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Proceso de atención de enfermería en el síndrome cardiorrenal geriátrico. Caso clínico

  1. Eliminación

Manifestaciones de independencia: no presenta náuseas ni vómitos. No presenta incontinencia fecal. No presenta ostomías ni drenajes.

Manifestaciones de dependencia: es portadora de sonda vesical tipo Foley de silicona Nº16 y de pañal. Presenta orina de características oligúricas y concentrada. Presenta estreñimiento.

Observaciones de interés: abundante exudado proveniente de las extremidades edematizadas.

  1. Moverse y mantener una buena postura

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: portadora de silla de ruedas previo al ingreso. No deambula. Intolerancia a la actividad física. No sube ni baja escaleras. Requiere suplencia total.

Observaciones de interés: normalmente se le realiza un traslado cama-silla de ruedas/sillón.

  1. Sueño y descanso

Manifestaciones de independencia: duerme sin problemas alrededor de 8 horas diarias. No requiere medicación para dormir.

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Observaciones de interés:

  1. Vestirse/Desvestirse

Manifestaciones de independencia: aspecto limpio y aseado.

Manifestaciones de dependencia: requiere suplencia total.

Observaciones de interés:

  1. Mantener la temperatura corporal

Manifestaciones de independencia: no presenta infecciones ni de la piel ni de mucosas.  Temperatura corporal dentro de los parámetros normales (35.8ºC). No presenta problemas para autorregular la temperatura.

Manifestaciones de dependencia: riesgo de infección nosocomial por accesos venosos, urinarios y mal estado general.

Observaciones de interés:

  1. Higiene y estado de la piel

Manifestaciones de independencia: uñas limpias, pies limpios, cabello limpio. No presenta úlceras varicosas ni lesiones por presión.

Manifestaciones de dependencia: presenta piel lesionada secundaria a anasarca con edemas generalizados y abundante exudado. Presenta lesiones en la mucosa bucal. Resultado de la Escala de Norton: 9 puntos (riesgo elevado de deterioro de la integridad cutánea)

Observaciones de interés: se pauta colchón antiescaras. Se ponen taloneras de tipo foam más ácidos grasos hiperoxigenados. Presenta vía central.

  1. Seguridad

Manifestaciones de independencia: calendario vacunal actualizado. No hábitos tóxicos. No es portadora de bomba de analgesia. Es conocedora de su alergia a meloxicam, penicilinas y antibióticos ᵦ-lactámicos.

Manifestaciones de dependencia: presenta riesgo de malnutrición, de infección y de alteración de la integridad cutánea. Alterna orientación y desorientación con episodios de alucinaciones visuales. No se ha vacunado de la gripe estacional.

Presenta dolor en brazo izquierdo (Escala EVA: 7 puntos. Dolor moderado-intenso) y ansiedad (Subescala de Goldberg: 6 puntos. Ansiedad moderada)

Observaciones de interés: no utiliza gafas ni audífonos.

  1. Comunicación

Manifestaciones de independencia: habla español.

Manifestaciones de dependencia: déficit sensorial visual y auditivo. Dificultad para el habla durante los episodios de desorientación.

Observaciones de interés: Vive en residencia. No mantiene actividades sexuales.

  1. Creencias y valores

Manifestaciones de independencia: no se observan

Manifestaciones de dependencia: no se observan

Observaciones de interés: no presenta documento legal de declaración de voluntades anticipadas. No profesa ninguna religión.

  1. Realización personal/autoestima

Manifestaciones de independencia: fue ama de casa

Manifestaciones de dependencia: no se observan

Observaciones de interés:

  1. Actividades recreativas/ocio

Manifestaciones de independencia: en la residencia realiza actividades de ocio.

Manifestaciones de dependencia: incapacidad para la marcha. Requiere ayuda total en la movilización. Utiliza silla de ruedas.

Observaciones de interés:

  1. Aprendizaje

Manifestaciones de independencia: es consciente de su estado físico.

Manifestaciones de dependencia: presenta conocimientos deficientes en cuanto a medicación.

Observaciones de interés:

Esfera funcional

Se le realiza una valoración de la capacidad para la ejecución de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (ABVD, AIVD), para lo cual se utilizan dos escalas validadas:

  • Índice de Barthel para la valoración de las ABVD: se obtiene un resultado <20 puntos, lo cual significa dependencia total para las ABVD (alimentación, eliminación, movilización, vestido, higiene…)
  • Índice de Lawton y Brody para la valoración de las AIVD: se obtiene un resultado de 2 puntos, lo cual es significativo de dependencia severa.

Esfera cognitiva

Para el cribado del deterioro mental y de las demencias, se realiza el Mini- Examen Cognoscitivo de Lobo de 35 preguntas en el que se obtiene un resultado de 23 puntos, que para pacientes geriátricos de más de 65 años significa un caso de deterioro cognitivo leve.

