Plan de cuidados para un paciente con sepsis

Plan de cuidados para un paciente con sepsis

Autora principal: Raquel Turón Monroy

Vol. XV; nº 18; 943

Care plan for a patient with sepsis

Fecha de recepción: 16/08/2020

Fecha de aceptación: 17/09/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 – Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 943

Autores:

-Raquel Turón Monroy. Graduada en Enfermería. Enfermera de la sexta planta de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

-Laura Palomar Gimeno. Graduada en Enfermería. Enfermera del Laboratorio del Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

-Adrián Palomar Gimeno. Graduado en Enfermería. Enfermero del Centro de Salud Seminario. Zaragoza, España.

RESUMEN

La sepsis es un conjunto de síntomas que ocasionan una respuesta inflamatoria generalizada cuyo origen es un proceso infeccioso grave y muy complejo de diagnosticar. Es vital que se diagnostique y trate de forma precoz evitando con ello que se pueda instaurar la situación más grave que es precisamente un fallo multiorgánico.

En España la incidencia aumenta anualmente entre un 7-9% debido a la mayor esperanza de vida entre otros factores. Debido a la gravedad que revierte dicha patología uno de los servicios con mayor prevalencia es el servicio de cuidados intensivos.

Dicha patología la producen múltiples microorganismos, como E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas. Cabe destacar que algunas de las manifestaciones clínicas no específicas, pero si presentes en la sepsis son la fiebre, hipotensión, oliguria, desorientación, confusión, disminución de los niveles de albúmina, hiperglucemia sanguínea, leucocitosis con neutrofilia, trombopenia.

PALABRAS CLAVE

Sepsis, código sepsis, plan de cuidados enfermero en paciente con sepsis.

ABSTRACT

Sepsis is a set of symptoms that cause a generalized inflammatory response whose origin is a serious infectious process that is very complex to diagnose. It is vital that it be diagnosed and treated early, that avoiding the establishment of the most serious situation, which is precisely a multiorgan failure.

In Spain, the incidence increases annually between 7-9% due to the longer life expectancy amon go ther factors. Due to these verity of this pathology, one of the services with the highest prevalence is the intensive care service.

This pathology is produced by multiple microorganisms, such as E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus and Pseudomonas. It should be noted that some of the non-specific clinical manifestations, but if present in sepsis, are fever, hypotension, oliguria, disorientation, confusión, decreased albumin levels, blood hyperglycemia, leukocytosis with neutrophilia, thrombopenia.

KEYWORDS

Sepsis, sepsis code, nursing care plan in patient with sepsis.

INTRODUCCIÓN

La sepsis produce una respuesta inflamatoria sistémica como consecuencia de la agrupación de un conjunto de síntomas. Se produce como consecuencia de un proceso infeccioso grave que es muy complejo de diagnosticar de forma precoz y de tratar adecuadamente. Es vital realizar un diagnóstico precoz ya que esto va a permitir dar un tratamiento adecuado de forma rápida evitando con ello que se produzca una situación más grave como es el fallo multiorgánico que produce una elevada morbimortalidad. (1, 2, 3).

En los últimos años se ha detectado un aumento notable de dicho síndrome pudiéndose afirmar que entre un 5 y un 10% de los pacientes atendidos a nivel hospitalario cumples los criterios de sepsis ascendiendo a 50000-100000 pacientes anuales en España. (1, 2, 4, 5). En España la incidencia de la sepsis aumenta anualmente entre un 7-9% como consecuencia directa de varios factores como un aumento de las técnicas específicas que precisan procedimientos invasivos, un aumento de la esperanza de vida de la sociedad, inmunosupresión farmacológica, etc. Cabe destacar que debido a su gravedad uno de los servicios con mayor prevalencia es el servicio de cuidados intensivos (UCI). (2, 3, 4, 5, 6, 7).

