Plan de Cuidados de un paciente con ACV hemorrágico en UCI. Caso clínico
Autora principal: Elena Boix Sau
Vol. XVI; nº 11; 591
Care plan for a patient hemorrhagic stroke in ICU. Clinical case
Fecha de recepción: 22/04/2021
Fecha de aceptación: 07/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 591
Autores:
Elena Boix Sau. UCI. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Cristina Pérez Romero. UCI de Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz. España.
Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Raquel Valiente Castillo. Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Sara Vázquez Lobé. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Patricia Gómez Mayayo. Localizada en Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
El accidente cerebrovascular (ACV) o Ictus es un trastorno que afecta a los vasos sanguíneos cerebrales causando una alteración de la función cerebral transitoria o permanente(1). Según su naturaleza se clasificó a en dos tipos: Ictus isquémico: se produce una alteración del aporte vascular en territorio cerebral habitualmente provocado por un trombo que ocluye un vaso arterial. Representa el 85% de los ictus(1). Ictus hemorrágico: cuando se produce una extravasación de sangre debida a la rotura de un vaso arterial o venoso cerebral, representando el 15%(1) .Es una enfermedad de elevada incidencia siendo una de las principales causas de muertes en nuestro país, la primera en mujeres y la segunda en hombres, y a nivel mundial la tercera causa de mortalidad. (2) Su importancia no solo radica en su mortalidad, sino en las importantes discapacidades tanto físicas como psíquicas que puede producir. Por ello con el siguiente artículo se pretende exponer los principales diagnósticos enfermeros que este tipo de paciente, en este caso proceso agudo generado por un ACV hemorrágico, suelen plantear a su ingreso en UCI. Elaborando un plan de cuidados iniciado por la valoración de sus necesidades según Virginia Henderson, y aplicando la taxonomía NANDA, NOC, NIC para la denominación y asignación de los diagnósticos con sus objetivos y principales actividades enfermeras a realizar.
Palabras clave: proceso de atención de enfermería, neurocrítico, ACV hemorrágico, cuidados intensivos, diagnósticos enfermeros (NANDA), resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC).
ABSTRACT
The cerebrovascular stroke (CVA) is a disorder that affects the cerebral blood vessels causing a temporary or permanent alteration of brain function (1). According to its nature, it was classified into two types: Ischemic stroke: there is an alteration of the vascular supply in the brain territory, usually caused by a thrombus that occludes an arterial vessel. It represents 85% of strokes (1). Hemorrhagic stroke: when there is an extravasation of blood due to the rupture of an arterial or cerebral venous vessel, representing 15% (1). It is a disease of high incidence being one of the main causes of death in our country, the first in women and the second in men, and worldwide the third cause of mortality. (2) Its importance not only lies in its mortality, but in the significant physical and mental disabilities that it can produce. For this reason, the following article aims to present the main nursing diagnoses that this type of patient, in this case an acute process generated by a hemorrhagic stroke, usually presents upon admission to the ICU. Developing a care plan initiated by assessing their needs according to Virginia Henderson, and applying the NANDA, NOC, NIC taxonomy for the naming and assignment of diagnoses with their objectives and main nursing activities to be carried out.
Keyword: nursing care process, neurocritical, hemorrhagic stroke, intensivecare, nursing diagnoses (NANDA), nursing outcomes (NOC), nursing interventions (NIC).
PRESENTACIÓN DEL CASO
El paciente comenzó con afasia y hemiplejia derecha de inicio brusco. A su llegada a urgencias presenta Glasgow de 10 (Anexo I). Somnoliento pero ro responde a la llamada. Afasia con lenguaje incomprensible y disartria por afasia. Hemiplejia derecha. Localiza el dolor.
TA 177/77
ECG: RS 67 lpm sin alteraciones de la repolarización.
Rx Tórax: sin patología pleuroparenquimatosa de curso agudo.
TAC Craneal: Hematoma talámico-parietotemporal izquierda abierto a ventrículos. Mide una 48x37mm(ejes axiales ortogonales) se encuentra a unos 7mm de superficie cortical a nivel temporal. Provoca hidrocefalia triventricular. Desplazamiento de unos 6mm de línea media.
Diagnóstico: Hemorragia talámica izquierda.
