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Proceso de atención de Enfermería a paciente con ictus en unidad de Reanimación y Anestesia

ACTIVIDADES
[208004] Administrar líquidos.
[413018] Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
[413003] Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina.

CRITERIOS RESULTADOS
[503] Eliminación urinaria.
[00601] Equilibrio hídrico.

INDICADORES                                                LINKERT 1er DÍA         LINKERT DÍA ALTA
[050303] Cantidad de orina.                                          5                                  1
[050308] Entradas y salidas durante las 24h.                 4                                  1
[060107] Entradas y salidas diarias equilibradas.           4                                  1

COMENTARIO EVALUACIÓN
Se observa una reducción del aporte de líquidos y un balance líquidos negativo al final del periodo de hospitalización en la unidad. Se observa edemas moderados en extremidades izquierdas relacionadas con la hemiparesia izquierda.

DIAGNÓSTICO 3
[00085] Deterioro de la movilidad física (r/c) deterioro neuromuscular (e/p) limitación de las habilidades motoras finas y/o gruesas.

INTERVENCIONES
[1800] Ayuda al autocuidado.
[1801] Ayuda con los autocuidados: baño / higiene.

ACTIVIDADES
[18107] Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

CRITERIOS RESULTADOS
[209] Función muscular.

INDICADORES                                                LINKERT 1er DÍA         LINKERT DÍA ALTA
[020902] Tono muscular.                                              5                                  3
[020901] Fuerza de la contracción muscular.                 4                                  3

COMENTARIO EVALUACIÓN
La paciente fortaleció la movilidad de los miembros derechos. No recupero movilidad en los miembros izquierdos.

DIAGNÓSTICO 4
[00095] Deterioro del patrón de sueño (r/c) interrupción para procedimientos terapéuticos, controles o pruebas laboratorio y desvelo generado por otros (e/p) despertarse tres o más veces por la noche.

INTERVENCIONES
[1400] Manejo del dolor.
[2380] Manejo de la medicación.
[6482] Manejo ambiental: confort.

ACTIVIDADES
[140028] Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
[230001] Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
[648208] Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
[648212] Proporcionar una cama limpia y cómoda.

CRITERIOS RESULTADOS
[2102] Nivel de dolor.
[4] Sueño.

INDICADORES                                                 LINKERT 1er DÍA         LINKERT DÍA ALTA
[210208] Inquietud.                                                      5                                  1
[210206] Expresiones faciales de dolor.                                   4                                  1
[000406] Sueño ininterrumpido.                                    5                                  2
[000402] Horas de sueño cumplidas.                            4                                  2

COMENTARIO EVALUACIÓN

El dolor y el número de ingresos a horas de descanso regladas interrumpieron el descanso de la paciente, se utilizó medicación pautada para el dolor reduciendo la escala visual analógica (EVA) de 7 a 0-1. Se emplearon medidas ambientales y físicas para evitar los ruidos prescindibles.

DIAGNÓSTICO 5
[0155] Riesgo de caídas (r/c) enfermedad aguda.

INTERVENCIONES
[6490] Prevención de caídas

ACTIVIDADES
[649052] Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama.
[022112] Colocar la cama mecánica en la posición más baja.

CRITERIOS RESULTADOS
[1909] Conducta de seguridad: prevención de caídas.

INDICADORES                                                LINKERT 1er DÍA         LINKERT DÍA ALTA
[190903] Colocación de barreras para
prevenir caídas.                                                           4                                  1
[190904] Uso de contenciones.                                     4                                  1

COMENTARIO EVALUACIÓN
Se utilizaron las medidas de contención y de barrera utilizadas habitualmente en el servicio para la prevención de caídas desde la cama.

DIAGNÓSTICO 6
[00007] Hipertermia r/c enfermedad e/p aumento de la temperatura corporal.

INTERVENCIONES
[3900] Regulación de la temperatura.
[6680] Monitorización de los signos vitales.

ACTIVIDADES
[390002] Administración de medicamentos antipiréticos.
[668022] Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipertermia.

CRITERIOS RESULTADOS
[0800] Termorregulación.
[0802] Signos vitales.

INDICADORES                                                            LINKERT 2º DÍA           LINKERT DÍA ALTA
[080001] Temperatura cutánea aumentada.                                4                                  1
[080201] Temperatura corporal.                                                4                                  1

COMENTARIO EVALUACIÓN
La paciente como complicación previsible el segundo día presentó febrícula que se revirtió con las medidas farmacológicas.

DIAGNÓSTICO 7
[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física.

