Plan de cuidados enfermeros en paciente con ataxia

Plan de cuidados enfermeros en paciente con ataxia

Autora principal: Noemí García López

Vol. XV; nº 16; 844

Nursing care plan for a patient with ataxia

Fecha de recepción: 16/07/2020

Fecha de aceptación: 07/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 844

Autoras:

Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Paciente mujer de 59 años diagnosticada en 2018 de tumor neuroendocrino de páncreas metastásico que es remitida al servicio de urgencias desde la consulta de oncología por anorexia, inestabilidad de la marcha y caídas frecuentes de un mes de evolución.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, necesidades Virginia Henderson

ABSTRACT

A 59-year-old women diagnosed in 2018 with metastatic pancreas neuroendocrine tumor is referred to A&E from her oncology consultant due to anorexia, instability in her walk and frequent falls during the last month.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’s needs.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente mujer de 59 años que acude a urgencias derivada de la consulta externa de oncología por empeoramiento reciente de su estado de salud. La paciente se encuentra en tratamiento con Everolimus por tumor neuroendocrino de páncreas metastásico (con afectación hepática y mediastínica), diagnosticado en 2018. Su sintomatología cursa con anorexia, inestabilidad de la marcha y caídas frecuentes (las cuales la familia asociaba a la falta de ingesta de alimentos).

Datos personales:

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Datos clínicos: HTA, anemia ferropénica, neoplasia neuroendocrina metastásica (hepática y mediastínica) diagnosticada en 2018.

Medicación actual: Omeprazol 20mg 1-0-0, Hidroclorotiazida/Amilorida50/5 mg 1-0-0, Optovite B12 1000mcg cada 30 días, Hidroferol cada 30 días, Tardyferon 80mg 0-1-0, Lorazepam 1mg 0-0-1, Everolimus.

Exploración general:

Constantes: Tensión arterial: 160/75mmHg, Frecuencia cardiaca: 103lpm, Saturación de oxígeno: 97% basal, Temperatura: 37,1ºC.

Paciente consciente y orientada.

Exploración neurológica: Glasgow 15. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Sin alteraciones de los pares craneales. Hipoestesia facial derecha. Funciones de las extremidades superiores e inferiores conservadas. Dismetría derecha. Romberg negativo. Marcha inestable con aumento de la base de sustentación, pasos cortos.

Pruebas complementarias:

Bioquímica: Glucosa: 106. Creatinina: 1,48. Urea: 76. Sodio: 129. Potasio: 3,7. Bilirrubina: 0,66.

Perfil hepático: FA: 60. GGT: 57. GOT: 86. GPT: 34.

Hemograma: Hb: 14,3. Hto: 42%. Leucocitos: 7100. Plaquetas: 246000.

TAC craneal: Sistema ventricular de tamaño y morfología normal, línea media centrada. Cisternas de la base libres. No se detectan colecciones extraxiales ni otros procesos expansivos. Hipodensidades en los ganglios de la base que sugieren infartos de tipo lacunar bilaterales. Pequeña área de encefalomalacia frontal parasagital bilateral que sugieren lesiones de tipo traumático y menos probable de origen isquémico antiguas. Buena diferenciación entre sustancia blanca y gris. No hay signos de masa que sugieran metástasis.

Valoración por neurología:

Valoración por parte de neurología por cuadro de inestabilidad. Tras realización de TAC se realiza exploración neurológica: alerta, orientada, lenguaje normal, disartria leve. Campos visuales normales. No nistagmos. Pupilas isocóricas normoreactivas. Resto de pares craneales normales. Fuerza 5/5 en todas las extremidades. Sensibilidad táctil y artrocinética conservada. No dismetrías dedo-nariz ni talón-rodilla. Marcha con ampliación de la base de sustentación. Romberg inestable (ojos cerrados).

Impresión diagnóstica: cuadro de ataxia subaguda a estudio en paciente oncológico en tratamiento con Everolimus.