Comentado con Neurocirugía se ingresa en UCI para colocación de drenaje ventrículo + sensor PIC.
A su ingreso en UCI :
Glasgow de 7 (O1V1M5) (Anexo I) Pupilas isocóricas normorreactivas mióticas, desviación conjugada de la mirada a la izquierda. Presenta Plejia de EID (extremidad inferior derecha) y paresia ESD (extremidad superior derecha)
TA: 210/80 tras haber necesitado bolos de Labetalol se inicia Perfusión contínua de Labetalol IV.
ECG: RS a 70 lpm. ACP: Rítmico son soplos
SatpO2 de 95% con gafas nasales a 2L de O2.
Temperatura corporal: 36,8ºC
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Se identificaron sus necesidades en el momento de su ingreso en UCI según el modelo de Virginia Henderson:
Respiración: Para mantener vía aérea permeable y un intercambio gaseosos correcto precisa la ayuda de ventilación mecánica debido al bajo nivel de conciencia y disminución progresiva en la escala Glasgow se decide la colocación de un tubo orotraqueal nº8 1/2 con aspiración subglótica. Presenta buena adaptación a ventilación mecánica en modo VCRP (volumen control regulado por presión) con un volumen corriente de 500ml, FiO2 50%, Peep de 5 y FR 18. Mantiene buenas saturaciones periféricas de oxígeno en torno 97-98%. Hemodinámicamente estable: TA 134/60, con perfusión contínua de Labetalol IV. Electrocardiograma: Ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca en torno a los 70 latidos por minuto.
Alimentación: El paciente pesa 90kg y talla 183 cm. Presenta un IMC 26,87 (sobrepeso grado I). El paciente está en dieta absoluta. Portador de una Sonda nasogástrica Salem nº 16 en aspiración suave con débito escaso y de aspecto bilioso. Mucosa bucal buen aspecto e hidratada. Se hidrata mediante Fluidoterapia IV.
Eliminación: Portador de una sonda vesical Foley silicona nº 14 permeable. Buen ritmo de diurésis de aspecto normal. No deposición desde su ingreso.
Moverse y mantener la postura: Paciente sedo-analgesiado. Limitación importante de la movilidad. Índice de Barthel 0 en la actualidad, previo a la hospitalización 100. (Anexo II)
Dormir y descansar: Sus hábitos de sueño no son valorables debido al estado de sedación y analgesia en el que se encuentra. Escala Ramsay 6 (Anexo III) Escala Campbell 0 (Anexo IV)
Vestir/Desvestirse: imposibilidad de realizarlo por el mismo. Dependiente y necesidad de ayuda total por parte de los profesionales sanitarios.
Mantener la temperatura corporal: Presenta una temperatura de 36,6ºC. Debido a su proceso patológico existe un gran riesgo de desequilibrio en su regulación además de la influencia de las condiciones ambientales del Box.
Higiene/Estado de la piel: Presenta una adecuada higiene corporal. Piel, mucosa y añejos hidratados y normo-coloreados. Escala Norton: presenta una puntuación de 7. Paciente con alto riesgo de presentar UPP. Se coloca colchón anti-escaras. (Anexo V)
Seguridad: A su ingreso presenta un nivel de conciencia disminuido Escala Glasgow 7(Anexo I) y un alto riesgo de infección al ser portador de un catéter central de 3 L en vena subclavia, un catéter arterial en arteria radial izquierda y un drenaje ventricular.
Comunicación: No valorable debido a su estado.
Autorrealización: No valorable debido a su estado.
Realización personal/Autoestima: Jubilado.
Actividades recreativas/Ocio: No valorable debido a su estado.
Aprendizaje: Presenta la necesidad de aprender conocimientos nuevos derivados su proceso, relacionado con el tratamiento farmacológico y medidas higiénico-dietéticas.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS
Realizada la valoración de nuestro paciente e identificadas las necesidades reales y potenciales del paciente se planifica un plan de cuidados aplicando la taxonomía NANDA(2), NOC(3), NIC(4).
NANDA: Perfusión titular inefectiva cerebral (00024) (3)
Definición: “Reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar.”
Etiqueta diagnóstica: relacionado con (r/c) reducción mecánica del flujo arterial o venoso, manifestado por (m/p) alteración del estado mental, cambios en las reacciones pupilares y parálisis en las extremidades.
