PLANIFICACIÓN
| NOC | NIC |
| Patrón respiratorio ineficaz | |
| 0802-Estado de los signos vitales
0410-Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias 0403-Estado respiratorio: ventilación
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6680-Monitorización de los signos vitales
– Monitorización respiratoria 3320-Oxigenoterapia 3230-Fisioterapia respiratoria – Administración de broncodilatadores – Vigilancia 3160-Aspiración de secreciones |
| Perfusión tisular inefectiva: cardiopulmonar | |
| 0405-Perfusión tisular: cardiaca
0408-Perfusión tisular: pulmonar |
6650-Vigilancia
– Monitorización de líquidos – Monitorización de los signos vitales – Precauciones cardíacas – Precauciones circulatorias – Manejo de ácido-base: acidosis respiratoria – Manejo de ácido-base: alcalosis respiratoria 3320-Oxigenoterapia |
| Dolor agudo | |
| 02102-Nivel de dolor
02109-Nivel de malestar |
01400-Manejo del dolor
– Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. – Disminuir los factores que aumenten o potencien el dolor.
00840-Cambio de posición – Evitar colocar al paciente en una posición que aumente el dolor.
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| Exceso de volumen de líquidos | |
| 0600-Equilibrio electrolítico y ácido-base
0601-Equilibrio hídrico 0602-Hidratación celular |
0590-Manejo de la eliminación urinaria
– Restricción de líquidos – Observación de retenciones urinarias 4130-Monitorización de líquidos / electrolitos – Manejo del peso – Vigilar ingresos/egresos 6680-Monitorización de los signos vitales |
| Estreñimiento | |
| 0501-Eliminación intestinal
1608-Control de síntomas |
0450-Manejo del estreñimiento:
– Irrigación intestinal / enemas – Control de los movimientos intestinales, frecuencia y características de las deposiciones. |
| Incontinencia urinaria total | |
| 0502-Continencia urinaria
1101-Cuidado tisular: integridad de piel y membranas mucosas |
0610-Cuidados de la incontinencia urinaria
– Ayuda con los autocuidados: aseo – Cuidados del catéter urinario – Sondaje vesical – Cuidados perineales |
| Deterioro de la mucosa oral | |
| 1101-Cuidado tisular: integridad de piel y membranas mucosas | 1710-Manejo de la salud bucal
1730-Reestablecimiento de la salud bucal: – Aplicación de anestésicos tópicos – Enjuagues bucales con antiséptico |
| Confusión aguda | |
| 1403-Autocontrol del pensamiento distorsionado
0901-Orientación cognitiva
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4820-Orientación a la realidad
6450-Manejo de ideas ilusorias 6510-Manejo de alucinaciones 6654-Vigilancia: seguridad |
| Ansiedad ante la muerte | |
| 1307-Muerte digna
1402-Autocontrol de la ansiedad
|
6482-Manejo ambiental: Confort
5260-Cuidados en la agonía 5420 Apoyo espiritual 5900-Distracción – Utilizar técnicas de distracción que le desvíen del motivo estresante. 6040-Terapia de relajación – Ofrecer información detallada sobre la técnica de relajación elegida. |
| Desequilibrio nutricional por defecto | |
| 1004-Estado nutricional
0303-Autocuidados:comer |
1803-Ayuda con los autocuidados: alimentación.
