Proceso de atención de enfermería: apendicitis
Autor principal: Alberto Espeso Izquierdo
Vol. XVII; nº 18; 727
Nursing care process: appendicitis
Fecha de recepción: 03/08/2022
Fecha de aceptación: 22/09/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 18; 727
Autores:
Alberto Espeso Izquierdo. Graduado en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Raquel Pérez Navarro. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Belén Faci Gracia. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Cristina Seijas Malavé. Graduada en la facultad de ciencias de la salud de la universidad de zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Javier Jesús Júdez Pérez. Graduado en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Esther Cruz Solas. Graduada en enfermería en la Universidad de Jaén. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Patricia Blasco Serrano. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
Proceso de atención de enfermería a una paciente de 37 años que acude a urgencias con dolor abdominal, náuseas y vómitos y fiebre persistente. Se realiza exploración en el servicio de urgencias y se diagnostica de apendicitis. Se realiza intervención y se ingresa en la unidad de cirugía. El proceso finaliza con la recuperación total de la paciente.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, 14 necesidades de Virginia Henderson.
ABSTRACT:
Nursing care process for a 37-year-old female patient presenting to the emergency department with abdominal pain, nausea and vomiting and persistent fever. Examination is performed in the emergency department and a diagnosis of appendicitis is made. The patient underwent surgery and was admitted to the surgical unit. The process ends with the complete recovery of the patient.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson´s needs.
Enfermedad actual:
Mujer de 37 años que acude al servicio de urgencias por molestias abdominales, con dolor, nauseas llegando a vomitar y fiebre persistente. Este estado de malestar es continuo desde el día previo.
No se conocen alergias hasta el momento y la paciente no toma ninguna medicación.
Paciente fumadora de 20 cigarrillos diarios. No bebedora. Comenta ligeras etapas de depresión, aunque nunca ha acudido a un servicio médico por esas razones y no ha tomado nunca medicación para tratar los episodios.
Vive sola, no tiene descendencia ni familia. Ha sido intervenida de una fractura abierta de fémur en pierna derecha en el año 2014.
Se realiza monitorización de constantes. TA: 120/65, FC:98, Tª:38.5ºC y Sat de O2 92% basal.
La paciente se encuentra nauseosa. Tras exploración se aprecia Blumber +. Se extrae analítica de sangre completa y ecografía abdominal. Es confirmada una apendicitis aguda. Es ingresada en planta para programarse intervención lo antes posible.
No llega a ingresar en la planta de cirugía y es operada en quirófano, para evitar complicaciones asociadas a apendicitis. Al finalizar la intervención y tras ser dada de alta por parte de anestesia es trasladada a la unidad de cirugía, donde es hospitalizada.
A su llegada a planta paciente consciente y orientada, con tensión arterial en rango, buena perfusión tisular, normocoloreada. Refiere nauseas, llegando a vomitar. Se administran antieméticos y las náuseas y vómitos ceden. Mantiene saturaciones alrededor de 90% por lo que se colocan gafas nasales con 2l´y remonta a saturaciones alrededor del 97%.
Herida quirúrgica con buen aspecto, es curada y no expulsa exudado, apósitos limpios.
Se administran analgésicos para controlar el dolor producido tras la intervención.
La paciente mantiene reposo absoluto durante 2 días y posteriormente comienza deambulación progresiva. Comenzó a tolerar dieta progresiva.
Es curada diariamente por parte del personal de enfermería. Se administra medicación pautada para control del dolor y de náuseas y vómitos. Tras mejoría y estabilidad es dada de alta a domicilio.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:
- Respirar normalmente: paciente fumadora habitual de 20 cigarrillos al día que en urgencias mantiene saturaciones del 92%. Tras intervención en planta se colocan gafas nasales para mantener saturaciones alrededor del 97%.
