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Plan de cuidados para un paciente con traumatismo torácico

Plan de cuidados para un paciente con traumatismo torácico

Autor principal: Adrián Palomar Gimeno

Vol. XV; nº 13; 680

Care plan for a patient with chest trauma

Fecha de recepción: 25/05/2020

Fecha de aceptación: 29/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 680

Autores:

-Adrián Palomar Gimeno. Graduado en Enfermería. Enfermero del Centro de Salud Seminario. Zaragoza, España.

-Laura Palomar Gimeno. Graduada en Enfermería. Enfermera del Laboratorio del Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España. 

-Raquel Turón Monroy. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Resumen

El traumatismo de tórax es una situación de urgencias de difícil manejo por la posible complejidad de las lesiones llegando a poder ser mortales. El 20% de ellas son resueltas mediante intervención quirúrgica compleja. La fractura costal es el traumatismo de tórax más frecuente pudiendo desembocar en un neumotórax. Todo lo mencionado es precisamente lo ocurrido a nuestra paciente por lo que se ha realizado un plan de cuidados post operatorio y post uci para garantizar que reciba todas las medidas sanitarias adecuadas para su recuperación y alta. Como herramienta para valorar las necesidades básicas afectadas de la paciente por su situación se ha utilizado la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

Palabras clave

Plan de cuidados enfermero, traumatismo torácico, fractura costal, neumotórax.

Abstract

Chest trauma is an emergency situation that is difficult to management because the injuries are complex, which can be fatal. 20% of them are solved by complex surgical intervention. A rib fracture is the most frequent trauma to the chest, leading to pneumothorax. All of the above is precisely what happened to our patient, so a post-operative and post-ICU care plan has been carried out to ensure that she receives all the appropriate sanitary measures for her recovery and discharge. NANDA, NOC, NIC taxonomy has been used as a tool to assess the basic needs affected by the patient’s situation.

Key words

Nursing care plan, chest trauma, rib fracture, pneumothorax.

Introducción

El traumatismo de tórax es una situación de urgencia de difícil manejo debido a su complejidad y a la gran cantidad de estructuras que se pueden ver afectadas. El 80% de los traumatismos torácicos pueden resolverse con una pleurostomia mientras que el 20% restante requieren una intervención quirúrgica de mayor complejidad con los riesgos que ello supone. (1).

Inicialmente es tratado como un politraumatizado realizando el ABCDE, toma de constantes, valorando lesiones intraabdominales, vasculares, neurológicas, inestabilidad de la pared costal, desviación traqueal, etc. Posteriormente, la realización de radiografías de tórax permite localizar fracturas e incluso si la gravedad es más elevada se puede realizar un TAC. (1, 2).

En relación a la fractura costal decir que es la lesión más común dentro del traumatismo torácico pudiendo estar asociadas a un neumotórax, siendo esto lo ocurrido a nuestra paciente atropellada. (1). Dicha situación va a requerir una intervención quirúrgica para la evaluación y control de las fracturas costales, así como la colocación de un drenaje torácico siendo un factor determinante para la supervivencia de la paciente. (2).

De cara al tratamiento farmacológico resaltar la necesidad de una adecuada analgesia debido a que puede afectar notablemente a la función pulmonar. Con ello se logrará un aumento de la capacidad respiratoria y una expectoración de secreciones respiratorias. La analgesia recomendada consiste en antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos y/o epidural. (1).

Presentación del caso

Mujer de 26 años atropellada por un coche en un paso de peatones que es llevada en UVI al servicio de urgencias. No tiene alergias conocidas ni patologías de interés. Vía aérea permeable, disnea, taquipnea, TA 90/60 mmHg, FC 125 pulsaciones, FR 48 respiraciones, SatO2 87%, Glasglow 8. Presenta heridas superficiales sin importancia en la extremidad superior izquierda y en la mano izquierda.

Se realiza una placa de tórax y un TAC donde se detecta un neumotórax por rotura de la 1ª, 2ª, 3ª, 4ª y 5ª costilla del hemitórax izquierdo. La paciente es intubada e intervenida de urgencia en quirófano donde se le drenan 1300cc de sangre, se reduce la fractura costal, se sutura la pleura dañada y se colocan dos drenajes. Durante la intervención se administran dos concentrados de hematíes.

Finalmente es trasladada a la UCI y tras 10 días de coma inducido con evolución favorable esdestetada con buena adaptación siendo trasladada al servicio de cirugía torácica. La paciente refiere dolorpor la fractura costaly la propia intervención, mantiene saturaciones 96% con gafas nasales a 2 litros, inicia tolerancia nutricional adecuada, lleva 16 días de reposo absoluto, no ha hecho deposición alguna en los últimos 5 días, normotermia y con dificultad para dormir.

Objetivo

El objetivo general es la creación de un plan de cuidados enfermeros para un paciente ingresado en el Servicio de Cirugía Torácica tras ser atropellada por un coche y ser intervenida en quirófano por un neumotórax por fractura costal izquierda.

