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Prevención de la bacteriemia relacionada con catéter intravascular en el hospital: revisión bibliográfica

Prevención de la bacteriemia relacionada con catéter intravascular en el hospital: revisión bibliográfica

Autora principal: Irene Fernández Badía

Vol. XVI; nº 7; 357

Prevention of bacteriemia related to intravascular catheter in the hospital: bibliographic review

Fecha de recepción: 22/02/2021

Fecha de aceptación: 06/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 357

Autores:

Irene Fernández Badía (Enfermera del C.S Las Fuentes Norte, España)

Rubén García Muñío (Enfermero del C.S Las Fuentes Norte, España)

Leticia Ferrer Aguiló (Enfermera del C.S Sagasta-Miraflores, España)

Ana Isabel Sanz Domingo (Enfermera del C.S Sagasta-Miraflores, España)

Daniel Lorente Fernández (Enfermero del C.S Valdefierro, España)

Alejandro Ferrer Aguiló (Enfermero en hospital de Alcañiz, España)

RESUMEN

El uso de dispositivos invasivos como los catéteres intravasculares son imprescindibles en el hospital para la administración de fármacos y la monitorización hemodinámica del paciente. La utilización de estos catéteres está asociada a complicaciones infecciosas graves como la bacteriemia relacionada con catéter intravascular, la cual aumenta los días de estancia hospitalaria, las tasas de morbi-mortalidad y los costes asistenciales. En diversos países se ha introducido recientemente la aplicación de medidas (en inglés bundles) soportadas en la evidencia científica, para evitar la aparición de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos intravasculares. Estas premisas hacen especialmente relevante el papel de enfermería en la prevención de esta infección nosocomial, ya que entre sus labores se encuentra la correcta inserción de los catéteres intravasculares, así como el mantenimiento y asepsia de estos dispositivos.

Palabras clave: “Bacteriemia”, “Prevención bacteriemia”, “bacteriemia catéter”, “BRC”, “bundle”, “Bacteriemia Zero”, “infección nosocomial”, “cuidados intensivos”, “infección torrente sanguíneo”, “infección catéter”.

ABSTRACT

The use of invasive devices such as intravascular catheters is essential in the hospital for the administration of drugs and hemodynamic monitoring of the patient. The use of these catheters is associated with serious infectious complications such as bacteremia related to intravascular catheter, which increases the stay at the hospital, morbidity and mortality rates and healthcare costs. In several countries, the application of measures (bundles) supported by scientific evidence has recently been introduced to avoid the appearance of intra-hospital infections associated with the use of intravascular devices. These premises make the role of nursing in relation to prevention of this nosocomial infection especially relevant, since its work corresponds to the insertion of some of these catheters, as well as to the maintenance and asepsis of these devices.

Keywords: «Bacteremia» «Bacteremia prevention», «catheter bacteremia», «BRC», «bundle», «Zero Bacteremia», «nosocomial infection», «intensive care», «bloodstream infection», «catheter infection»

INTRODUCCIÓN

Las infecciones nosocomiales (IN) o intrahospitalarias -aquellas asociadas con la prestación de asistencia en un centro sanitario y que no se hallaban presentes ni estaban en periodo de incubación en el momento de admisión en el centro- constituyen un importante problema de salud pública, causando un gran impacto en los pacientes hospitalizados.1,2,3

El uso de dispositivos invasivos como catéteres venosos centrales (CVC) y catéteres arteriales (CA) es imprescindible en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) y cada vez más en otras áreas de hospitalización, para atender la administración de fluidos, productos sanguíneos o fármacos, así como para la monitorización hemodinámica. La utilización de estos catéteres vasculares está asociada a complicaciones infecciosas potencialmente graves como la bacteriemia relacionada con catéter (BRC), una de las infecciones nosocomiales prevenibles más frecuentes en UCI. Este tipo de infecciones incrementa de manera significativa las tasas de morbimortalidad, los días de estancia hospitalaria, el número de complicaciones médicas adicionales y los costes asistenciales de los pacientes afectados. 4,5,6

La bacteriemia se define como la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo, demostrada mediante exámenes de laboratorio.7 Según el origen de la infección que origina las bacteriemias se clasifican en bacteriemias primarias o de origen desconocido y en bacteriemias secundarias, las cuales se desarrollan secundariamente a una infección localizada y documentada microbiológicamente con el mismo microorganismo aislado en el hemocultivo.8

Factores de riesgo

Los factores de riesgo que justifican la presencia de BRC son múltiples y se relacionan con el tipo de catéter, el lugar de inserción, la experiencia del personal que lo inserta, su duración, el número de manipulaciones, las características de los pacientes (inmunosupresión, insuficiencia renal, diabetes) y el lugar de hospitalización en el que ingresan. 6,9