- Necesidad de comer y beber adecuadamente: paciente que en domicilio presentaba nauseas llegando a producirse vómitos. Tras intervención y tras ingreso en planta continua con vómitos y nauseas asociados a intervención. Mantiene dieta absoluta durante 2 días tras IQ. Son controlados con antieméticos. Esta situación finalmente cede y se recupera.
- Necesidad de eliminar por todas las vías corporales: sin alteraciones.
- Necesidad de mantener una postura adecuada: tras intervención debe mantener reposo absoluto para evitar complicaciones. Manifiesta dolor tras intervención que le impide el movimiento.
- Necesidad de descanso: sin alteraciones.
- Necesidad de vestirse/desvestirse: tras intervención precisa ayuda para vestirse, una vez comienza a deambular, paciente autónoma.
- Necesidad de termorregulación: paciente que acude a urgencias con fiebre que es controlada con antitérmicos. Tras intervención no vuelve a realizar episodios de fiebre.
- Necesidad de higiene y estado de la piel: piel y mucosas en buen estado. Sin alteraciones. Herida quirúrgica con buen aspecto, se realizan curas diarias, no signos de infección.
- Necesidad de evitar peligros: sin alteraciones.
- Necesidad de comunicación: presenta ansiedad por el ingreso.
- Necesidad de valores y creencias: sin alteraciones.
- Necesidad de realización personal y autoestima: sin alteraciones.
- Necesidad de actividades recreativas: sin alteraciones.
- Necesidad de aprender: actitud activa y participativa durante el ingreso.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC Y NOC.
00030 Deterioro del intercambio de gases
NOC:
- 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso
- 40203 Disnea en reposo
- 40211 Saturación de O2
- 40214 Equilibrio entre ventilación y perfusión
- 0422 Perfusión tisular
- 42203 Flujo de sangre a través de la vascularización del tracto gastrointestinal
- 42210 Flujo de sangre a través de la vascularización a nivel celular
- 0415 Estado respiratorio
- 41501 Frecuencia respiratoria
- 41508 Saturación de oxígeno
- 41513 Cianosis
- 41530 Fiebre
NIC:
- 3350 Monitorización respiratoria
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
- Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
- Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados (p. ej. SaO2, SvO2, SpO2) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
- Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
- Realizar percusión en las zonas anterior y posterior del tórax desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.
- Observar la ubicación de la tráquea.
- Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
- Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
- 3320 Oxigenoterapia
- Restringir el fumar.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
- Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
- Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
- Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
- Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
- Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
- Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno cuando come.
- Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales durante las comidas, según tolerancia.
- 3302 Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva
- Controlar las condiciones que indican la idoneidad de un soporte ventilatorio no invasivo (p. ej., exacerbaciones agudas de EPOC, asma, edema pulmonar no cardiogénico y cardiogénico, insuficiencia respiratoria aguda por neumonía extrahospitalaria, síndrome de hipoventilación con obesidad, apnea obstructiva del sueño).
- Consultar con otros profesionales sanitarios y el paciente para seleccionar un dispositivo no invasivo (p. ej., mascarilla nasal o facial, tapones nasales, almohadillas nasales, casco, boquilla).
- Obtener la evaluación corporal completa basal del paciente al inicio y con cada cambio de cuidador.
- Enseñar al paciente y a la familia la justificación y las sensaciones esperadas asociadas al uso de ventiladores y dispositivos mecánicos no invasivos.
- Colocar al paciente en una posición de semi-Fowler.
- Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado y evitar grandes fugas de aire (cuidado especial en pacientes desdentados o con barba).
- Aplicar protección facial para evitar daño por presión en la piel, si es necesario.
- Observar continuamente al paciente en la primera hora después de la aplicación para evaluar la tolerancia.