A nivel de cifras de mortalidad cabe resaltar que asciendes a 13000 muertes de los 45000 casos graves anuales que existen en nuestro país. Los costes económicos de esta patología ascienden a un mínimo de 1000€ por cada paciente pudiendo incrementarse como consecuencia de las posibles complicaciones. (4, 7).

Dicha patología la producen múltiples microorganismos, como Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas, que afectan de distinta forma e intensidad a los órganos por lo que es vital detectar que microorganismo causa la patología para aplicar un tratamiento concreto y eficiente (7, 8). Para ello se han creado, por parte de expertos intensivistas, guías clínicas para lograr un diagnóstico y tratamiento en el menor tiempo posible favoreciendo la evolución del paciente (9, 10).

En el año 2002 se desarrolló la “Surviving Sepsis Campaign” cuyo objetivo es aplicar medidas específicas en la detección y tratamiento de dicha patología. Se crearon dos pautas básicas de actuación. En primero lugar existe una resucitación inicial que es la que se debe aplicar dentro de las primeras 6 horas mientras que se produce un cambio en los cuidados que requiere el paciente entre las 6 y 24 primeras horas. (10, 11).

Como se ha comentado es complejo diagnosticar dicha patología por las manifestaciones inespecíficos, aunque si cabe resaltar los siguientes: El 60% de los casos presentan fiebre (que pueden ocasionar mialgias) pudiendo estar ausente en ancianos, inmunodeprimidos. También aparece con frecuencia la hipotensión y la oliguria. En relación a la hipotensión se puede afirmar que se produce como consecuencia de la alteración de la volemia dando lugar a una inestabilidad hemodinámica y alteración en la conducción cardíaca. Mientras que a nivel renal la oliguria se produce por disminución de la perfusión renal siendo esta reversible. A nivel neurológico aparece desorientación, confusión, coma afectando en mayor grado en ancianos. Como consecuencia de la compensación respiratoria inicialmente aparece alcalosis metabólica, aunque la sepsis se caracteriza por la acidosis láctica. Pudiendo producirse, además una disminución de la albúmina e hiperglucemia sanguínea. Por último, destacar el importante distrés respiratorio que se produce además de leucocitosis con neutrofilia y trombopenia. (2, 3, 5, 7, 12, 13, 14).

PRESENTACIÓN DEL CASO

Hombre de 55 años que tras un accidente laboral en una empresa petroquímica sufre quemaduras graves de tercer grado por lo que es intervenido de urgencia y tras tres días ingresado en la Unidad de Grandes Quemados sufre como complicación una sepsis. Los signos principales son temperatura de 39ºC, una FC de 100 latidos/min y un recuento de leucocitos superior a 12000/mm³.

OBJETIVO

El objetivo general es la creación de un plan de cuidados enfermero para un paciente de 55 años que tras un accidente laboral en una empresa petroquímica y sufrir quemaduras graves de tercer grado y ser intervenido por ello sufre como complicación una sepsis. Todo ello con el fin de mejorar su situación de salud basal respecto a dicha patología.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases de datos como en Pubmed, Google Académico, Scielo. Los MESH utilizados son sepsis, plan de cuidados para sepsis, NANDA, NOC y NIC en relación a la patología. De todos los artículos obtenidos se han eliminados aquellos que tiene una antigüedad superior a 10 años con el fin de obtener una información más actualizada.

DESARROLLO

Para realizar la taxonomía enfermera se ha utilizado la nomenclatura NANDA, NOC y NIC (15, 16, 17).

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00025):

-Riesgo de sufrir una disminución del líquido tanto intravascular como intersticial o intracelular.

-NOC:

Hidratación (602).
Control del síntoma (1608).
Control de riesgo (1902).
Detección de riesgo (1908).

-NIC:

Manejo de líquidos (4120).
Monitorización de líquidos (4130).