NOC (4)
- Estado neurológico (0909)
Para conseguir estos objetivos se realizan las siguientes intervenciones NIC (5)
- Monitorización Neurológica (2620)
ACTIVIDADES:
- La evaluación de la función neurológica debe hacerse de forma periódica para permitir un correcto control neurológico y poder identificar posibles cambios que pudiesen ocurrir para poder actuar de manera precoz y eficiente. Para ello valoraremos el nivel de conciencia a través de la Escala Glasglow (Anexo I) y la respuesta pupilar; valorando la simetría pudiendo ser isocóricas (misma simetría) o anisócoricas. El tamaño de ambas pupilas, la respuesta a fotomotor a la luz, por último valoraríamos el reflejo corneal.
- A través del drenaje ventricular externo obtendremos datos de la presión intracraneal o PIC de manera continua, cuyos valores deben comprender entre 5 y 15 mmHg para asegurar una función cerebral adecuada. Además nos permitirá drenar líquido cefalorraquídeo, el cual deberemos valorar sus características y su volumen drenado.
Para una correcta medición deberemos colocar el transductor del sistema a la altura del foramen de Monro, cuya localización anatómica externa coincide con el conducto auditivo externo (CAE) (6). Tomando este punto como referencia para calibrar o poner a cero el sistema. De manera habitual los neurocirujanos requieren que del drenaje ventricular externo está abierto a +10 / +15 por lo que habría que colocar la cámara recolectora a esta altura. La bolsa recolectora deberá estar por debajo del nivel del paciente.
NANDA: Patrón respiratorio ineficaz(00032) (3)
Definición: “La inspiración y/o espiración no proporciona una ventilación adecuada.”
Etiqueta diagnóstica: r/c deterioro neurológico m/p disminución de la ventilación por minuto
NOC (4)
- Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410)
Para conseguir estos objetivos se realizan las siguientes intervenciones NIC (5)
- Monitorización respiratoria (3350)
- Intubación y estabilización de la vía aérea (3120)
- Aspiración de las vías aéreas (3160)
ACTIVIDADES:
- Procederemos a la monitorización de la saturación periférica de oxígeno a través de un pulsioxímetro así como de la frecuencia respiratoria. También obtendremos datos sobre su nivel de oxigenación a través de la extracción de una gasometría arterial prestando especial atención a la PaO2 y PaCO2.
Además de los parámetros anteriores, el nivel de conciencia (valorado por la escala Glasgow) del paciente es de 7, por lo que se procederá a su intubación. Dado que es indicación aislar la vía aérea cuando un paciente presenta un nivel de consciencia por debajo de 8 en la escala Glasgow.
- Una vez intubado se realizarán los cuidados necesarios para mantener la permeabilidad de la vía aérea así como evitar infecciones asociadas a la ventilación mecánica (VM), siguiendo el protocolo de Neumonía Zero(7):
- Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación aérea.
- Higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea.
- Control y mantenimiento de la presión por Neumotaponamiento (20-30cmH2O)
- Higiene bucal utilizando clorhexidina(0,12-0,2%) c/8h.
- Evitar siempre que sea posible la posición de decúbito supino a 0º. Se recomienda una posición semi-incorporada 30-45º excepto si existe contraindicación.
- Evitar los cambios programados de las tabuladoras, humidificadores y tubos traqueales.
- Se recomienda aspiración continua de secreciones subglóticas.
- Se recomienda descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u orofaríngea)
- Se recomienda antibióticos sistémicos (dos días) durante la intubación en paciente con disminución del nivel de consciencia.
NANDA: Déficit del autocuidado: alimentación (00102) (3)
Definición: “Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de autoalimentación”
Etiqueta diagnóstica: r/c deterioro musculoesquelético y neuromuscular m/p incapacidad para deglutir los alimentos
NOC (4)
- Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008)
Para conseguir estos objetivos se realizan las siguientes intervenciones NIC (5)
- Alimentación de nutrición enteral por sonda(1056)
ACTIVIDADES:
- Antes del inicio de la nutrición enteral por sonda nasogástrica, comprobaremos la correcta colocación de la misma.
