- vigilar si existen signos de ruptura o daño de la piel.
Resultados:
Los familiares reconocen cuando existes un riesgo para su paciente.
Los familiares saben detectar daños que pueden ser significativos en la piel de su paciente.
NIVEL: Segundo
ESPECIALIDAD: Oncología
SERVICIO: Medicina Interna
DOMINIO: 11 Seguridad / Protección CLASE: 2 lesión física
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (ED. FR.CD.)
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea
FACTORES RELACIONADOS: excreciones, humedad, factores mecánicos (presión, sujeciones), estar mojado, inmovilidad física, alteración del turgor (cambios de la elasticidad), alteración del estado nutricional, alteración de la circulación, alteración del estado mecánico.
DOMINIO 11 SEGURIDAD / PROTECCIÓN
PLAN DE CUIDADOS
RESULTADOS (NOC)
DOMINIO salud fisiológica (2)
CLASE L- integridad fisurar
Integridad tisular: piel y membranas mucosas
INDICADORES
Piel intacta
Temperatura de la piel
Hidratación
ESCALA DE MEDICIÓN
1.- Gravemente comprometido
2.- sustancialmente comprometido
3.- moderadamente comprometido
4.- levemente comprometido
5.- no comprometido
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
PUNTUACIÓN DIANA
Mantener a 3
Aumentar a 4
PLACE DE RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO fisiológico complejo (2) cuidados que apoyen la regulación hemostática
CLASE control de la piel heridas (L)
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Cuidados De Las Ulceras Por Presión (3520)
ACTIVIDADES:
Valorar sistemáticamente los factores de riesgo
Registrar el estado de la piel durante el ingreso y posteriormente a diario
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida
Eliminar la humedad excesiva de la piel
Movilizar al paciente cada 2 horas
Evitar el masaje en los puntos de presión enrojecidos
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas
Aplicar protectores para codos y talones.
CAMPO fisiológico complejo (2) cuidados que apoyen la regulación hemostática
CLASE control de la piel heridas (L)
INTERVENCIÓN INTERDEPENDIENTE: Cuidados De Las Ulceras Por Presión (3520)
ACTIVIDADES.
Colocar al paciente sobre un colchón o cama terapéutica
Colocar la zona sobre una almohadilla de espuma
Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada
Elevar la extremidad afectada
Guiar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas
Observar si ay zonas de enrojecimiento
Comprobar la movilidad y actividad del paciente
Vigilar el estado nutricional del paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010
2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de Enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2008
3.- McCloskey D.J, Bulechek G. M. Clasificación de los resultados de Enfermería (NiC) 4ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2007
ELABORADO Norma Cecilia Beltrán Hernández ASESOR Flor del Carmen Daberkow Hernández FECHA DE ELABORACIÓN Noviembre 2013
Intervenciones
Diagnóstico de Enfermería: RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
Octubre 2013
Semana 1
Intervención de apoyo educativo:
- Se humectó la piel de la paciente para evitar lesiones en la piel.
- Se pidió a familiar conseguir colchón de aire o agua para comodidad de la paciente.
Resultados: Se previnieron daños en la piel de la paciente en zonas de presión.
Semana 2
Intervención de apoyo educativo:
- Se detectaron puntos de presión y se movilizo a la paciente en cama cada 2 horas.
- Se mantuvo la ropa de las camas estiradas evitando pliegues o dobleces que lesionaran la piel.
- Se vigilaron zonas enrojecidas de la piel.
Resultados: Se evitaron ulceraciones en piel.
Semana 3
Intervención de apoyo educativo:
- Se informó y enseño a familiar sobre riesgos y prevención de ulceras por presión.
- Se explicó y enseño la importancia de realizar movilización en cama.
Resultados: Se concientizó a familiares sobre la importancia de movilizar a su paciente en