Diagnósticos: NANDA, NOC, NIC

Para realizar la taxonomía enfermera se ha utilizado la nomenclatura NANDA, NOC y NIC (3, 4, 5).

Déficit de volumen de líquidos R/C pérdida hemática por drenajes M/P palidez, debilidad.

-Existe una pérdida de líquidos que produce un incremento de la sed, una reducción de la diuresis, sequedad de piel y mucosas, debilidad generalizada.

-Objetivo: suplir la pérdida de líquidos que se producen como consecuencia de un drenaje que elimina el contenido de una herida tras una intervención quirúrgica de urgencia.

-NOC:

  • Equilibrio hídrico (0601). Como indicadores cabe resaltar: pulsos periféricos palpables, balance hídrico adecuado (entradas y salidas), hidratación cutánea adecuada.
  • Hidratación (0602). Como indicadores cabe resaltar: hidratación cutánea, niveles de diuresis, valores de la presión arterial.

-NIC:

  • Manejo de líquidos (4120).
  • Manejo de la hipovolemia (4180).

Actividades:

  • Control de diuresis mediante sondaje vesical.
  • Controlar el estado de hidratación.
  • Monitorización de la PVC.
  • Administrar terapia IV (sueroterapia).
  • Promover la ingesta oral de agua.
  • Control analítico del hematocrito y la hemoglobina.
  • Control del débito del drenaje.
  • Realizar transfusiones de derivador sanguíneos.

Afrontamiento inefectivo R/C el accidente sufrido M/P negatividad, falta de interés, nerviosismo.

-Existe una falta de conductas para superar la situación, muestra reiterante de incapacidad para afrontar la situación, distanciamiento de apoyo social.

-Objetivo: servir de apoyo y desahogo del paciente manteniendo una escucha activa además de mostrar una visión positiva y realista de la situación. Todo ello con el fin de que poco a poco se adapte y sea capaz de percibir que puede superar la situación.

-NOC:

  • Superación de problemas (1302). Como indicadores cabe resaltar: ser consciente de patrones de superación eficaces y no eficaces, comportamiento que muestre una disminución del estrés, adaptación a los cambios diarios, apoyarse en su red social.
  • Creencias sobre la salud: amenazada percibida (1704). Como indicadores cabe resaltar: percibe una amenaza en su salud, se siente muy vulnerable, está insatisfecho con su estado de salud, preocupado por posibles complicaciones futuras.

-NIC:

  • Aumentar el afrontamiento (5230).
  • Apoyo en la toma de decisiones (5250).
  • Disminución de la ansiedad (5820).

-Actividades:

  • Valorar si el paciente comprende el proceso de su estado de salud.
  • Ayudar al paciente a que desarrolle una valoración objetiva de su situación de salud.
  • Animar a paciente a identificar sus puntos fuertes y débiles.
  • Animar a que red social se implique y lo apoye.
  • Apoyar la utilización de mecanismos de defensa adecuados.
  • Valorar si existe una notable diferencia en el estado de salud del paciente según el punto de vista del propio paciente y del equipo sanitario.
  • Servir de conexión entre el paciente y su red social.
  • Establecer una buena relación terapéutica con el paciente al ingreso.
  • Ofrecer información objetiva en relación al diagnóstico, tratamiento y pronóstico del estado de salud.

Dolor agudo R/C fractura costal M/P manifestación verbal y gesto de sufrimiento.

-Solicita analgesia de rescate entre dos dosis analgésicas pautadas debido a un incremento del dolor en la zona de la intervención quirúrgica.

-Objetivo: controlar el dolor que sufre el paciente mediante un tratamiento analgésico adecuado evitando con ello situaciones desagradables y dolorosas que dificulten más el afrontamiento del paciente a su estado de salud.

-NOC:

  • Control del dolor (1605). Como indicadores cabe resaltar: refiere la presencia de dolor, solicita analgésicos.
  • Nivel del dolor (2102). Como indicadores cabe resaltar: manifestaciones verbales del dolor, inquietud frente al dolor, sudoración en momento puntuales por el dolor agudo.

-NIC:

  • Manejo del dolor (1400).
  • Administración de analgésicos (2210).

-Actividades:

  • Valoración del dolor teniendo en cuenta sus características, localización y duración.
  • Ofrecer información acerca del dolor como la causa, el tiempo, etc.
  • Aplicar medidas farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales que alivien el dolor.
  • Seguir las pautas farmacológicas para evitar picos y valles de la analgesia.
  • Administrar analgesia de rescate cuando se requiera.
  • Seleccionar la vía IV cuando se requiera la administración frecuente de analgesia.

Riesgo de síndrome de desuso R/C los 16 días de reposo absoluto.

-Existe una inmovilización prescrita por la situación de gravedad que revierte la rotura de parte de la parrilla costal, así como del neumotórax.

