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Atención de enfermería al paciente crítico sometido a terapia continua de reemplazo renal (TCRR) anticoagulado con citrato

Atención de enfermería al paciente crítico sometido a terapia continua de reemplazo renal (TCRR) anticoagulado con citrato

Autora principal: Verónica Martínez Leache

Vol. XVI; nº 11; 589

Nursing care for the critical patient undergoing continuous kidney replacement therapy (CRRT) anticoagulated with citrate

Fecha de recepción: 23/04/2021

Fecha de aceptación: 08/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 589

AUTORAS:

Verónica Martínez Leache (Graduada en enfermería).

Idoya Sola Larrión (Graduada en enfermería)

Unidad de Cuidados Intensivos (Complejo Hospitalario de Navarra), Pamplona, España.

RESUMEN

Introducción: La anticoagulación con citrato en las técnicas continuas de reemplazo renal es una terapia cada vez más empleada en las unidades de cuidados críticos. Para implementar esta técnica es preciso contar con un equipo de enfermería formado y entrenado para ello, así como desarrollar e implementar un protocolo dentro de la unidad.

Objetivos: Llevar a cabo una revisión bibliográfica sobre la atención y el manejo de enfermería con respecto al paciente crítico sometido a terapia continua de reemplazo renal anticoagulado con citrato.

Revisar el protocolo utilizado en las unidades de cuidados intensivos del Complejo Hospitalario de Navarra.

Material y Método: Revisión bibliográfica en la base de datos cinahl y del protocolo vigente en el área de cuidados intensivos del Complejo Hospitalario de Navarra.

Resultados: Se describe la técnica y el procedimiento empleada que se describe en la literatura, así como las contraindicaciones de esta técnica, las posibles complicaciones asociadas y los cuidados de enfermería encaminados a alcanzar el éxito de la terapia.

Conclusiones: La utilización del citrato como método de anticoagulación en los pacientes sometidos a TCRR es segura y efectiva aunque debe contarse con un protocolo que unifique y guíe los cuidados y actuaciones del personal de enfermería. Es preciso contar con un equipo de enfermería altamente cualificado y entrenado.

PALABRAS CLAVE

Cuidados intensivos; Hemofiltración; Citrato; Cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Introduction: Citrate anticoagulation in continuous renal replacement techniques is an increasingly used therapy in critical care units. To implement this technique it is necessary to have a nursing team trained and trained for it, as well as to develop and implement a protocol within the unit.

Objectives: Carry out a bibliographic review on nursing care and management with respect to critically ill patients undergoing continuous citrate anticoagulated renal replacement therapy.

Review the protocol used in the intensive care units of the Complejo Hospitalario de Navarra.

Material and Method: Bibliographic review in the cinahl database and the current protocol in the intensive care area of the Complejo Hospitalario de Navarra.

Results: The technique and procedure used described in the literature are described, as well as the contraindications of this technique, the possible associated complications and the nursing care aimed at achieving the success of the therapy.

Conclusions: The use of citrate as an anticoagulation method in patients undergoing RCRT is safe and effective, although there must be a protocol that unifies and guides the care and actions of the nursing staff. It is necessary to have a highly qualified and trained nursing team.

KEYWORDS

Intensive care; Hemofiltration; Citrate; Nursing care.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal agudo (FRA) se caracteriza por el deterioro brusco de la función renal alterando la filtración glomerular y por tanto produciendo la elevación de los productos nitrogenados en la sangre: urea y creatinina.

Más de un 25% de los pacientes que ingresan en las unidades de cuidados intensivos se ven afectados por este síndrome. Las técnicas continuas de reemplazo renal constituyen una de las opciones de tratamiento en estos casos y han resultado muy beneficiosas en comparación con otras técnicas utilizadas anteriormente. Se trata de una terapia que purifica la sangre mediante un circuito de depuración extracorpóreo que sustituye la función renal durante un periodo de tiempo determinado, de forma continuada las 24 horas del día.