- Se realizarán una medición del volumen gástrico residual (VGR) cada 4 – 8 horas (dependerá del protocolo de la unidad/hospital) .Puede realizarse mediante dos técnicas: extracción del contenido gástrico con jeringa, reintroduciendo el débito una vez contabilizado para evitar pérdida de electrolitos, sales y jugos gástricos , y por último lavando con agua para asegurarse la permeabilización de la SNG. Otra técnica utilizada es mediante la conexión de la SNG a bolas durante 15-30 min y valorar posteriormente su débito. Previamente a su conexión debe lavarse dicha SNG con 25-30 cc de agua.
NANDA: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005) (3)
Definición: “Vulnerable a sufrir un fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro los límites normales, que puede comprometer la salud”
Etiqueta diagnóstica: r/c afección que perjudica la regulación de la temperatura.
NOC (4)
- Termorregulación (0800)
- Signos Vitales (0802)
Para conseguir estos objetivos se realizan las siguientes intervenciones NIC (5)
- Monitorización de los signos vitales (6680)
- Regulación de la temperatura (3900)
- Manejo ambiental (6480)
ACTIVIDADES:
- Control de la temperatura corporal cada 2 horas.
- Regulación de la temperatura ambiente.
NANDA: Riesgo de deterioro de la integridad tisular (00248) (3)
Definición: “Vulnerable a una lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento que puede comprometer la salud.”
Etiqueta diagnóstica: r/c deterioro de la movilidad y deterioro de la circulación.
NOC (4)
- Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
- Salud oral (1100)
Para conseguir estos objetivos se realizan las siguientes intervenciones NIC (5)
- Prevención de las úlceras por presión (UPP) (3540)
- Cuidados del paciente encamado (740)
- Manejo de presiones (3500)
- Vigilancia de la piel (3590)
- Cambio de posición (840)
- Mantenimiento de la salud bucal (1710)
ACTIVIDADES:
- Realizar una valoración del estado piel y mucosas al ingreso, y realizar su seguimiento a lo largo de su estancia en UCI.
- Colocación de colchón anti-escaras.
- Realizar una correcta higiene, secado de pliegues e hidratación de piel.
- Comprobar la correcta alineación del cuerpo y extremidades, y los puntos de presión.
- Realizar la higiene ocular y bucal una vez al turno y siempre que sea necesario.
NANDA: Riesgo de infección (00004) (3)
Definición: “Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud”
Etiqueta diagnóstica: r/c procedimientos invasivos.
NOC (4)
Control del riesgo (1902)
Para conseguir estos objetivos se realizan las siguientes intervenciones NIC (5)
- Manejo de un dispositivo de acceso venoso central (2620)
- Cuidados del catéter del drenaje de ventriculostomía / lumbar (1878)
- Control de infecciones (6540)
ACTIVIDADES:
- El paciente deberá estar en decúbito supino con el cabecero a 25-30º ( si no existe contraindicación médica)
- Vigilar la posición y el punto de inserción del catéter. Realizar la cura cada 24h y siempre que el apósito esté manchado o deteriorado bajo condiciones de máxima asepsia.
- Se comprobará la permeabilidad del sistema, así como que las llaves de paso estén abiertas hacia la bolsa.
- Colocar que la cámara recolectora está a la altura prescrita por el facultativo.
- Para movilizar al paciente o variar la altura del cabecero del paciente es preciso cerrar el drenaje. Una vez colocado en su posición final volver abrir el drenaje, y realizar el cero del sistema.
- Registrar el volumen, aspecto y características del LCR. Se deberá vaciar o cambiar la bolsa recolectora si el LCR ocupa las tres cuartas partes de la misma.
- La manipulación del drenaje ventricular deberá ser limitada y de manera estéril. Para reducir al máximo el riesgo de infección.
