Proceso de atención de Enfermería a paciente con ictus en unidad de Reanimación y Anestesia
Se realizó un Proceso de Atención de Enfermería sobre una paciente afectada por un ictus a lo largo de su hospitalización en el servicio de Anestesia y Reanimación de hospital general de Albacete.
Borja Domínguez Alcalá, Gabriel Jiménez Molina, Rocío Moreno de Lamo, Sandra Auñón Argandoña, María Ángeles García Cifuentes, Consuelo García Pérez
Complejo hospitalario universitario de Albacete
RESUMEN
Se realizó un Proceso de Atención de Enfermería sobre una paciente afectada por un ictus a lo largo de su hospitalización en el servicio de Anestesia y Reanimación de hospital general de Albacete. Se reunió la información necesaria atendiendo a los informes de otros profesionales, escalas de valoración e información recogida de la familia y de la propia paciente. Se eligió el modelo de valoración de V. Henderson para integrar la información recogida en los diagnósticos, objetivos e intervenciones tipificadas en la North American Nursing Diagnosis Association, Nursing Outcomes Classification y Nursing Interventions Classification. El objetivo de este estudio es describir y evidenciar la validez del Proceso de Atención de Enfermería de una paciente diagnosticada de ictus una unidad de Anestesia y Reanimación. A la conclusión del proceso enfermero, se concluye una mejora sustancial desde el día de ingreso donde más del 80% de los indicadores se encontraban clasificados en “grave o sustancialmente comprometido” hasta el día de traslado a planta, donde el 54,5% de indicadores mostraban una mejoría total “nada comprometido”.
Palabras clave: proceso de enfermería, NANDA-I, resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC), Unidades de Cuidados Intensivos, enfermería, ictus.
Keywords: nursing process, Standardized Nursing Terminology, Intensive, Care Units, stroke.
- INTRODUCCIÓN
La elaboración de este Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se basa en la necesidad de revisión de la eficiencia de los cuidados de los pacientes ingresados por ictus en el servicio de Reanimación del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA), ya que representan un gran porcentaje de ingresos. A nivel regional, su incidencia es de 150-200 casos nuevos por 100.000 habitantes y año.
- MÉTODO
Ejecutamos un PAE sobre un paciente con ictus a lo largo de su hospitalización en la unidad de Reanimación del Hospital de Albacete. La duración fue de tres días. Se llevó a cabo para administrar cuidados individualizados, basados en el modelo científico y normalizados por los profesionales de enfermería para dicha atención.
Se accedió al historial completo del ingresado. Se eligió el modelo de necesidades de Virginia Henderson. El desarrollo de los diagnósticos, objetivos e intervenciones se realizaron con los preceptos de la NANDA, NOC y NIC. La evaluación se realiza con escalas tipo Likert de cinco variables, de la misma manera que sugiere la clasificación NOC, donde 5 se muestra como “Gravemente comprometido” hasta 1 que se interpretaría como “nada comprometido”.
- RESULTADOS
- Caso clínico
Mujer de 77 años. Presenta de forma súbita perdida del tono postural y del nivel de conciencia durante 10 minutos de duración según sus familiares. No sucedieron movimientos anómalos ni relajación de esfínteres. Al recuperar el nivel de alerta, evidencian desviación ocular forzada al lado derecho y pérdida de fuerza en extremidades izquierdas. Avisan al 112 y al contactar con neurólogo se activa Código Ictus.
Al ingreso en el servicio de Anestesia y Reanimación: ingresa en la unidad de Reanimación procedente de la sala de Neurointervencionismo tras trombectomía mecánica ACA y M1 derechas.
– Antecedentes: hipertensión arterial, dislipemia, hipotiroidismo y artrosis generalizada.
- EXPLORACION FÍSICA:
Valoración primaria:
CV: estable hemodinamicamente, tensión arterial media en torno a 75mmHg, ritmo sinusal en monitor a 80 latidos por minuto.
Tórax: buena dinámica ventilatoria con elevación simétrica de ambos hemitórax. Sat. 94% con VMK 60%.
Renal: diuresis clara a través de sonda vesical. No edemas ni signos de tromboembolismo pulmonar.
NRL: Glasgow: 9 (O3, V1, M5). Presenta desviación oculocefálica a la derecha y no presenta reflejo por amenaza en lado izquierdo. Pupilas isocóricas normorreactivas. Localiza el dolor.
- DIAGNOSTICOS:
1- Ictus isquémico agudo en territorio de ACM derecha de etiología cardioembólica.