Plan: ingresa en neurología para completar estudio

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

Sin alteración observada.

Necesidad de nutrición e hidratación.

Independiente para satisfacer esta necesidad pero presenta anorexia, una gran disminución del apetito y disgeusia, debido al cáncer con metástasis de páncreas. Está bien hidratada pero al hablar con ella y su familiar parece que no han sido aconsejados adecuadamente sobre formas de aumentar el apetito y evitar la disgeusia para prevenir una situación de desnutrición.

Necesidad de eliminación.

Independiente, sin alteración observada.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Presenta inestabilidad de la marcha al cerrar los ojos (Romberg negativo), ha sufrido varias caídas últimamente. Intenta caminar apoyada sobre una pared o superficie por el miedo a caerse, y dentro de lo posible evita desplazarse sola.

Necesidad de descanso y sueño.

Refiere no dormir bien durante la noche a pesar de tomar lorazepam, siente mucha ansiedad por su estado actual que le impide conciliar un sueño profundo y de calidad.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Sin alteración observada.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Sin alteración observada. Afebril.

Necesidad de higiene y protección de la piel..

Independiente para el aseo personal. Presenta ictericia por cáncer pancreático y algún pequeño hematoma por las caídas que ha sufrido.

Necesidad de evitar los peligros entorno..

Debido a la inestabilidad al caminar y las caídas que ha sufrido refiere miedo al salir a la calle y ser un espacio abierto donde no tiene nada con lo que guiarse al moverse (en su domicilio se agarra y ayuda con los objetos y superficies de su casa). Cuando va acompañada de su marido se siente segura pero no se atreve a salir sola a hacer recados, tampoco se encuentra bien.

Necesidad de comunicarse.

Es comunicativa con sus familiares pero algo reticente hacia el personal, le cuesta coger confianza para contarnos cómo se encuentra. Su marido es su principal base de apoyo en este proceso.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

No se siente identificada con ninguna religión, siempre ha vivido respetando sus valores morales y éticos. Ahora mismo por el cáncer refiere sentir mucho miedo a verse inválida e incapaz de hacer nada por sí misma ya que siente que no tiene apenas energía y cualquier esfuerzo la agota física y mentalmente, y a la muerte.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Ha trabajado como dependienta en una pastelería toda la vida, dice echarlo mucho de menos, pero debido a su estado de enfermedad actual está de baja.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

No se encuentra con ganas ni fuerzas de participar en ninguna actividad. Suele estar acompañada de su marido y su hija cuando viene a verla, y pasa el tiempo leyendo, viendo documentales… Siente frustración por no hacer nada más pero se siente incapaz.

Necesidad de aprendizaje.

No parece disponer de suficiente información y conocimiento sobre el proceso de su enfermedad, sobre el cáncer, los efectos secundarios de la medicación que toma, necesitará volver a la consulta de oncología para aprender técnicas y consejos sobre cómo llevar la situación actual, mejorar el apetito, la importancia de una buena nutrición, etc.

PLAN DE CUIDADOS

Deterioro de la movilidad física (00085): Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

Cuidados personales: actividades de la vida diaria (00300): capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal.
Nivel de movilidad (00208): capacidad para moverse con resolución.
Deambulación: caminata (00200): capacidad para caminar de un sitio a otro.

NIC:

Terapia de actividad (4310): prescripción y asistencia a actividades físicas, cognitivas, sociales y espirituales específicas para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo (o grupo).
Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito (5612): preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.
Terapia de ejercicios: movilidad articular (224): realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.
Terapia de ejercicios: deambulación (221): estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

Actividades:

Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.
Colaborar con terapeutas ocupacionales, físicos y/o recreacionales, en la planificación y control de un programa de actividades.
Observar la respuesta emocional, física, social y espiritual a la actividad.
Proporcionar información acerca de los dispositivos de ayuda disponibles que pueden utilizarse para facilitar la práctica de la técnica requerida.
Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo / activo.
Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.