Epidemiología

Según el estudio de prevalencia de infección nosocomial en España de 2019 (EPINE), la BRC es la cuarta infección nosocomial más frecuente, representando un 15,98 % de todas las IN que se dan en nuestros hospitales.11 Dentro del hospital, las unidades donde más BRC se registran son las UCIs; los datos proporcionados en 2019 por el Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN HELICS) ofrecen una tasa de incidencia de las bacteriemias de origen desconocido o asociadas a catéter de 1,32 infecciones por cada 100 pacientes y de 2,10 infecciones por cada 100 pacientes con catéter venoso central. Las bacteriemias representan entre el 25-30 % de las IN en la UCI, siendo causadas la mayoría por infección secundaria a catéteres (12,72%). 10,11,12

Se estima que en España se desarrollan entre 5000 y 8000 bacteriemias asociadas a CVC anualmente, dando lugar a 1250-2000 muertes (25%), de las cuales 400-600 (9%) están directamente relacionadas con bacteriemia asociada a CVC. Además, se estima que en EE. UU. el gasto sanitario producido por esta IN se sitúa entre 28000 y 33000 millones de dólares anualmente y en España, según datos del protocolo Bacteriemia Zero (BZ), cada bacteriemia supone un gasto de aproximadamente 6000 euros, con un aumento de la estancia hospitalaria en torno a los 20 días. 13

Etiología

La BRC puede originarse a partir de tres vías patogénicas: 1) la vía exoluminal o el progreso de la flora cutánea a partir del punto de entrada, que coloniza el segmento subcutáneo y posteriormente el resto del catéter; 2) la vía endoluminal, en la que la colonización del catéter se produce a través de las manipulaciones de la conexión o los puertos sin aguja y 3) la vía hematógena o colonización del catéter a partir de otros focos distales de infección. 14,15, 16

Entre los posibles agentes etiológicos encontramos bacterias grampositivas, en especial, el estafilococo coagulasa negativo (ECN) y el estafilococo epidermidis; bacilos gramnegativos como enterobacterias y Pseudomona aeruginosa; y levaduras, sobre todo especies de Cándida. 14,17

Clínica

La mayoría de los pacientes con BRC, además de signos locales, presentan signos de síndrome séptico, con fiebre elevada y escalofríos, que pueden acompañarse de hipotensión, hiperventilación, taquicardia, leucocitosis, alteración del nivel mental y manifestaciones gastrointestinales inespecíficas.14 También pueden existir complicaciones graves como trombosis séptica, endocarditis y metástasis sépticas a distancia, cuya presencia debe sospecharse ante la persistencia del cuadro infeccioso a los 3 días de retirar el catéter y seguir el tratamiento antibiótico adecuado.18, 19

Diagnóstico

El diagnóstico se basa inicialmente en la sospecha clínica ante la presencia de signos locales o generales de infección, pero a menudo estos síntomas son inespecíficos y se requieren técnicas microbiológicas para su confirmación, como son hemocultivos, cultivo de la punta del catéter y frotis del punto de inserción. 7,14, 19, 20

En el caso de la retirada del catéter, este debe retirarse cuando existe bacteriemia relacionada con cultivo positivo sin otro foco de infección; si la bacteriemia no está probada, se debe utilizar el juicio clínico. Así mismo, no se aconseja el reemplazo rutinario de un CVC mediante guía. 21

Tratamiento

El tratamiento de la BRC se basa en un correcto soporte hemodinámico y respiratorio según la gravedad de la respuesta sistémica y en la adecuada administración de la terapia antimicrobiana.8 Esta tiene que ser individualizada en cada caso y debe basarse en la identificación del agente causal y su antibiograma. Sin embargo, si la situación clínica del paciente es inestable se recomienda administrar un tratamiento antibiótico empírico que ha de incluir antimicrobianos activos frente a los microorganismos gramnegativos y grampositivos, como la vancomicina y la daptomicina. Por otra parte, la flora predominante de un área del hospital o los patógenos multirresistentes pueden condicionar la elección de la terapia antibiótica empírica. 14, 21

Ante un paciente con BRC ya instaurada, los cuidados de enfermería se centrarán en la administración de antibióticos y otros medicamentos prescritos, en la realización de las pruebas diagnósticas correspondientes y en la identificación de nuevos signos clínicos o complicaciones. 8

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica durante los meses de marzo a agosto de 2019, en diferentes Bases de Datos: Scielo, PubMed, Science Direct, Dialnet y, en Metabuscadores como Google Académico.

También se buscó en páginas web de gran interés como EPINE 2019 (Estudio de la Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España), ENVIN HELICS (Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva) y Bacteriemia Zero. Así mismo se han consultado guías prácticas y protocolos para la prevención de la bacteriemia relacionada con catéter.

Por otra parte, se ha dispuesto de información de gran relevancia y protocolos del servicio de unidades de cuidados intensivos del hospital MAZ de Zaragoza.