Una de las complicaciones y la causa más frecuente de interrupción del tratamiento es la coagulación de dicho circuito. Con el fin de evitarlo se emplean distintas maneras de anticoagulación. Por otro lado, es preciso llevar un ajuste y control estricto de la anticoagulación de manera que evitemos en la medida de lo posible el riesgo de hemorragia. Por tanto, el objetivo será el de evitar la coagulación del filtro y del circuito extracorpóreo con el menor efecto sistémico posible a fin de reducir al máximo el riesgo de complicaciones hemorrágicas en el paciente.

Tradicionalmente el fármaco utilizado para ello ha sido la heparina sódica que anticoagula de forma sistémica al paciente aumentando por tanto el riesgo de sangrado y trombocitopenia. Otro método más reciente es el uso del Citrato regional que comenzó a utilizarse como alternativa a la Heparina con motivo de las complicaciones que ésta genera. Esta opción está cada vez más estandarizada en aquellos pacientes críticos sometidos a TCRR que no tienen contraindicación para ello. Por otro lado, hay que saber que aumenta la complejidad de la técnica y pueden aparecer otra serie de complicaciones como por ejemplo alteraciones metabólicas, siendo las más frecuentes: hipocalcemia, hipernatremia, hipomagnesemia, acidosis y alcalosis metabólica. La utilización de protocolos validados y el monitoreo ha minimizado la incidencia de estas complicaciones.

El citrato actúa sobre la coagulación debido a su capacidad para quelar el calcio lo que produce una caída del calcio ionizado, cofactor esencial en las vías de coagulación, inhibiendo por tanto la formación de trombina. Resulta beneficioso su uso en este tipo de terapia debido a sus características. Por un lado, se trata de una anticoagulación regional ya que el citrato se infunde en la entrada del circuito, actúa sobre el filtro y su efecto se revierte antes de llegar de nuevo al paciente. De esta manera evitamos la anticoagulación sistémica. Además, se metaboliza rápidamente en el hígado, el músculo esquelético y la corteza renal resultando en una vida media muy corta.

El uso del citrato como anticoagulante aporta muchos beneficios en pacientes críticos sometidos a TCRR. Su eficacia y seguridad están demostradas: prolonga la vida media de los circuitos, se producen menos hemorragias y menor número de trasfusiones sanguíneas.

La instauración de protocolos de fácil manejo ha disminuido el riesgo de complicaciones y es por ello que su uso está cada vez más extendido.

Por todo esto, para llevar a cabo con éxito esta técnica, es fundamental el papel que desempeña el personal de enfermería que deberá conocer tanto el procedimiento como los materiales y recursos, y contar con un protocolo que recoja las distintas intervenciones a realizar antes, durante y después. Es por tanto necesario disponer de personal entrenado que conozca las indicaciones, contraindicaciones, posibles complicaciones y los cuidados de enfermería que deben recibir estos pacientes.

OBJETIVOS

Llevar a cabo una revisión bibliográfica sobre la atención y el manejo de enfermería al paciente crítico con terapia continua de reemplazo renal anticoagulado con citrato.

Revisar el protocolo utilizado en las unidades de cuidados intensivos del Complejo Hospitalario de Navarra.

Aumentar la cultura de seguridad en cuidados y buenas prácticas de Enfermería al paciente crítico.

MATERIAL Y MÉTODO

Revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed y cinahl, así como del protocolo vigente en el área de cuidados intensivos del Complejo Hospitalario de Navarra.

RESULTADOS/DISCUSIÓN

El personal de enfermería de las áreas de cuidados intensivos debe conocer y manejar esta técnica siendo objetivo prioritario de sus cuidados e intervenciones la prevención de las complicaciones asociadas, lo que permitirá alcanzar el éxito de la terapia y por tanto el restablecimiento de la salud de los pacientes.

En este apartado se recogen los diferentes puntos que debería contener el protocolo y los distintos aspectos en los que debe estar formado el personal de enfermería.