INTERVENCIONES
[740] Cuidados del paciente encamado.
[3540] Prevención de las úlceras por presión.

ACTIVIDADES
[354015] Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
[074007] Colocar al paciente sobre cama / colchón terapéutico.

CRITERIOS RESULTADOS
[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas

INDICADORES                                                            LINKERT 1º DÍA           LINKERT DÍA ALTA
[110104] Hidratación.                                                               3                                  1
[110111] Perfusión tisular.                                                        4                                  2

COMENTARIO EVALUACIÓN
El colchón antiescaras y las medidas higiénicas mantuvieron a la paciente sin ulceras por presión durante los días de hospitalización en la unidad.

DIAGNÓSTICO 8
[00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c condiciones fisiológica e/p dificultad para es pensamientos verbalmente.

INTERVENCIONES
[4976] Fomento de la comunicación: déficit del habla.

ACTIVIDADES
[497604] Dar una orden simple cada vez.
[497606] Utilizar palabras simples y frase cortas.

CRITERIOS RESULTADOS
[900] Capacidad cognitiva.
[903] Comunicación: capacidad expresiva.

INDICADORES                                                            LINKERT 1º DÍA           LINKERT DÍA ALTA
[090001] Se comunica de forma clara y
adecuada para su edad y capacidad.                                       5                                  2
[090005] Está orientado.                                                          4                                  1

COMENTARIO EVALUACIÓN
La paciente recupero en el posoperatorio inmediato la capacidad de comunicación verbal.

DIAGNÓSTICO 9
[00201] Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c fibrilación auricular.

INTERVENCIONES
[2620] Monitorización neurológica.

ACTIVIDADES
[262002] Vigilar el nivel de conciencia.
[262003] Comprobar el nivel de orientación.
[262004] Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow.

CRITERIOS RESULTADOS
[0909] Estado neurológico.

INDICADORES                                                            LINKERT 1º DÍA           LINKERT DÍA ALTA
[091201] Abre os ojos con estímulos externos.                         3                                  1
[262003] Comprobar el nivel de orientación.                              4                                  1

COMENTARIO EVALUACIÓN
La paciente consiguió una mejora parcial en sus capacidades. Se observó una mejor puntuación en la escala de Glasgow de 9 a 11.

  1. CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN

Se percibieron nueve diagnósticos enfermeros: tres de riesgo y seis reales. Se ha constatado el funcionamiento del proceso enfermero para la satisfactoria evolución del paciente en el servicio de Reanimación de Albacete. El PAE ha ayudado de manera fiable a la atención de enfermería al paciente afectado por ictus para su recuperación.

Se plantearon 22 indicadores. Se constata que: el primer día, el 63,6% eran “sustancialmente comprometido”, el 22,7% de indicadores se catalogaban como “gravemente comprometido”, y el 13,6% “moderadamente comprometido”. Por otro lado, tras la hospitalización en el servicio el 54,5% de indicadores exponían un restablecimiento general “nada comprometido”, el 22,7% como “levemente comprometido” y solamente el 9% se encontraban como “moderadamente comprometido”. Así pues, se ha confirmado que un PAE puede determinar la recuperación de capacidades físicas y fisiológicas.

En relación con la utilidad diagnóstica de los preceptos NANDA, NOC y NIC en una unidad de críticos, se ha observado una distancia entre la taxonomía del lenguaje NANDA y su aplicación en la práctica clínica que puede ser susceptible de estudio. Además, se observan dificultades a la hora de diagnosticar y personalizar los cuidados en pacientes que ingresan en unidades de cuidados críticos y que requieren cuidados específicos, como es este caso.

  1. BIBLIOGRAFÍA
  1. Código ICTUS. Estrategia de reperfusión en el ICTUS 2015. SESCAM. Castilla la Mancha. 2015. Disponible en: https://sescam.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/pdf/20150626/codigo_ictus_clm_2015_docfinal_100615.pdf
  1. Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo de la SEN. Neurología. 2014,29(2):102-122.
  1. Tirado Pedregosa G, Hueso C, Cuevas M, Montoya R, Bonill de las Nieves C, Schmidt J. Cómo escribir un caso clínico en Enfermería utilizando Taxonomía NANDA, NOC, NIC. Index Enferm [Revista en Internet]. 2011 jun [citado 2017 Jul 14]; 20(1-2): 111-115. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962011000100023&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4321/S1132-12962011000100023.
  1. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud 5ª ed. 2013. Madrid: Elsevier; 2014.
  3. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.