5246-Asesoramiento nutricional – Ayudar al paciente a considerar factores de edad y enfermedad – Discutir el significado de la comida para el paciente – Determinar la ingesta de alimentos y su distribución horaria – Tratar con el paciente la relación entre la ingesta de alimentos, la actividad física y la ganancia de peso. |
| Deterioro de la actividad física | |
| 0208-Movilidad | 0222-Terapia de ejercicios: equilibrio
3590-Vigilancia de la piel – Observar eritemas, abrasiones, zonas de presión o fricción y pérdida de la integridad cutánea |
| Deterioro de la movilidad en silla de ruedas | |
| 0201-Ambular. Silla de ruedas
0202-Equilibrio en sedestación |
0846-Cambio de posición: silla de ruedas
1800-Ayuda al autocuidado 6490-Prevención de caídas Instruir al paciente para que pida ayuda si requiere movilización |
| Riesgo de infección | |
| 0702-Estado inmune | 2300-Administración de medicación
6550-Protección frente a infecciones 6520-Análisis de la situación sanitaria – Revalorar continuamente al paciente |
| Riesgo de deterioro de la integridad cutánea | |
| 1101-Cuidado tisular: integridad de piel y membranas mucosas | 0840-Cambio de posición
1480-Masaje simple 3500-Manejo de presiones 3540-Prevención de úlceras por presión 3590-Vigilancia de la piel 6550-Protección frente a infecciones |
| Riesgo de sufrimiento espiritual | |
| 2000-Calidad de vida
1307-Muerte digna 2001-Bienestar espiritual |
5260-Cuidados en la agonía
5280-Facilitar el perdón 5420-Apoyo espiritual |
EVALUACIÓN
Tras el ingreso, la paciente mostraba abundante exudado por las extremidades, se le realizaron vendajes que se cambiaron cada 24 horas y se colocaron empapadores en su cama.
La situación oligúrica no cambió, motivo por el cual, durante su estancia, la medicación se le fue variando, principalmente en cuanto a furosemida y cloruro potásico se refiere. El aumento de hasta 250mg de furosemida producía una ligera mejoría de la diuresis, lo que resultaba en un descenso de la dosis y a su vez, el descenso volvía a producir una fase oligúrica, en algunos casos, oligoanúrica de hasta 200 ml de orina al día.
A días alternos se le pautó heparinas de bajo peso molecular que mantuvieron hasta el final.
El estreñimiento se controló con enemas pautados cada 3 días, algunos de los cuales no fueron efectivos.
Al principio de su estancia padecía escasos episodios de desorientación, pero a lo largo de la misma, la situación progresó paulatinamente a delirium.
La paciente se quejaba continuamente de dolor, motivo por el cual se le recetó, en primera estancia, paracetamol si precisaba, pautado posteriormente cada 8 horas. Sin embargo, seguía quejándose de dolor, aunque no se le prescribiera ningún tipo de rescate.
Todos los días se le realizó traslados cama-silla de ruedas, excepto cuando comenzó la fase de delirium, que se mantuvo encamada.
Para el alivio del dolor (brazo izquierdo, debido a mastectomía con vaciamiento ganglionar) se le colocaron almohadones para disminuir la presión producida por efecto de la gravedad.
Debido a su estado de terminalidad, no se prestó especial atención a las intervenciones de enfermería en cuanto a aspectos nutricionales, ya que la paciente comía o no comía según el estado de orientación, dolor y agitación.
El anasarca no disminuyó en ningún momento, al igual que el exudado, que se intentó controlar exhaustivamente mediante la monitorización de los líquidos ingresados y egresados, aunque no se produjo mejoría alguna. Ante la falta de mejoría con la dosis máxima de furosemida, se le pautó dobutamina para estimular la diuresis, pero no tuvo efecto positivo.
Durante su estancia, para la prevención de la infección, el personal llevó a cabo una correcta higiene de manos, puso en práctica las precauciones universales garantizando la manipulación aséptica del acceso intravenoso y vesical, usó los guantes según lo exigen las normas de precaución universal, y, además, observó signos/síntomas de infección localizada, así como el grado de vulnerabilidad del paciente e instruyó a los familiares acerca de los signos y síntomas para informar sobre ello. También se llevaron a cabo medidas de protección de úlceras por presión y otro tipo de escoriaciones de la piel, que no llegaron a darse.
Tampoco tuvo lugar ninguno de los problemas de colaboración anteriormente descritos, a excepción del fallo renal (anuria), que derivó en fallo multiorgánico, durante el cual, la paciente tuvo una fase de lucidez y fue plenamente consciente de su estado y del dolor. Se le pautaron rescates de morfina y durante la noche del segundo día tras esta pauta, la paciente comenzó a boquear, presentando una frecuencia cardíaca de 23 latidos/minuto, saturación de oxígeno del 84%, tensión arterial de 86/45 y una diuresis menor a 50 ml/día, y falleció a las dos horas tras administrarle un bolo de cloruro mórfico intravenoso que la dejó dormida. El exitus fue certificado por el residente de medicina de guardia.
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