La pre-medicación como factor de riesgo para mayor grado de Apendicitis aguda, con retraso en el diagnóstico y tratamiento

diferencia de los no pre-medicados donde la estancia fue de dos a seis días. (Figura 5).

Ningún paciente falleció y dos paciente del grupo pre-medicado presentaron complicaciones; uno con absceso residual meritorio de drenaje quirúrgico y otro una infección en sitio quirúrgico manejado médicamente.

Discusión

Aunque la percepción sobre un efecto negativo de la prescripción de analgésicos en pacientes con sospecha de apendicitis no es nueva, evidencia empírica no siempre está disponible. Por ello, en este estudio mostramos que esta conducta influyó en el retardo de la atención (al menos un día más), mayor frecuencia de apendicitis complicada y aumento en los días de hospitalización pos operatoria, este último efecto previamente informado por Velázquez y England colaboradores. Estos autores, además mostraron que la administración de antibióticos y analgésicos previos a hospitalización atenuaban los signos y síntomas asociados a este diagnóstico, ello dificultó la decisión quirúrgica con el incremento del riesgo de perforación apendicular (2,8).

Por otra parte, Omnundesn y colaboradores mostraron 10, en su estudio con 480 pacientes, que el tiempo entre el inicio de los síntomas y la atención correlacionó con la gravedad en los hallazgos quirúrgicos. De esta forma, pacientes que acudieron después de 24 horas de iniciados sus síntomas clínicos tuvieron apendicitis en estadios más avanzados. Nosotros encontramos que en los pacientes pre-medicados no solo tuvieron menos sintomatología clínica, a consecuencia de los analgésicos y antibióticos, sino también retrasaron su búsqueda para su atención en el hospital en un día más. Ello apoya la posible mayor gravedad a su ingreso.

Al igual que en nuestros datos, Svetliza y col (11) en 166 pacientes pre medicados, también informó un aumento de un día más de hospitalización asociado a una mayor tasa de perforaciones con peritonitis difusa en el 70% de sus pacientes, contra solo el 21.6% de los no medicados. En nuestros pacientes, este efecto también se observó, con una mayor tasa de perforación apendicular entre los pre-medicados contra los no pre-medicados (63% contra 43%), diferencia estadísticamente significativa.

Por otro lado, dado que el tratamiento de elección en la actualidad de la apendicitis aguda es quirúrgico, es necesario disponer de esta opción en todo centro de atención de urgencias. Sin embargo, en situaciones donde el procedimiento quirúrgico no es posible, algunos autores han sugerido el manejo exclusivo con antibióticos (12). Esta decisión se tomó al momento de la confirmación de la apendicitis y con vigilancia estrecha. Aunque resuelve un 72% de los casos sin necesidad de cirugía, el resto finalmente terminarán siendo operados.

Estudios previos han sugerido que existen grupos de riesgo a recibir más pre-medicación, como son los niños y los adultos mayores (2,3,8). En particular, en los niños el diagnóstico de apendicitis es más infrecuente y en ocasiones con síntomas más inespecíficos. En ellos, la pre-medicación es dada en sospecha de otras enfermedades y su enmascaramiento es mayor (8). Por tanto, es más frecuente los episodios de apendicitis complicada. Nosotros no realizamos el análisis por separado de este grupo, dado que solo tuvimos diez pacientes, pero observamos pre-medicación en todos.

Las principales fortalezas de este trabajo son la confirmación tanto quirúrgica como histopatológica de las complicaciones, con lo cual se incrementó la posibilidad de evidenciarlas; ya que la concordancia entre estos diagnósticos se encontró de un 0.52. Por el tiempo, de evolución los sesgos de memoria son poco probables y en todo caso no diferenciales.

Como en otros estudios, el pronóstico individual depende también de otros factores relacionados a comorbilidad, habilidad quirúrgica del cirujano, fecha de ingreso con horario de atención, la edad del paciente y la fuente de pago del servicio (particular, seguro por aseguradora, seguro empresarial), entre otros; todos ellos influyen en el tiempo de estancia hospitalaria. Todas estas variables no mostraron una distribución diferente entre los pacientes con o sin pre-medicación previa, pero para un análisis más controlado se requiere de una mayor población.

A pesar de estas limitaciones, nuestros datos apoyan la necesidad de ser cautelosos en la indicación de medicamentos paliativos de síntomas cuando un diagnóstico nosológico o etiológico aún no ha sido establecido. En particular, considerar que si existe la posibilidad aunque sea remota de una apendicitis aguda, evitar el uso de esta pre-medicación ante el riesgo.

Conclusión

La medicación pre hospitalaria en pacientes con apendicitis aguda, reduce los síntomas de sospecha, incrementando los días pre atención y favoreciendo la progresión de la inflamación. Con ello, incrementa la frecuencia de apendicitis en etapas avanzadas con presencia de complicaciones agudas y retrasando los días necesarios para su recuperación.

Tabla 1. Comparación entre los pacientes con y sin tratamiento previo al ingreso.

Variable

Pacientes sin tratamiento previo

N = 23

Pacientes con tratamiento previo

 N = 77

Valor de p

Edad en años

Media(1DS)

43

(14.5)

37.7

(19.5)

0.16*

Género

Masculinos

11

(47.8%)

45

(58.4%)

0.47+

Femeninos

12

(52.2%)

32

(41.6%)

Empresa

STC

Particular

Aseguradora

13

8

2

(56.5%)(34.8%)

(8.7%)

43

22

12

(55.8%)

(28.6%)

(15.6%)

0.66+

Tiempo de evolución en días

Mediana (IQ)

1

(0-1)

2

(1-2)

0.01**

Medicamentos

Analgésicos

0

55

(71.4%)

Antiespasmódico

0

39

(50.6%)

Antibióticos

0

21

(27.6%)

Procinético

0

3

(3.9%)

Nota. * prueba de t de Student 2 colas grupos independientes, + prueba de Chi cuadrada** U de Mann Whitney.