Riesgo de caídas (00155): Aumento de la susceptibilidad de caídas que pueden causar daño físico.

NOC:

Control del riesgo (01902): acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
Conducta de seguridad: prevención de caídas (01909): acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas.
Estado de seguridad: caídas (01912): número de caídas en la última semana.

NIC:

Prevención de caídas (6490): establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas..
Vigilancia: seguridad (6654): reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad.

Actividades:

Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable.
Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
Determinar el grado de vigilancia requerido por el paciente en función del nivel de funcionamiento y de los peligros presentes en el ambiente.
Poner en marcha y mantener el estado de precaución para el paciente con alto riesgo de exposición a los peligros del ambiente de cuidados.

Ansiedad (00146): Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro.

NOC:

Aceptación del estado de salud (1300): reconciliación con las circunstancias de salud.
Adaptación psicosocial: cambio de vida (1305): adaptación psicosocial de un individuo a un cambio de vida.
Control de la ansiedad (1402): acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.

NIC:

Fomentar el sueño (1850): facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia.
Apoyo emocional (5270): proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
Disminución de la ansiedad (5280): minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:

Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
Disponer/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sanciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Escuchar con atención.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

Déficit de autocuidado, alimentación (00102): Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación.

NOC:

Cuidados personales: comer (00303): capacidad para preparar e ingerir la comida.
Estado de deglución (01010): medida en que se produce el tránsito de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.

NIC:

Alimentación (1050): proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no puede alimentarse por sí mismo.
Manejo de la nutrición (1100): ayuda o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos..
Ayuda con los autocuidados: alimentación (1803): ayudar a una persona a comer.

Actividades:

Disponer la bandeja de comida y la mesa de manera atractiva.
Evitar distraer al paciente durante la deglución.
Realizar la alimentación sin prisas, lentamente.
Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente.
Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
Colocar al paciente en una posición cómoda.
Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario, como cortar la carne o pelar unos huevos.

Desequilibrio Nutricional por defecto (00002): Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

NOC:

Estado nutricional (01004): magnitud a la que está disponibles los nutrientes para cumplir con las necesidades metabólicas..
Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (01008): cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24 horas.
Estado nutricional: ingestión de nutrientes (01009): idoneidad de los nutrientes ingeridos.
Control de peso (01612): acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo para la salud.
Conocimiento: dieta (01802): grado de comprensión transmitido sobre la dieta.

NIC:

Ayuda para ganar peso (1240): facilitar el aumento de peso corporal..
Manejo de líquidos / electrolitos (2080): regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.
Asesoramiento nutricional (5246): utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.

Actividades:

Analizar posibles causas del bajo peso corporal.
Controlar periódicamente el consumo diario de calorías.
Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico variados.
Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar paja para beber y agua fresca).
Llevar un registro preciso de ingesta y eliminación.
Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
Ayudar al paciente a registrar lo que come normalmente en un periodo de 24 horas.

Mantenimiento inefectivo de la Salud (00099): Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.

NOC:

Conocimiento: conductas sanitarias (01805): grado de comprensión transmitido sobre el fomento y la protección de la salud.
Conducta de fomento de la salud (01602): acciones para mantener o aumentar el bienestar.
Conducta de búsqueda de la salud (01603): acciones para fomentar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación óptimos.

NIC:

Aumentar los sistemas de apoyo (5440): facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.
Ayuda en la modificación de sí mismo (4470): realización del cambio autodirigido puesto en marcha por el paciente para conseguir metas personales importantes.
Educación sanitaria (5510): desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de enseñanza que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.

Actividades:

Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.
Remitir a programas comunitarios de fomento / prevención / tratamiento / rehabilitación.
Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo objetivo.
Ayudar al paciente a identificar las conductas que deban ser cambiadas para conseguir la meta deseada.
Explicar al paciente la importancia de la automonitorización en el intento de cambiar la conducta.

BIBLIOGRAFÍA

North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.