RECURSOS

  1. Recursos humanos: Para llevar a cabo esta técnica será necesario contar con un médico intensivista que será quién indique el tratamiento y haga las prescripciones necesarias; y un auxilar de enfermería además de la enfermera responsable del paciente en ese momento.
  2. Recursos materiales: Sistema Prismaflex, Catéter TCRR, Set Prismaflex M100/ST150, Soluciones: Prismocitrate 18/0 (PBP), Prism0cal B22 (Diálisis), Phoxilium/Hemosol B0 (Reposición), una jeringa de 50cc de conexión “Luer”, una línea específica para el calcio, una pieza en “Y”, cinco ampollas de cloruro cálcico 10%, dos bolsas de 1000ml de suero fisiológico 0,9% con/sin heparina 5000UI, paño estéril con agujero, dos jeringas de 20 ml, guantes estériles, gasas, solución antiséptica.

INDICACIONES

Indicado en aquellos pacientes con riesgo hemorrágico alto en caso de:

  1. Trauma o cirugía reciente.
  2. Trastornos hemorrágicos (hemofilia, leucemia…).
  3. Lesiones en mucosas.
  4. Lesiones intracraneales (ictus, tumor…).
  5. Pericarditis urémica.
  6. Retinopatía diabética aguda.
  7. Hipertensión maligna.
  8. Coagulopatía mal controlada.
  9. Hemorragia activa.
  10. Hemorragia reciente.

La anticoagulación con citrato será también de elección en aquellos pacientes que presenten Trombocitopenia inducida por heparina.

Debemos tener en cuenta que este tratamiento no se reserva solo para aquellos pacientes con riesgo elevado de sangrado, sino que es apto para todos aquellos que lo toleren y no presenten contraindicaciones ya que ha quedado demostrada su mayor eficacia y seguridad frente a otras opciones.

CONTRAINDICACIONES

  1. Insuficiencia hepática aguda.
  2. Intolerancia/intoxicación citrato.

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTO

  1. Canalizar y comprobar el catéter de TCRR: El médico en el encargado de realizar la inserción del catéter de diálisis. La enfermera colabora en el procedimiento. Una vez colocado comprobaremos el correcto funcionamiento de ambas luces.
  2. A continuación, prepararemos todo el material necesario para comenzar la técnica.
  3. Preparamos la Prismaflex:

Seleccionamos la terapia HDFVVC/Anticoagulación con citrato-calcio bomba de jeringa Prismaflex. A continuación, cargamos el set y colocamos las soluciones según nos indica el hemofiltro: Línea PBP (blanca), línea diálisis (verde) y línea de reposición (morada).

  1. Cargamos la jeringa con 5 ampollas de ClCa 10% (460mmol/L).
  2. Seguiremos las instrucciones para llevar a cabo el cebado del sistema: Si no hay contraindicación haremos los dos ciclos del cebado con heparina y si la hubiese haremos el primero con heparina y el segundo sin heparina.
  3. Analítica completa antes del inicio de la técnica:

– Si Ca++ bajo (menor de 1mmol/L): administrar 1gr de Cloruro Cálcico (ClCa) en 20 minutos.

– Si Magnesio (Mg++) bajo (menor de 1,6mg/dl): administrar 1,5gr de Sulfato de Magnesio.

  1. Programar parámetros de flujo y ajustes coagulación. Ajustar flujos según dosis efluente deseada y peso.
  2. Conectamos al paciente e iniciamos la terapia.
  3. Realizamos controles analíticos (gasometría) tomando una muestra de sangre arterial del paciente y otra postfiltro según se indica en el protocolo:

Primeras 24h:

– 10 minutos: calcio iónico postfiltro (circuito) y sistémico (paciente).

– 60 minutos: calcio iónico postfiltro (circuito) y sistémico (paciente).

– Cada 6 horas: calcio iónico postfiltro (circuito) y sistémico (paciente).

Posteriormente cada 12 horas si no hay complicaciones/cambio de flujos (1h tras cambios).

  1. Analítica completa cada 12/24h según prescripción médica.
  2. Ajustar citrato y calcio según se indica en el protocolo.
    • Objetivo calcio ionizado postfiltro: 0.25-0.35 mmol/L
    • Objetivo calcio ionizado sistémico: 1-1.3 mmol/L

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Los cuidados y la atención de enfermería a estos pacientes son fundamentales para lograr el éxito del procedimiento. Dentro del proceso de atención de enfermería debemos realizar una valoración correcta que nos permita instaurar un plan de cuidados individualizado a pesar de que la mayor parte de los cuidados a estos pacientes serán estandarizados. Las funciones enfermeras son:

  1. Estrecha vigilancia hemodinámica.
  2. Monitorización del paciente: Medición de la concentración del calcio ionizado, pH, Bicabonato, Magnesio y otros electrolitos (potasio, sodio y cloruro).
  3. Extracción de analíticas.
  4. Administración de medicación según indicación médica.
  5. Mantenimiento y control del Hemofiltro.

