Proceso de atención de enfermería aplicado a una paciente con alteración conductual. Caso clínico
Autora principal: Verónica Rosero Villavicencio
Vol. XVI; nº 11; 590
Nursing care process applied to a patient with behavioral alteration. Clinical case
Fecha de recepción: 16/04/2021
Fecha de aceptación: 07/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 590
AUTORES:
1.- Verónica Rosero Villavicencio, Diplomada Universitaria en Enfermería, Especialista en Enfermería de Salud Mental, Red de Salud Mental de Álava (Vitoria-Gasteiz, Álava, España).
2.- Marcela Alegría Saltos, Diplomada Universitaria en Enfermería, Centro Gerontológico Domusvi (Donostia- San Sebastián, Guipúzcoa, España).
3.- Sandra Rosero Villavicencio, Diplomada Universitaria en Enfermería. España.
4.- María Ángeles Autor López, TCAE, Complejo Hospitalario de Navarra (Pamplona, Navarra, España).
5.- Ana María Gracia Caparrini. Graduada en Enfermería, Especialista en Enfermería de Salud Mental. España.
6.- Eva Resa Herrada, Graduada en Enfermería, Especialista en Enfermería de Salud Mental, Red de Salud Mental de Álava. (Vitoria-Gasteiz, Álava, España).
7.- Rafael López Beltrán, Graduado en Enfermería, Especialista en Enfermería de Salud Mental, Red de Salud Mental de Álava. (Vitoria-Gasteiz, Álava, España).
RESUMEN:
Se presenta el caso de una paciente en tratamiento en una unidad de Psiquiatría Infanto-juvenil con diagnóstico de primer episodio maniaco. Para asegurar unos cuidados de calidad, es imprescindible que el plan de cuidados elegido sea individualizado, añadiendo y retirando cuidados y diagnósticos enfermeros en base a las necesidades detectadas en el paciente en cada etapa de su proceso a través de la valoración enfermera.
Tras la realización de una valoración de enfermería por dominios, el método de trabajo que se ha adoptado para la elaboración de este plan de cuidados está cuidados basado en la taxonomía enfermera NANDA-NOC y NIC.
PALABRAS CLAVE: alteración conductual, plan de cuidados de enfermería, valoración por dominios, NANDA, NOC, NIC.
SUMMARY:
The case of a patient being treated is presented Child Psychiatry unit with diagnosis of first manic episode. To ensure quality care, it is imperative that the chosen care plan be individualized, adding and removing nurse care and diagnoses based on the needs detected in the patient at each stage of their process through nurse assessment.
Following a domain nursing assessment, the working method that has been adopted for the development of this care plan is care based on the NANDA-NOC nurse taxonomy and NIC.
KEYWORDS: behavioral disruption, nursing care plan, domain assessment, NANDA, NOC, NIC.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Las autoras de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
1.- INTRODUCCIÓN:
El Trastorno Afectivo Bipolar cursa con episodios de síntomas depresivos intercalados con episodios de manía. En la mayoría de las personas los primeros síntomas aparecen durante la adolescencia. El cuadro puede presentarse de manera diferente a como lo hace en los adultos. Los síntomas pueden aparecer de manera más silente con cuadros de irritabilidad o excesiva ansiedad o con clínica más florida como: Aumento de la energía, pensamiento disgregado, alteraciones conductuales. Resulta fundamental la detección precoz en el caso de primeros episodios con el fin de establecer una intervención temprana que evite la cronicidad de la patología. La utilización del plan de cuidados enfermeros como instrumento asistencial en el abordaje de pacientes de salud mental proporciona un marco teórico de actuación cuyo objetivo es proporcionar unos cuidados de calidad.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 15 años de edad que, tras valoración en el servicio de urgencias de un hospital general, ingresa en la unidad de psiquiatría infanto-juvenil por cuadro de alteración del comportamiento, desinhibición sexual y discurso verborreico.
2.- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS
1.- Promoción de la salud
Nula Conciencia de enfermedad
Déficit de conocimientos
Consumo de tóxicos: alcohol esporádico.
Niega consumo de tabaco y de otras sustancias tóxicas.
2.- Nutrición
Situación nutricional: peso normal IMC 18,99
Estatura: 151 cm
Peso. 43,300 kg
Dieta especial: Libre de lácteos, huevos, pescado y frutas tropicales.
3.- Eliminación/ intercambio
Patrón regular de una deposición diaria de características normales.