2- Flutter auricular de reciente diagnóstico.
- EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO:
-CV: Estable hemodinamicamente con tensiones arteriales controladas sin necesidad de medicación. Flutter auricular no conocido con frecuencia cardiaca en rango normal. Lactato normal y hemoglobina estable.
-Respiratorio: en ventilación espontánea con mascarilla de Venturi al 60% que desciende a gafas nasales siendo bien toleradas. Se ha mantenido eupneica y con buenas saturaciones de oxígeno.
-Abdomen: dieta absoluta, abdomen blando y depresible.
-Infeccioso: Afebril, a destacar febrícula el segundo día, sin tratamiento antibiótico.
-NRL: se ha mantenido consciente. Pupilas reactivas. Hemianopsia homónima izquierda por amenaza, desviación oculocefálica forzada hacia la derecha que no alcanza línea media. Parálisis facial central. Apertura ocular a la llamada y en ocasiones de forma espontánea. Afasia motora. Hemiplejia izquierda. Obedece ordenes sencillas en alguna ocasión, localiza dolor con hemicuerpo derecho. Glasgow 10-11.
-Renal: diuresis espontáneas de 1 ml/kg/h con función renal normal. Poliuria en horas posteriores a administración de Manitol pautado.
-Locomotor: Presenta edemas. No signos de tromboembolismo pulmonar.
- Valoración y diagnósticos de Enfermería
La valoración de enfermería según las Necesidades Básicas de Virginia Henderson:
- NECESIDAD DE OXIGENACIÓN
Respiratorio: dificultad para respirar. Depresión de reflejo nauseoso y tos. la paciente porta mascarilla de Venturi con fio2 al 0,60% con saturación de oxígeno del 94%. Eupneica. Reevaluación: Se colocan gafas nasales a 3 litros por minuto con saturaciones de oxígeno a 98%.
Cardiovascular: el paciente se encuentra monitorizado en Fibrilación auricular. Se registra anemia en analítica urgente. Escala de Glasgow de 11. La paciente porta introductor femoral derecho. Reevaluación: se retira el introductor el segundo día. TA: 115/65mmHg.
- NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN
Dieta absoluta. IMC: 29. Glucemia 105mg/dl. Se inicia sueroterapia. Se observan edemas en miembros izqueirdos.
- ELIMINACIÓN
La eliminación urinaria es a través de sonda vesical, poliuria. No deposición.
- MOVILIZACIÓN
Escala de Braden = 12. La paciente se encuentra inmóvil en la cama. Hemiparesia izquierda.
- REPOSO Y SUEÑO
La paciente se encuentra sin sedación, dormita durante todo el día. En la noche despierta por los estímulos ambientales en el ruido de la unidad.
- TERMORREGULACIÓN
Afebril. Reevaluación: durante el segundo día de ingreso refiere 37,8ºC.
- HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
Se encuentra totalmente dependiente para la higiene. Escala de Norton: 9-10. No se observan heridas ni úlceras por presión anteriores al ingreso.
- COMUNICACIÓN
Dificultad para comunicarse con los demás. Desviación de mirada y comisura labial.
El resto de los parámetros, han sido valorados pero no se encontraron necesidades.
- Objetivos, intervenciones, y evaluación por diagnóstico
DIAGNÓSTICO 1
[00032] Patrón respiratorio ineficaz relacionado con (r/c) deterioro cognitivo evidenciado por (e/p) disnea.
INTERVENCIONES
[3320] Oxigenoterapia.
[6680] Monitorización de signos vitales.
ACTIVIDADES
[332011] Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetria, gasometría arterial…)
[668006] Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíaca.
CRITERIOS RESULTADOS
[0403] Estado respiratorio: ventilación.
[00802] Estado de los signos vitales.
INDICADORES LINKERT 1er DÍA LINKERT DÍA ALTA
[040305] Facilidad de la respiración. 4 2
[040316] Dificultad respiratoria. 4 1
[080205] Presión arterial sistólica. 3 1
COMENTARIO EVALUACIÓN
La paciente registró una mejoría sustancial de la ventilación disminuyendo la necesidad de soporte de oxígeno de VMK al 60% a gafas nasales a 3 litros por minuto. Se observo al alta una disminución del esfuerzo respiratorio.
DIAGNÓSTICO 2
[00026] Exceso de volumen de líquidos r/c edemas e/p exceso de aporte de líquidos.
INTERVENCIONES
[2080] Manejo de electrolitos/líquidos.
[4130] Monitorización de líquidos.