La revisión bibliográfica se ha restringido a artículos en español e inglés con un límite de 15 años desde su publicación. De los artículos revisados, se han seleccionado aquellos que permitían el acceso a texto completo.

Las palabras clave utilizadas han sido: “Bacteriemia” “Prevención bacteriemia”, “bacteriemia catéter”, “BRC”, “bundle”, “Bacteriemia Zero”, “infección nosocomial”, “cuidados intensivos”, “infección torrente sanguíneo”, “infección catéter”.

DISCUSIÓN

Respecto a la prevención, en diversos países se ha introducido recientemente la aplicación de medidas (en inglés bundles) soportadas en la evidencia científica, para evitar la aparición de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos intravasculares. 4,6,22 En esta línea, cabe destacar la experiencia Provonost et al en Michigan, donde consiguió una extraordinaria reducción sostenida en el tiempo del número de episodios de BRC en las unidades de cuidados intensivos. 2,23

Siguiendo este modelo y con el propósito de disminuir la incidencia de BRC en las UCI españolas, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) con la colaboración de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud elaboraron el proyecto Bacteriemia Zero.24,25 El objetivo principal de este proyecto ha sido disminuir la tasa nacional de BRC a menos de 4 episodios por 1000 días de CVC. Se estructura en dos vertientes: 1) STOP- BRC, con medidas estandarizadas relacionadas con la inserción y el manejo de los catéteres y 2), un programa de seguridad integral (PSI) dirigido a promover la seguridad del trabajo diario. 16,23,26,27

En la aplicación de STOP- BRC cabe destacar la implementación de 6 medidas: Higiene adecuada de manos, el uso de clorhexidina al 2% en la preparación de la piel (en lugar de povidona yodada), uso de máximas barreras durante la inserción de CVC (gorro, mascarilla, así como bata, guantes y paño estériles), preferencia de la vena subclavia como lugar de colocación (excepto cuando existan deformidades o alteraciones de coagulación), retirada de catéteres que no sean necesarios, así como utilización de aquellos que tengan las menores luces posibles  y manejo higiénico de catéteres, reduciendo al mínimo imprescindible las manipulaciones de conexiones y limpiar los puntos de inyección del catéter con alcohol isopropílico del 70 % antes de acceder con ellos al sistema venoso 11,19,20.

Además, es aconsejable utilizar apósitos de gasa o transparentes semipermeables evitando el contacto con el punto de punción y utilizar guantes estériles para su cambio. Los sistemas de infusión no se cambian antes de las 96h y se deben retirar las llaves de tres pasos innecesarias. En el caso de la nutrición parenteral el sistema se cambia diariamente y en el del Propofol se cambia cada 12h, intentando utilizar una luz exclusiva para las soluciones lipídicas y suprimiendo aquellas que no sean imprescindibles. El uso de CVC impregnados en antibióticos/antisépticos solo se recomienda en centros en los que se mantienen tasas elevadas a pesar de seguir las medidas básicas de mayor evidencia descritas previamente o en pacientes con limitación de accesos 21, 30.

En el caso de los catéteres arteriales la arteria radial es de primera elección, aunque la pedia dorsal también es una buena alternativa. La arteria braquial y cubital son los últimos recursos por no tener una buena circulación colateral, y la femoral por mayor riesgo de infección. Al igual que los CVC deben insertarse manteniendo barreras de seguridad estrictas 21

Respecto al PSI, este facilita que los profesionales puedan reducir de manera conjunta algunos de los riesgos que se derivan de la atención. Este se basa en la evaluación de la cultura de seguridad, en la educación, en la identificación de errores, en el establecimiento de alianzas con la dirección de la institución y aprender de los errores. 25

CONCLUSIONES

Las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (IAAS) son la causa más prevenible de efectos adversos graves en pacientes hospitalizados. Como hemos visto, dentro de las IAAS, las bacteriemias ocupan el cuarto lugar en frecuencia, representando las bacteriemias asociadas a CVC una causa frecuente.

La aplicación de medidas (en inglés bundles) soportadas en la evidencia científica como son la higiene adecuada de manos, el uso de clorhexidina para la punción, la retirada de CVC innecesarios, la localización del catéter en subclavia, las medidas de barrera total para la inserción y el manejo aséptico de los catéteres han demostrado en diversos estudios un gran impacto para evitar la aparición de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos intravasculares. La aplicación de proyectos como el de Bacteriemia Zero podría prevenir muchas BRC, y por lo tanto reducir la mortalidad por infecciones intrahospitalarias.

Según diversos estudios, la promoción del conocimiento sobre la prevención de la bacteriemia relacionada con catéter es una intervención efectiva y está altamente recomendada en los servicios donde se utilizan habitualmente catéteres intravasculares.

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