Patrón urinario regular
4.- Actividad /reposo
Hiperactividad, dificultad para mantener la atención en las ABVDs.
Realiza ejercicio físico Gimnasia rítmica desde los 8 años.
Ciclo sueño vigilia alterado, refiere insomnio global.
5.- Percepción/cognición
Consciente y orientada en las tres esferas.
No presenta alteración sensoperceptiva, si pensamiento acelerado, verborrea, fuga de ideas, juegos de palabras y asociaciones laxas. Nivel de consciencia alerta, expresión facial expectante.
Lenguaje acelerado e incoherente con pérdida del hilo conductor y fuga de ideas
Lengua materna: Castellano.
Memoria conservada
6.- Autopercepción
Presenta un estado de ánimo hipertímico, Ideas megalomaníacas.
Respuesta emocional exagerada al contexto.
Sentimientos de sí misma sobrevalorados. “yo soy muy inteligente, pero no lo quiero ser… me he dado cuenta de cosas”.
7.- Rol/ relaciones
Actitud colaboradora ante la entrevista
convivencia con tíos y prima en residencia estable.
Situación socio-familiar de apoyo suficiente.
Funcionamiento familiar adecuado. Mantiene contacto frecuente con sus padres biológicos.
Actitud de negación ante la enfermedad.
Ocupación estudiante
Capacidad personal para relacionarse adecuada
Adaptación escolar buena.
8.- Sexualidad
Durante los últimos días ha presentado conductas sexuales de riesgo
Conoce medidas de protección contra ETS y anticonceptivas.
9.- Afrontamiento/tolerancia al estrés
Alta reactividad emocional.
No conciencia de enfermedad, lo que se traduce en falta de colaboración.
Las actitudes de afrontamiento son inadecuadas e improductivas.
10.- Principios vitales
Discurso de contenido megalomaníaco.
11.- Seguridad /protección
En el último año no ha presentado caídas
No Autoagresividad, ni heteroagresividad.
12.- Confort
Actualmente no refiere ningún proceso doloroso ni sensación de disconfort.
13.- Crecimiento-desarrollo
No se aprecia alteración en este dominio.
2.1.- Según la valoración de la paciente, se pueden apreciar los siguientes problemas:
- Nula conciencia de enfermedad
- Conductas de riesgo.
- Estado de ánimo hipertímico, hiperactividad,euforia
- Riesgo de efectos adversos
- Riesgo de caídas (efectos de la medicación)
3.- DIAGNÓSTICO:
A partir de los datos obtenidos durante la valoración, se han identificado los siguientes diagnósticos enfermeros:
- (00241) DETERIORO DE LA REGULACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO
- (00078) GESTIÓN INEFICAZ DE LA SALUD.
JUSTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ELEGIDOS
Los diagnósticos que se han propuesto derivan de los problemas que hemos considerado centrales en este caso.
Gestión ineficaz de la propia salud: Por medio de este diagnóstico trabajaremos la conciencia de enfermedad y adherencia terapéutica.
Deterioro de la regulación del estado de ánimo: A través de este diagnóstico buscaremos el equilibrio emocional poniendo en marcha estrategias de control de conducta para ayudar a restringir la conducta intrusa y destructiva del paciente maníaco.
Riesgo de caídas: Debido al tratamiento farmacológico con farmacológicos se trabajará en la prevención de caídas vigilando los efectos adversos de la medicación pautada.
Riesgo asociado: Por el riesgo de efectos adversos al tratamiento.
4.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
(00078) Gestión ineficaz de la salud
Definición: Patrón de regulación e integración en la vida diaria del régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud específicos.
M/p: dificultad con el régimen terapéutico prescrito
R/c conflicto de decisiones
NOC 1601 Conducta de cumplimiento
160103 realiza régimen terapéutico según lo prescrito
160104 acepta el diagnóstico.
NOC 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad
180307 curso habitual de la enfermedad
180315 beneficios del control de la enfermedad
180310 signos y síntomas de las complicaciones de la enfermedad.
NOC 1813 Conocimiento: Régimen terapéutico
181310 proceso de la enfermedad
181301 beneficios del tratamiento
NIC 5616 Enseñanza: Medicación prescrita
Actividades
- Revisar el conocimiento que tiene el paciente de la medicación
- Evaluar la capacidad del paciente para administrárselo él mismo
- Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación
- Insistir acerca de la administración de cada medicamento
- Instruir acerca del propósito, acción y efectos secundarios de cada medicamento.