OTROS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

  1. Cuidados relacionados con el catéter: Heparinización cuando proceda, vigilancia del punto de inserción, correcta colocación y cambio de apósito, vigilancia de signos de trombosis asociada a catéter, evitar las manipulaciones innecesarias…
  2. Control de la perfusión tisular.
  3. Cuidados de la integridad de la piel: correcta higiene e hidratación, valoración del estado nutricional, uso de ácidos grasos hiperoxigenados en zonas de riesgo, valoración del riesgo de aparición de úlceras.
  4. Control del balance hídrico.
  5. Promover el confort del paciente (posición cómoda, adecuación del ambiente…).
  6. Control y mantenimiento de una adecuada temperatura corporal.

POSIBLES COMPLICACIONES

El mayor riesgo de complicaciones relacionadas con este procedimiento son las metabólicas. Las más frecuentes son hipocalcemia, hipernatremia, hipomagnesemia, acidosis y alcalosis metabólica. En la bibliografía se describen de la siguiente manera:

  1. Hipocalcemia: generalmente causada por un reemplazo deficiente o la suspensión inapropiada de la infusión de calcio.
  2. Alcalosis metabólica: Se trata de la de mayor incidencia. Se producirá si la carga de citrato es elevada por ser soluciones muy concentradas y en las que el metabolismo hepático no esté afectado produciéndose así una gran carga de bicarbonato al metabolizarse.
  3. Acidosis metabólica: La causa más frecuente es que la función hepática esté alterada y por tanto el metabolismo se vea enlentecido siendo el paso de citrato a bicarbonato menor. Como medidas para corregir este desequilibrio podemos disminuir la dosis de citrato o suplementar con cargas de bicarbonato, pero siempre vigilando la función hepática y la acumulación de citrato.
  4. Hipernatremia: Es una complicación poco frecuente si se utilizan soluciones con concentraciones fisiológicas de sodio entre 137 y 145 mmol/L. En este caso, tanto la solución de citrato utilizada (Prismocitrate®) como las de reposición y diálisis contienen140 mmol/L de sodio evitando así esta complicación.
  5. Acumulación o toxicidad por citrato. Los complejos citrato-calcio (CCC) son metabolizados principalmente en hígado, y en menor medida en músculo y riñón. Si esta función metabólica está disminuida, el citrato se acumula en sangre dando lugar   a   una   acidosis   metabólica. La capacidad para metabolizar el citrato es saturable, es decir, si la administración de citrato excede esa capacidad, el citrato residual permanecerá en la sangre en forma de CCC acumulándose. Entre las manifestaciones clínicas destacan: tetania, arritmia, hipotensión, hipocalcemia y alteraciones del equilibrio ácido-base. Es importante detectarlas e interrumpir la infusión de citrato y el médico intensivista valorará si reanudarla o no.

CONCLUSIONES

La anticoagulación con citrato en pacientes son técnicas continuas de reemplazo renal se trata de una técnica fácil y segura que mejora la permeabilidad de la membrana, las líneas y el catéter.

Es una buena alternativa frente a otros anticoagulantes como lo es la Heparina y se trata de un método efectivo ya que consigue un excelente control metabólico, menos complicaciones y mejora la supervivencia evitando la anticoagulación sistémica.

Es un procedimiento estándar de UCI pero es imprescindible el contar con un protocolo adecuado y sencillo. Dicho protocolo debe recoger la técnica el procedimiento que lleva a cabo el personal de enfermería así como las indicaciones/contraindicaciones y los cuidados que precisan los pacientes anticoagulados con citrato.

Para garantizar el éxito de la terapia es fundamental contar con un equipo de enfermería excelentemente formado en conocimientos y habilidades así como con una relación paciente-enfermera adecuada.

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