Es necesario recalcar, que la paciente presentaba episodios de orientación y desorientación que pudieron haber influido en el resultado de este cuestionario.

Esfera social/afectiva

Se procede a valorar los recursos sociales disponibles mediante la escala OARS-Duke University Center, en la cual se obtiene un resultado (con la colaboración de la hija) de “recursos sociales ligeramente deteriorados”.

Para la valoración del estado afectivo, se realizó el cuestionario de ansiedad y depresión geriátrica de Goldberg, en la que se obtuvo en la subescala de depresión 7 puntos (depresión moderada) y en la subescala de ansiedad 6 puntos (ansiedad moderada).

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

  1. Problemas de colaboración
  • Potenciales
  • Reacción alérgica secundaria a la administración de fármacos.
  • Reacción hemolítica transfusional aguda/reacción febril no hemolítica/edema pulmonar no cardiogénico/anafilaxia/ sobrecarga circulatoria secundaria a la transfusión de concentrados de hematíes.
  • Mareos/náuseas/aumento de la frecuencia cardíaca secundaria a la administración de broncodilatadores inhalados.
  • Debilidad/dificultad para conciliar el sueño/náuseas/vómitos secundario al tratamiento con carvedilol.
  • Edema agudo de pulmón secundario a insuficiencia cardíaca congestiva e hipertensión pulmonar.
  • ICTUS secundario a ACxFA.
  • Riesgo de ataque agudo de gota secundario a hiperuricemia.
  • Fallo renal secundario a insuficiencia renal crónica.
  • Fiebre/dolor abdominal/diarrea secundaria a diverticulosis.
  • Desequilibrio hídrico secundario a la administración de diuréticos y anasarca.
  • Hiponatremia secundaria a la administración de diuréticos.
  • Riesgo de hemorragia secundaria a la administración de heparinas de bajo peso molecular, asociado a cardiopatía, HTA y nefropatía.
  • Hiperpotasemia/arritmias cardíacas malignas secundarias a la administración de cloruro de potasio.
  • Interacciones farmacológicas.
  • Reales
  1. Problemas de autonomía
  • Déficit de autocuidados: alimentación.
  • Déficit de autocuidados: baño.
  • Déficit de cuidados: uso del inodoro.
  • Déficit de autocuidados: vestido.

Aunque se hayan añadido a este apartado, solo se han incluido para recalcar la dependencia de la paciente, ya que estos problemas son suplidos por los familiares y/o personal sanitario, por lo que en realidad no serían considerados problemas de autonomía.

  1. Problemas de independencia
  • Reales
  • 00032-Patrón respiratorio ineficaz R/C insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión pulmonar, insuficiencia renal aguda y falta de fuerza física M/P taquipnea.
  • 00024-Perfusión tisular inefectiva: cardiopulmonar R/C insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca y falta de fuerza física M/P disminución del llenado del lecho ungueal y extremidades frías.
  • 00132-Dolor agudo R/C anasarca M/P expresión verbal de dolor.
  • 00026-Exceso de volumen de líquidos R/C aumento rápido del volumen de líquidos en el espacio intersticial y falta de fuerza física M/P anasarca.
  • 00011-Estreñimiento R/C encamamiento, sedentarismo, obesidad, estrés emocional, disminución de la motilidad intestinal, debilidad y falta de fuerza física M/P disminución de la frecuencia defecatoria semanal.
  • 00021-Incontinencia urinaria total R/C edad, insuficiencia cardíaca y falta de conocimientos y fuerza física M/P incapacidad para contener la orina.
  • 00045-Deterioro de la mucosa oral R/C disminución de la salivación, respiración bucal y falta de conocimientos M/P lesiones en la mucosa oral.
  • 00128-Confusión aguda R/C ingreso hospitalario, proceso de la enfermedad M/P desorientación temporoespacial y episodios de alucinaciones visuales.
  • 00147-Ansiedad ante la muerte R/C proceso terminal, falta de conocimientos y de voluntad M/P expresión verbal de miedo ante la muerte y la agonía.
  • 00002-Desequilibrio nutricional por defecto R/C disminución de la absorción de nutrientes y falta de conocimientos M/P anemia, déficit de vitaminas B9 y B12.
  • 00085-Deterioro de la actividad física R/C deterioro musculoesquelético, falta de fuerza física y de voluntad M/P incapacidad para movilizarse y fatiga en reposo.
  • 00089-Deterioro de la movilidad en silla de ruedas R/C deterioro musculoesquelético, falta de fuerza física, de voluntad y de conocimientos M/P incapacidad para manejar la silla de ruedas.
  • Potenciales
  • 00004-Riesgo de infección R/C acceso venoso central, sondaje vesical y mal estado general.
  • 00047-Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C anasarca.
  • 00067-Riesgo de sufrimiento espiritual R/C estancia hospitalaria, fase terminal de la enfermedad y falta de conocimientos y de voluntad.
  • De salud