NIC 5602 Enseñanza: Proceso de la enfermedad
Actividades
- Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección
- Describir el proceso de la enfermedad
- Instruir al paciente sobre los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario.
- Describir signos y síntomas comunes de la enfermedad
- Incluir al paciente en psicoeducación grupal, proporcionar información al paciente/familia acerca del proceso.
(00241) Deterioro de la regulación del estado de ánimo
Definición: Estado mental caracterizado por cambios de humor o afecto, formado por una constelación de manifestaciones afectivas, cognitivas, somáticas, y/o fisiológicas que varían de leves a graves.
M/p Desinhibición, cambios en la conducta verbal
R/c hipervigilancia, cambios en el patrón del sueño, deterioro del funcionamiento social
NOC 01204 Equilibrio emocional
120401 muestra un afecto adecuado a la situación
120403 muestra control de los impulsos
120404 refiere dormir de forma adecuada
120409 euforia
120422 hiperactividad
NIC 5330 Control del humor
Actividades
- Evaluar el estado de ánimo (signos y síntomas) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento
- Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás
- comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos, líquidos, evacuación)
- Ayudar en el autocuidado si es necesario
- Poner en práctica precauciones necesarias para salvaguardar al paciente y a los que le rodean del riesgo de daños físicos (suicidio, autolesiones, fugas, violencia)
0155 riesgo de caídas M/p Agentes farmacológicos
NOC 1912 Caídas
191202 caídas caminando
NIC 6490 Prevención de caídas
Actividades
- Vigilar los efectos secundarios/ interacciones de la medicación que aumenten el riesgo de caídas
- Aplicar medidas universales de prevención de caídas
Riesgo asociado: Riesgo de efectos adversos al tratamiento M/p respuesta individual a la medicación
NOC 2301 Respuestas a la medicación
230106 efectos adversos
230104 mantenimiento de los niveles sanguíneos esperados
NIC 2380 Manejo de la medicación
Actividades
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos
- Vigilar los niveles de suero en sangre
- Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.
NOC 1004 Estado nutricional
100405 relación peso/ talla
NIC 1260 Manejo del peso
Actividades
- Pesar
Tratamiento al alta
Plenur: ½-½-½
Lormetazepam 2mg 1 comp. antes de acostarse
Aripiprazol 1-0-0
Akineton retard 4mg 1-0-0
5.- CONCLUSIÓN:
La detección precoz en el caso de posibles primeros episodios y debuts de patologías mentales debe ser uno de los principales objetivos de atención en los dispositivos de salud mental. Se ha visto un aumento del diagnóstico psiquiátrico en población cada vez más joven, relacionado con los cambios en el estilo de vida, presencia más habitual de factores de riesgo así como cambios en las estructuras familiares.
La detección y tratamiento precoz en estos casos es fundamental. La detección de posibles factores de riesgo de aparición de un primer episodio resulta el eje principal de actuación. Si se consigue trabajar sobre estos factores de riesgo evitaremos en un alto porcentaje la aparición de recaídas durante el proceso así como la evolución hacia la cronicidad.
La aparición de un primer episodio en un paciente joven es una situación que tanto la persona como su familia viven con gran desconocimiento y angustia. Las intervenciones enfermeras deben ir encaminadas a proporcionar información clara, con el fin de disminuir los miedos y ansiedad ante la incertidumbre del proceso.
Además de la recuperación y estabilización clínica, resulta importante la recuperación a nivel funcional y social. La etapa vital en la que se produce generalmente el primer episodio, coincide con una etapa de cambios y maduración personal. Debemos garantizar un soporte a nivel social, educacional o laboral utilizando recursos comunitarios.
Conviene reflexionar sobre la importancia de realizar nuestras intervenciones en el ámbito comunitario, en dispositivos de salud mental ambulatorios y evitando en lo posible la necesidad de ingresos hospitalarios.
BIBLIOGRAFIA
1.- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020.11ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
2.- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
3.- Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones en enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
4.- Ortiz de Zárate San Agustín. A, Alonso Durana I, Ubis González A, Ruiz de Azua Velasco Mª. Enfermeras especialistas en Salud Mental, Hospital Psiquiátrico y Salud Mental Extrahospitalaria de Álava (Osakidetza). Trastornos psicóticos. Barcelona: Elsevier. 2011.