ANEXOS
Anexo I
Escala Glasgow
| Apertura Ocular | Espontánea | 4 |
| Voz | 3 | |
| Dolor | 2 | |
| Ninguna | 1 | |
| Respuesta Verbal | Orientada | 5 |
| Confusa | 4 | |
| Inapropiada | 3 | |
| Incomprensible | 2 | |
| Ninguna | 1 | |
| Respuesta Motora
|
Obedece | 6 |
| Localiza | 5 | |
| Retirada | 4 | |
| Flexión | 3 | |
| Extensión | 2 | |
| Ninguna | 1 |
Anexo II
Índice de Barthel:
| Comer | Totalmente independiente | 10 |
| Necesita ayuda para cortar | 5 | |
| Dependiente | 0 | |
| Lavarse | Independiente: entra y sale solo del baño | 5 |
| Dependiente | 0 | |
| Vestirse | Independiente: capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos | 10 |
| Necesita ayuda | 5 | |
| Dependiente | 0 | |
| Arreglarse | Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, maquillarse | 5 |
| Dependiente | 0 | |
| Deposiciones | Continencia normal | 10 |
| Ocasionalmente algún episodio de incontinencia | 5 | |
| Incontinencia | 0 | |
| Micción | Continencia normal | 10 |
| Un eposidio al día de incontinencia | 5 | |
| Incontinencia | 0 | |
| Usar el retrete | Independiente para ir al cuarto de baño, quitarse y ponerse la ropa | 10 |
| Necesita ayuda | 5 | |
| Dependiente | 0 | |
| Trasladarse | Independiente para ir del sillón a la cama | 15 |
| Mínima ayuda física o supervisión | 10 | |
| Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo | 5 | |
| Dependiente | 0 | |
| Deambular | Independiente, camina solo 50 metros | 15 |
| Necesita ayuda o supervisión | 10 | |
| Independiente en la silla de ruedas sin ayuda | 5 | |
| Dependiente | 0 | |
| Escalones | Independiente para subir y bajar escaleras | 10 |
| Necesita ayuda o supervisión | 5 | |
| Dependiente | 0 |
| Resultado | Grado de dependencia |
| <20 | Total |
| 20-35 | Grave |
| 40-55 | Moderado |
| >60 | Leve |
| 80- 100 | Independiente |
Anexo III
Escala Ramsay
| 1 | Despierto, ansioso agitado, no descansa |
| 2 | Despierto, cooperador, orientado y tranquilo |
| 3 | Dormido con respuesta a ordenes |
| 4 | Somnoliento con breves respuestas a luz y sonido |
| 5 | Dormido con respuesta solo al dolor |
| 6 | Profundamente dormido sin respuesta a estímulos |
Anexo IV
Escala Campbell
| 0 | 1 | 2 | |
| Musculatura facial | Relajado | Tensión o mueca de dolor | Dientes apretados |
| Tranquilidad | Relajado | Inquietud | Movimientos frecuentes |
| Tono muscular | Normal | Aumentado | Rigido |
| Respuesta verbal | Normal | Quejas, lloros, gruñidos | Quejas, lloros, gruñidos elevados |
| Confortabilidad | Tranquilo | Se tranquiliza con la voz | Difícil confortar |
Anexo V
Escala de Norton
| Estado físico general | Estado mental | Actividad | Movilidad | Incontinencia | |
| Bueno | Alerta | Ambulante | Total | Ninguna | 4 |
| Mediano | Apático | Disminuida | Camina con ayuda | Ocasional | 3 |
| Regular | Confuso | Muy limitada | Sentado | Urinaria o fecal | 2 |
| Muy malo | Estuporoso | Inmóvil | Encamado | Urinaria y fecal | 1 |
BIBLIOGRAFÍA
- Laura Valdivielso Gómez. Código Ictus: Atención urgente.Facultad de Enfermería. Universidad de Cantabria. Cantabria; Mayo 2020
- Pedro Navia Álvarez. Tratamiento Endovascular del ictus isquémico agudo en el territorio vascular posterior cerebral. Universidad complutense de Madrid. Facultad de Medicina. Madrid; 2019.
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020.11ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería(NOC): medición de resultados en salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervencionesen enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Maria Clara Rubio Gracia. Cuidados de enfermería en el manejo del drenaje ventricular externo. Revista portales médicos. 2020. Vol.XV;nº22;1139
- Protocolo de prevención de neumonía relacionadas con ventilación mécanica en las UCI españolas. Neumonía Zero. Ministerio de Sanidad, Política social e igualdad de España. La sociedad de medicina intensiva,crítica y unidades coronarias (SEMICYUC). Sociedad española de Enfermería intensiva y unidades coronarias (SEEIUC). 2011. 1ªEdición.