Plan de cuidados enfermeros en paciente intervenido de hernia inguinal
Autora principal: Virginia Piracés Buisac
Vol. XV; nº 19; 989
Nursing care plan for a patient operated on for an inguinal hernia
Fecha de recepción: 02/09/2020
Fecha de aceptación: 01/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 19 – Primera quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 19; 989
Autor principal:
Virginia Piracés Buisac. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital San Jorge de Huesca. España.
Resto de autores:
Andrea Tresaco Calvo. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital San Jorge de Huesca. España.
Noelia Salinas Juan. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Huesca. España.
Loreto Ibor Serrano. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital San Jorge de Huesca. España.
María Jesús Peralta Buisán. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Huesca. España.
Ana Belén Usieto Aquilué. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital San Jorge de Huesca. España.
Sonia Allué Gracia. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Graduada Universitaria en Nutrición y Dietética. TCAE en el Hospital San Jorge de Huesca. España.
RESUMEN:
Paciente varón de 49 años que ingresa en la unidad hospitalaria de cirugía general, tras ser intervenido quirúrgicamente de una hernia inguinal derecha. Cirugía programada. Su médico de atención primaria lo derivó a la consulta de cirugía general y, después de la exploración y las pruebas complementarias, se decidió que era apto para la cirugía. Se realiza un plan de cuidados de enfermería mediante la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y las taxonomías NANDA, NIC y NOC.
PALABRAS CLAVE:
Hernia inguinal, intervención quirúrgica, cuidados de enfermería, necesidades Virginia Henderson, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRAC:
49-year-old male patient admitted to the general surgery hospital unit, after undergoing surgery for a right inguinal hernia. Scheduled surgery. His primary care physician referred him to the general surgery consultation, and after exploration and supplemental tests, it was decided that he was fit for surgery. A nursing care plan was designed through the assessment of the 14 needs of Virginia Henderson and the taxonomies of the NANDA, NIC, and NOC.
KEYWORDS:
Inguinal hernia, surgical intervention, nursing care, needs of Virginia Henderson, NANDA, NIC, NOC.
- CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 49 años, que es remitido por su médico de atención primaria a la consulta de cirugía general del hospital de referencia para valoración de intervención quirúrgica de hernia inguinal derecha; la hernia ha aumento de tamaño y hace un tiempo que el paciente refiere dolor. Tras la exploración y las pruebas complementarias, se decide que es apto para intervención y se pone en lista de espera. Firma consentimiento informado de cirugía y anestesia y se realizan las pruebas preoperatorias.
A su llegada al hospital el día acordado, se realiza el protocolo prequirúrgico (comprobación de las horas indicadas en dieta absoluta, control de constantes vitales, colocación de la ropa hospitalaria, canalización de vía periférica, chek-list, premedicación, etc…) y se realiza la intervención.
La intervención quirúrgica se realiza bajo anestesia raquídea y sedación y transcurre sin incidencias; técnica abierta, se coloca malla, sutura reabsorbible interior y sutura mecánica exterior.
Tras pasar una hora en la URPA ingresa en la planta; se realiza valoración de enfermería, toma de constantes vitales y se comienza con el tratamiento prescrito.
Control de constantes por turno, vigilar apósito, vigilar sangrado, dieta absoluta 6 horas, luego dieta progresiva, reposo relativo en cama tras 6 horas de la intervención, puede levantarse al baño y sentarse en el sillón, cura diaria.
Realiza micción espontánea a las dos horas de su llegada a planta.
- DATOS PERSONALES:
Está casado, vive con su mujer y sus dos hijos. Trabaja como repartidor en una empresa de reparto.
Alergias:
No conocidas.
Antecedentes:
Epigastralgia, hipotiroidismo (2018), luxación de hombro izquierdo (2009).
Intervenciones quirúrgicas:
Fractura de muñeca izquierda (2009).
Medicación habitual:
Eutirox 25 1-0-0.
Tratamiento hospitalario:
Se mantiene su medicación habitual y se añade: omeprazol 20 mgr i.v. c/24h, exoparina 40mgr s.c.c/24h, paracetamol 1gr i.v. c/8h, metamizol magnésico 2gr i.v. c/8h (alterno al paracetamol), cefazolina 1gr i.v. c/8h, tramadol 50mgr i.v.c/8h de rescate, metoclopramida 10 mgr i.v. c/8h si precisa, lorazepam 1mgr v.o.en noche si insomnio.
Pruebas complementarias:
Analítica de sangre, electrocardiograma, rx tórax, ecografía abdominal.
Exploración general:
TA: 137/73 mmHg, FC: 81 ppm, SAT O2: 98%, Tª: 36,1Cº
Escalas:
Escala Norton modificada: puntuación total 15. Riesgo mínimo/no riesgo.
Escala Glasgow: puntuación total 15. Nivel de conciencia normal.
- VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON:
- Necesidad de respirar normalmente: ritmo y frecuencia respiratorios normales. Ausencia de ruidos respiratorios anormales. Piel y mucosas rosadas.
- Necesidad de comer y beber adecuadamente: alimentación habitual autónoma. Dieta habitual. Traga si dificultad. Mastica sin dificultad.
- Necesidad de eliminación: eliminación habitual autónoma. Patrón de eliminación intestinal y urinaria habitual normal. Continencia intestinal y urinaria habitual. Deterioro de la habilidad para llegar hasta el inodoro.
- Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: movilización habitual autónoma. Alteración de la marcha.
- Necesidad de dormir y descansar: sueño suficiente reparador.
- Necesidad de vestirse y desvestirse: vestido habitual autónomo.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: adaptación a los cambios de temperatura ambiental.
- Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: higiene habitual autónoma. Mucosa bucal íntegra. Lesión tisular.
- Necesidad de evitar los peligros: se muestra consciente y orientado y responde adecuadamente. Informe verbal del dolor.
- Necesidad de comunicación: Visión funcional. Audición funcional. Lenguaje comprensible.
- Necesidad de vivir según valores y creencias: se muestra capaz de afrontar la situación actual.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Realiza actividades que le mantienen activo.
- Necesidad de recrearse: tiene aficiones de entretenimiento.
- Aprender: muestra capacidad y disposición para el aprendizaje.
- PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC:
- Riesgo de estreñimiento r/c actividad física insuficiente.
DIAGNÓSTICO:
- 00015 Riesgo de estreñimiento.
OBJETIVO (NOC):
- 00501 Eliminación intestinal.
INTERVENCIÓN (NIC):
- 450 Manejo del estreñimiento / impactación.
ACTIVIDADES:
– Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento e impactación.
– Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
– Vigilar la existencia de sonidos intestinales.
– Consultar con el médico acerca de aumento/ disminución de la frecuencia de sonidos intestinales.
– Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que puedan der causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
– Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
– Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.
– Enseñar al paciente / familia que registre color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones
– Enseñar al paciente / familia a mantener un diario de comidas.
– Instruir al paciente / familia acerca de la dieta rica en fibra, si procede.
– Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto de laxantes.
– Instruir al paciente / familia sobre la relación entre la dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para el estreñimiento / impactación.
- Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.
DIAGNÓSTICO:
- 00004 Riesgo de infección.
OBJETIVO (NOC):
- 01902 Control del riesgo
- 01908 Detección del riesgo
INTERVECION (NIC):
- 3660 Cuidados de las heridas
ACTIVIDADES:
– Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
– Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
– Anotar las características de la herida.
– Anotar las características de cualquier drenaje producido.
– Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
– Mojar en solución salina, si procede.
– Atender el lugar de incisión, según sea necesario.
– Aplicar un ungüento adecuado a la piel / lesión si procede.
– Mantener técnica estéril al realizar los cuidados de la herida.
– Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de apósito.
– Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
– Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
– Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la cura de la herida.
- 6550 Protección contra las infecciones.
ACTIVIDADES:
– Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
– Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
– Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los resultados diferenciados.
– Seguir las precauciones propias de una neutropenia, si es el caso.
– Limitar el número de visitas, si procede.
– Analizar todas las visitas por si se padecen enfermedades transmisibles.
– Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
– Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.
– Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
– Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica.
– Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
– Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
– Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
– Facilitar el descanso.
– Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad / malestar.
– Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede.
– Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.
– Instruir al paciente y familiares acerca de los signos y síntomas de la infección y cuándo debe informar de ellos.
– Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
- Dolor agudo r/c agentes físicos m/p informes verbales.
DIAGNÓSTICO:
- 00132 Dolor agudo.
OBJETIVO (NOC):
- 01605 Control del dolor.
- 02102 Nivel del dolor.
INTERVECION (NIC):
- 1400 Manejo del dolor.
ACTIVIDADES:
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
– Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
– Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
– Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
– Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
– Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
– Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
– Disminuir o eliminar los factores que aumenten la experiencia del dolor.
– Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor, si procede.
– Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
– Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas antes, después y si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente; y junto con las medidas de alivio del dolor.
– Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
– Asegurar las estrategias de analgesia antes de los procedimientos dolorosos.
– Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
– Fomentar períodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
– Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
– Utilizar un enfoque multidisciplinar al manejo del dolor, cuando corresponda.
- 2210 Administración de analgésicos.
ACTIVIDADES:
– Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
– Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
– Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarle, si procede.
– Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
– Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
– Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos.
– Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
– Administrar los analgésicos a la hora adecuada, especialmente con el dolor severo.
– Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo.
– Informar que la administración de narcóticos puede producir somnolencia.
– Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
– Evaluar y registrar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos.
- 2380 Manejo de la medicación.
ACTIVIDADES:
– Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
– Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
– Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de loa medicación.
– Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
– Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación.
– Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.