00025 Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos
NOC:
- 0601 Equilibrio hídrico
- 60101 Presión arterial
- 60105 Pulsos periféricos
- 60108 Ruidos respiratorios patológicos
- 60115 Sed
- 1922 Control del riesgo: hipertermia
- 192202 Identifica signos y síntomas de la hipertermia
- 192212 Participa en la detección precoz de problemas de salud que aumentan el riesgo
- 192221 Identifica los factores de riesgo de la hipertermia
- 2303 Recuperación posterior al procedimiento
- 230321 Nauseas
- 230322 Vómitos
- 230324 Dolor
NIC:
- 6650 Vigilancia
- Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
- Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales.
- Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
- Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la condición del paciente.
- Activar el equipo de respuesta rápida si está indicado por la presencia de elementos de alerta, según las normas del centro.
- Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
- Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente.
- Facilitar la recopilación de pruebas diagnósticas, según se precise.
- Interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas, según corresponda.
- Recuperar e interpretar los datos de laboratorio.
- Ponerse en contacto con el médico, según corresponda.
- Explicar los resultados de las pruebas diagnósticas al paciente y a la familia.
- 3740 Tratamiento de la fiebre
- Controlar la temperatura y otros signos vitales.
- Observar el color y la temperatura de la piel.
- Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.
- Administrar medicamentos o líquidos i.v. (p. ej. antipiréticos, antibióticos y agentes antiescalofríos).
- No administrar aspirinas a los niños.
- Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre (es decir, ofrecer una manta cálida para la fase de escalofríos y ropa o ropa de cama ligera para las fases de fiebre y de defervescencia).
- Fomentar el consumo de líquidos.
- Facilitar el reposo, aplicando restricciones de actividad, si es preciso.
- Administrar oxígeno, según corresponda.
- Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado (es decir, administrarlo a los pacientes con fiebre muy alta, pero no durante la fase de defervescencia y evitar en los pacientes que tengan frío).
- Aumentar la circulación del aire.
- Humedecer los labios y la mucosa nasal secos.
- 3660 Cuidado de las heridas
- Despegar los apósitos y el esparadrapo.
- Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
- Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
- Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
- Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
- Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
- Reforzar el apósito, si es necesario.
- Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
- Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.
- Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
00007 Hipertermia
NOC:
- 0800 Termorregulación
- 80001 Temperatura cutánea aumentada
- 80004 Dolor muscular
- 80019 Hipertermia
- 2109 Nivel de malestar
- 210901 Dolor
- 210917 Mialgias
- 210928 Náuseas
- 210929 Vómitos
- 0703 Severidad de la infección
- 703007 Fiebre
- 703009 Síntomas gastrointestinales
- 703226 Aumento de leucocitos
NIC:
- 3900 Regulación de la temperatura
- Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
- Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
- Observar el color y la temperatura de la piel.
- Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
- Comentar la importancia de la termorregulación y los posibles efectos negativos del exceso de enfriamiento, según corresponda.
- Explicar al paciente los signos de agotamiento por calor y el tratamiento de urgencia adecuado, si es el caso.
- Explicar al paciente los signos de hipotermia y el tratamiento de urgencia adecuado, según corresponda.
- Utilizar un colchón de enfriamiento, mantas de agua circulante, baños tibios, compresas de hielo o aplicación de compresas de gel, así como un cateterismo intravascular de enfriamiento para disminuir la temperatura corporal, según corresponda.
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
- Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.
- Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
- 2380 Manejo de la medicación
- Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
- Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.
- Monitorizar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
- Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
- Observar si se producen interacciones farmacológicas no terapéuticas.
- Revisar periódicamente con el paciente y/o la familia los tipos y dosis de medicamentos tomados.
- Desechar medicaciones antiguas, suspendidas o contraindicadas, según corresponda.
- Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.
- Observar si hay respuesta a los cambios en el régimen de medicación, según corresponda.
- Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
- Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los fármacos.
BIBLIOGRAFIA:
- Nort american nursing diagnosis association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 218-2020. Elsevier. Madrid: junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª EDICION. Elsevier. Madrid: 2018.
- Bulechk G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª Edición. Elsevier. Madrid: 2018.