reconocer los motivos de la ansiedad y la forma en la que la expresa.
  • Ayudar a verbalizar sus sentimientos.
  • Instruir sobre métodos para conseguir el autocontrol emocional.
  • Enseñar al paciente sobre su patología, síntomas, evolución y tratamiento.
  • Asesorar en el caso de que el paciente tenga que tomar alguna decisión.
  • Enseñar técnicas de relajación.
  • Enseñar al paciente que la ansiedad se puede tratar mediante fármacos.

EVOLUCIÓN

  • El paciente sigue con una actitud de indiferencia en cuanto al incorrecto seguimiento del régimen terapéutico correspondiente a la diabetes por lo que se continúa apoyando y concienciando al paciente de los peligros que ello conlleva.
  • El paciente acude sin falta a todas las citas para realizar la cura. Ha habido una mejora notable de la herida con crecimiento del tejido de granulación.
  • La ansiedad ha ido disminuyendo gracias al apoyo recibido, sin embargo el paciente todavía no acaba de acostumbrarse a los cambios que su minusvalía suponen en su vida diaria.
  • Gracias a la disminución del grado de ansiedad el paciente es capaz de mantener una relación adecuada y agradable con su cuidador.
  • El dolor ha disminuido gracias al ajuste continuo de los analgésicos.

CONCLUSIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería es un método científico que permite proporcionar cuidados de forma individualizada, racional y sistemática, además ayuda a mantener una continuidad en los cuidados. Está estructurado en una serie de etapas (valoración, diagnósticos de enfermería, plan de cuidados, evaluación y conclusión) que se interrelacionan continuamente, lo que permite una evaluación y perfeccionamiento constante.

BIBLIOGRAFIA

  1. Asociación Americana de la Diabetes. Todo acerca de la glucosa en sangre [Internet]. América; 15 Marzo 2009 [consultado 30 Septiembre 2021]. Disponible en:  https://professional.diabetes.org/sites/professional.diabetes.org/files/media/all_about_blood_glucose_spanish.pdf
  2. Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales. Pie diabético [Internet]. Bethesda; 12 Agosto 2021 [consultado 30 Septiembre 2021]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/diabeticfoot.html
  3. Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales. La diabetes y los problemas de los pies [Internet]. Arizona; Enero 2017 [consultado 6 Octubre 2021]. Disponible en: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/diabetes/informacion-general/prevenir-problemas/pies-piel
  4. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Amputación y diabetes: cómo proteger los pies [Internet]. 23 Septiembre 2020 [30 Septiembre 2021]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/diabetes/in-depth/amputation-and-diabetes/art-20048262?=1
  5. Diagnósticos Nanda. Diagnósticos de enfermería NANDA NIC NOC 2021 2023 [Internet] 2021 [consultado 3 Octubre 2021]. Disponible en: https://www.diagnosticosnanda.com/