– Explicar al paciente y/o la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
– Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.
- 4920 Escucha activa.
ACTIVIDADES:
– Establecer el propósito de la interacción.
– Mostrar interés en el paciente.
– Favorecer la expresión de sentimientos.
– Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
– Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, así como contenido de la conversación.
– Estar atento a las palabras que se evitan, así como los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.
– Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonación o inflexión de la voz.
– Identificar los temas predominantes.
– Determinar el significado de los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experiencias pasadas y la situación actual.
– Calcular una respuesta, de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido.
– Verificar la comprensión del mensaje.
– Evitar barreras a la escucha activa.
- 5230 Aumentar el afrontamiento.
ACTIVIDADES:
– Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
– Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
– Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
– Proporcionar información objetiva.
– Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
– Fomentar un dominio gradual de la situación.
– Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
– Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
– Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
– Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
– Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
– Instruir al paciente en técnicas de relajación, si resulta necesario.
– Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.
- Deterioro de la movilidad física r/c malestar y dolor m/p cambios en la marcha y enlentecimiento del movimiento.
DIAGNÓSTICO:
- 00085 Deterioro de la movilidad física.
OBJETIVO (NOC):
- 00208 Nivel de movilidad.
- 00209 Función muscular.
- 00210 Realización del traslado.
- 01811 Conocimiento: actividad prescrita
INTERVENCIÓN (NIC):
- 180 Manejo de la energía.
ACTIVIDADES:
– Determinar las limitaciones físicas del paciente.
– Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
– Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor, medicamentos).
– Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
– Consultar con el dietista la forma de aumentar la ingesta de alimentos energéticos.
– Observar al paciente por si aparecen indicios de fatiga física y emocional.
– Observar / registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
– Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante un movimiento / actividad.
– Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función cognoscitiva y el autocontrol / regulación de la actividad.
- 221 Terapia de ejercicios: deambulación.
ACTIVIDADES:
– Vestir al paciente con prendas cómodas.
– Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
– Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
– Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
– Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
– Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.
– Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.
– Ayudar al paciente en la deambulación, si es necesario.
– Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
– Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
– Ayudara al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación.
– Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.
- 1800 Ayuda al autocuidado.
ACTIVIDADES:
– Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes.
– Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos para la adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
– Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
– Proporcionar ayuda para que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
– Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
– Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.
– Enseñar a la familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.
– Establecer una rutina de actividades de autocuidados.
- 1801 Ayuda con los autocuidados: baño / higiene
ACTIVIDADES:
– Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.
– Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
– Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.
– Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede.
– Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidados del paciente.
– Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
- 5612 Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito
ACTIVIDADES:
– Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad / ejercicio prescrito, del paciente.
– Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito.
– Enseñar al paciente a realizar la actividad / ejercicio prescrito.
– Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.
– Instruir al paciente para avanzar de forma segura en la actividad / ejercicio.
– Enseñar al paciente los métodos de conservación de energía, si procede.
– Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal, si procede.
– Observar al paciente mientras realiza la actividad / ejercicio.
– Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y actividad.
– Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.
– Incluir a la familia / ser querido, si resulta apropiado.
- Deterioro de la integridad cutánea r/c factores externos m/p alteración de la superficie de la piel.
DIAGNÓSTICO:
- 00046 Deterioro de la integridad cutánea.
OBJETIVO (NOC):
- 01102 Curación de la herida: por primera intención
INTERVENCIÓN (NIC):
- 3440 Cuidados del sitio de incisión
ACTIVIDADES:
– Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
– Inspeccionar el sitio de incisión por su hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencias o evisceración.
– Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
– Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
– Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
– Limpiar desde la zona más limpia hacia la menos limpia.
– Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
– Utilizar hisopos de algodón estériles para una limpieza eficaz de las suturas, heridas profundas y estrechas o heridas cavitadas.
– Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje o el final del tubo de drenaje.
– Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede.
– Aplicar antiséptico, según prescripción.
– Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
– Cambiar el apósito a los intervalos adecuados.
– Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
– Facilitar la visión de la incisión por parte del paciente, si es su deseo.
– Instruir al paciente (o cuidador) acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o ducha.
– Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de incisión.
– Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión incluyendo la observación de signos y síntomas de infección.
COMPLICACIONES POSIBLES:
INTERVENCIÓN (NIC):
- 1020 Etapas en la dieta.
- Vigilancia
- 3440 Cuidados del sitio de incisión.
- CONCLUSIONES
Un plan de cuidados personalizado y la valoración de las necesidades del paciente garantiza unos cuidados de calidad y la continuidad de los mismos. La participación activa de los pacientes en sus cuidados es un elemento clave para lograr un plan de atención eficaz. Mediante la educación se logra una mejor comprensión de la intervención quirúrgica, correcta adhesión al tratamiento, alimentación adecuada y correcto cuidado de las heridas, cambiando significativa y favorablemente los indicadores clínicos.
- BIBLIOGRAFIA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.