-ACTIVIDADES:

Peso diario para controlar evolución en la pérdida notable de líquido.
Realizar un balance exhaustivo de las entradas y salidas de líquido.
Sondaje vesical que permita realizar control del volumen miccionado.
Control hemodinámico del paciente teniendo con cuenta valores de PVC, PAM, PAP, PCPE.
Administración IV de líquidos de reposición.
Administrar productos sanguíneos si son necesarios.
Valorar los resultados de la analítica sanguínea teniendo en cuenta el déficit de líquidos que presenta el paciente.
Determinar posibles riesgos para que se produzca un desequilibrio de líquidos (hipertermia, infección, patologías renales, etc).
Comprobar los valores de electrolitos del paciente tanto en orina como en suero sanguíneo.
Valorar el estado de mucosas, piel y sensación de sed del paciente.
Administrar diuréticos para mantener los valores mínimos recomendados de diuresis diaria.

DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO (00030):

-Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolo-capilar.

-NOC:

Estado respiratorio: intercambio gaseoso (402).
Estado respiratorio: ventilación (403).

-NIC:

Manejo de las vías aéreas (3140).
Fisioterapia respiratoria (3230).
Mejorando la tos (3250).
Oxigenoterapia (3320).
Monitorización respiratoria (3350).

-ACTIVIDADES:

Colocar al paciente en posición Fowler permitiendo favorecer la respiración de éste.
Realizar un abordaje de la vía aérea con el fin de controlar que se produzca una respiración adecuada y suficiente para el paciente.
Eliminar las secreciones ya sea favoreciendo la tos si el paciente está capacitado o mediante la succión del equipo sanitario.
Auscultar los sonidos respiratorios cada día con el fin de valorar la presencia de ruidos patológicos o zonas con una disminución de la ventilación.
Aplicar tratamiento de nebulización.
Controlar el estado de respiración del paciente.
Utilizar almohadas para colocar al paciente en la posición más recomendable para él.
Administrar broncodilatadores.
Realizar drenajes posturales al paciente favoreciendo la expectoración mucosa.
Valorar si existen contraindicaciones para realizar fisioterapia pulmonar.
Animar al paciente a realizar una respiración profunda, mantener la respiración varios segundos y toser varias veces con el fin de favorecer su respiración.
Animar al paciente a realizar ejercicios que permitan aumentar su capacidad respiratoria.
Colocar los elementos que permiten aplicar oxigenoterapia como gafas nasales o mascarillas.
Administrar un flujo continuo y humidificado de oxígeno teniendo en cuenta los niveles de saturación del paciente.
Valorar si hay signos tanto de hipoventilación o toxicidad en relación a la administración de oxígeno.
Comprobar que los elementos de administración de oxígeno están correctamente colocados.
Controlar la respiración teniendo en cuenta tanto el ritmo y frecuencia como la profundidad de esta.
Valorar los cambios en los parámetros de SaO₂, CO₂, etc.
Valorar si existe fatiga de los músculos que participan en la respiración.

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL

-Toda posibilidad de sufrir una alteración en los mecanismos termorreguladores del organismo.

-NOC:

Hidratación (602).
Termorregulación (800).
Control del riesgo (1902).
Detección del riesgo (1908).

-NIC:

Regulación de la temperatura (3900).
Manejo de líquidos (4120).
Manejo ambiental (6480).
Monitorización de los signos vitales (6680).

-ACTIVIDADES:

Realizar un registro de temperatura al menos por turno.
Establecer una correcta ingesta de alimentos y líquidos.
Si fuese necesario administrar antipiréticos en el tratamiento pautado.
Establecer una temperatura ambiente adecuada en la habitación del paciente.
Controlar la correcta ingesta de líquidos y si procediese su administración intravenosa.
Realización de sondaje vesical si se precisase un contaje estrecho de entradas y salidas de líquido.
Registro al menos por turno de presión sanguínea, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria.
Visualizar y anotar el color y temperatura tisular.

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