-Objetivo: evitar el síndrome de desuso por el reposo absoluto de más de 16 días tratando con ello de mantener la actividad de los sistemas corporales concretamente el músculo-esquelético.

-NOC:

  • Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204). Como indicadores cabe resaltar: estreñimiento, disminución de la fuerza y el tono muscular, hipotensión ortostática.

-NIC:

  • Terapia de ejercicios: deambulación (0221).
  • Cambio de posición (0840).
  • Prevención de las úlceras por presión (3540).

-Actividades:

  • Ayudar al paciente en las primeras deambulaciones de forma supervisada.
  • Instruir al paciente de las técnicas más adecuadas y progresivas para la deambulación segura.
  • Animar al paciente a que esté levantado.
  • Animar al paciente a realizar cambio de posición en la cama.
  • Cambios de posición del paciente cada dos horas.
  • Evitar colocar al paciente en posiciones incómodas o que aumenten su dolor.
  • Vigilar las zonas enrojecidas.
  • Valorar diaria del estado de la piel.
  • Inspeccionar prominencias óseas y zonas de elevada presión.
  • Hidratar la piel durante los aseos.
  • Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.

Estreñimiento R/C los 16 días de reposo absoluto M/P comentarios verbales de la propia paciente y la gráfica de enfermería.

-Existe un estreñimiento, ultima deposición hace 5 días, e importantes molestias abdominales.

-Objetivo: favorecer la excreción de la paciente aliviando las molestias abdominales y su preocupación.

-NOC:

  • Nivel de movilidad (0208). Como indicadores cabe resaltar: falta de movimiento muscular, articular y deambulación debido al reposo absoluto.

-NIC:

  • Manejo intestinal (0430).
  • Manejo del estreñimiento (0450).

-Actividades:

  • Observar si existen sonidos y movimientos intestinales.
  • Administrar supositorios de glicerina.
  • Administrar laxantes o enemas.
  • Consumir una dieta rica en fibra.
  • Evaluar medicación para descartar efectos secundarios intestinales.

Deterioro del patrón del sueño R/C dolor y nerviosismo M/P insomnio y quejas verbales.

-Existe una notable dificultad para conciliar un sueño de calidad debido al dolor y al nerviosismo que viva la paciente.

-Objetivo: evitar el deterioro del sueño logrando un descanso de calidad y cantidad suficiente que le permita una mejor situación psicológica y física.

-NOC:

  • Descanso (0003). Como indicadores cabe resaltar: el tiempo y la calidad del sueño.
  • Sueño (0004). Como indicadores cabe resaltar: sensación de rejuvenecimiento postsueño, horas de sueño, hábito del sueño.
  • Control de la ansiedad (1402). Como indicadores cabe resaltar: Controlar la intensidad de la ansiedad, eliminar los precursores de esta, aplicación de técnicas de relajación, etc.
  • Nivel de dolor (2102). Como indicadores cabe resaltar: dolor manifestado, expresiones verbales y no verbales, sudoración, taquicardias, inquietud, etc.

-NIC:

  • Manejo del dolor (1400).
  • Manejo de la medicación (2380).
  • Aumentar el afrontamiento (5230).
  • Técnica de relajación (5880).

-Actividades:

  • Valoración de la localización, duración, frecuencia, intensidad… del dolor.
  • Aplicar las medidas farmacológicas para aliviar el dolor.
  • Evaluar las medidas farmacológicas de alivio del dolor.
  • Conocer la satisfacción del paciente en relación al alivio del dolor.
  • Elegir los analgésicos y la dosis adecuadas.
  • Determinar si existen efectos secundarios de los analgésicos.
  • Facilitar cambios en la medicación si es necesario.
  • Valorar la comprensión del paciente a su proceso de enfermedad.
  • Facilitar el alivio de sentimientos de enfado y depresión de forma adecuada.
  • Apoyar a la paciente en la búsqueda de puntos fuertes y débiles de su situación personal.
  • Favorecer la implicación de su red social como familiares, amigos, etc.
  • Aplicar con el paciente técnicas para disminuir la ansiedad.
  • Aplicar distracciones para que el paciente se evada de su situación personal.

Bibliografía

1) Undurraga F, Rodríguez P, Lazo D. Trauma de tórax. Rev Med Clin Condes. 2011; 22 (5): 617-622.

2) Castellanos JA, Leal A, Adefna R, Izquierdo F, Ramos N. Comportamiento de la atención integral de los traumatismos torácicos en el Hospital Dr. Miguel Enríquez (2006-2008). Rev Cubana Cir. 2011; 50 (2): 164-171.

3) Herdman H, Kamitsuru S. NANDA Internacional Inc. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2015-2017. Barcelona: Elsevier España. 2015.

4) Moorehead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Medición de Resultados en Salud 5ª Edición. Barcelona: Elsevier España. 2013.

5) Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier España. 2014.