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Proceso de atención de enfermería en infección respiratoria por gripe A. A propósito de un caso

Proceso de atención de enfermería en infección respiratoria por gripe A. A propósito de un caso

Autora principal: Sara Abdel-Jalil Moros

Vol. XVIII; nº 13; 650

Nursing care process in respiratory infection due to influenza A. A case report

Fecha de recepción: 28/05/2023

Fecha de aceptación: 04/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 650

Autor principal: Sara Abdel-Jalil Moros. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

Coautores.

Diana Teodora Ferenczi Ratiu. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.

Bianca Roxana Nica Burghiu. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.

Beatriz Viar Olivito. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.

Irene Insa Funes. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.

María Castañosa Mombiela. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.

Isabel Benito Lázaro. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

El proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método sistemático y organizado centrado en el paciente que sirve para estructurar la administración de la asistencia de enfermería. Consta de 5 fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

Por lo tanto, la finalidad del PAE es “administrar cuidados de enfermería de forma organizada, a fin de conseguir calidad en los cuidados y mejorar la calidad de vida del paciente”.

La influenza es una infección vírica que afecta principalmente a la nariz, la garganta, los bronquios y, ocasionalmente, los pulmones. La infección dura generalmente una semana y se caracteriza por la aparición súbita de fiebre alta, dolores musculares, cefalea malestar general importante, tos seca, dolor de garganta y rinitis.1

Las epidemias anuales de gripe están originadas tanto por virus de tipo A como de tipo B. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que aproximadamente 1.000 millones de personas se infectan anualmente en el mundo, de las cuales 290.000-650.000 fallecen a causa de esta enfermedad.1

Aunque habitualmente se trata de una enfermedad autolimitada y leve, puede adquirir mayor gravedad, y ser incluso mortal en pacientes ancianos o con enfermedades crónicas, respiratorias, cardiacas u otras.2

Palabras clave: proceso atención enfermería, NANDA, gripe, infección respiratoria.

ABSTRACT.

The Nursing Care Process (NCP) is a systematic and organised patient-centred approach to structuring the delivery of nursing care. It consists of 5 phases: assessment, diagnosis, planning, implementation and evaluation.

Therefore, the purpose of the ECP is «to administer nursing care in an organised manner in order to achieve quality of care and improve the patient’s quality of life».

Influenza is a viral infection that mainly affects the nose, throat, bronchial tubes and occasionally the lungs. Infection usually lasts for a week and is characterised by the sudden onset of high fever, muscle aches, headache, severe malaise, dry cough, sore throat and rhinitis.

Annual influenza epidemics are caused by both type A and type B viruses. The World Health Organisation (WHO) estimates that approximately 1 billion people are infected worldwide each year, of whom 290,000-650,000 die from the disease.

Although it is usually a self-limiting and mild disease, it can become more severe and even fatal in elderly patients or those with chronic respiratory, cardiac or other diseases.

Keywords: nursing care proocess, NANDA, flu, respiratory infection.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 84 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia respiratoria grave e hipercolesterolemia, que acude al servicio de urgencias por disnea y fiebre.

  • Se realiza ECG, donde se objetiva taquicardia sinusal de 102x’.
  • Consciente y orientado, disnea en reposo.
  • En auscultación cardiaca, no ruidos cardiacos, ni soplos.
  • Se realiza analítica urgente, donde se objetiva gasometría arterial basal alterada, se colocan GN a 3Lx’.
  • Se extraen hemocultivos por temperatura de 38,1º.
  • Se realiza radiografía de tórax e hisopo frotis faríngeo positivo.
  • Posteriormente es remitido al servicio de Medicina Interna por diagnóstico de Infección respiratoria, y posteriormente frotis positivo de gripe A.

DATOS CLÍNICOS

P.R.M, 84 años.

Sexo: varón.

Pesa 76 kgs y mide 160cm.

Vive con su marido. Tiene dos hijos.

Alergias: Primperam y Pentoxifilina.

Antecedentes familiares: no se conocen

Situación basal: Dependencia parcial para Actividades Básicas de la Vida Diaria.

Tratamiento habitual: Simvastatina, Lixiana, Valsartan, Gabapentina, Movicol s/estreñimiento, Orfidal 1 mg s/insomnio.

VALORACIÓN

Exploración física:

Talla: 170 cm.

Peso: 76 kg.

IMC: 25,9kg/ m2

Glucemia: 118 mg/dl.

Frecuencia Cardiaca: 105 lat/min.

Frecuencia Respiratoria: 25 resp/min.

Tensión Arterial: 138/86 mmHg.

Temperatura axilar: 38,1º.

Saturación de oxígeno (Sat. O2): 89% con O2 a 2Lx’.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.

  1. Necesidad de respirar

Constantes: FR: 25 rpm (taquipnea); Sat.O2: 89% con O2/2L; TA: 138/86. Portador de O2 en residencia, con gafas nasales a 2L durante el día y colocación de VMNI (ventilación mecánica no invasiva) con BIPAP en periodo nocturno. Presenta disnea en reposo debido a insuficiencia respiratoria. Auscultación: tonos rítmicos y apagados.

Datos a considerar: algo cianótico, sequedad de mucosas.

    2. Necesidad de comer y beber

Dieta astringente sin sal. Bebe líquidos sin dificultad (actualmente no precisa agua gelificada).

Déficit de autocuidado: parcial, necesita ayuda para comer, debido principalmente a su problema de ceguera.

Datos a considerar: lleva prótesis dental.

  1. Eliminar los deshechos corporales

Manifestación de dependencia: incontinencia urinaria y fecal ocasional. Precisa absorbentes durante la noche. Durante estancia en servicio de medicina interna, portador de sondaje vesical, látex número 16 permeable.

Manifestación de independencia: aspecto diuresis normal.

Déficit de autocuidado para utilizar el WC: necesita gran ayuda.

Datos a considerar: se encuentra algo edematizado.

  1. Moverse y mantener una buena postura

Manifestación de dependencia parcial: traslado silla/cama, con ayuda, ya que presenta problemas para movilización total. Ayuda parcial para cambios posturales que requieran esfuerzo.

Manifestación de dependencia: deambula con mucha ayuda. No es capaz de subir y bajar escaleras.

  1. Dormir y descansar

Manifestación de independencia: no alteración en el patrón del sueño actualmente.

Manifestación de dependencia parcial: durante ingreso refiere no descansar de forma óptima, principalmente por la molestia de dormir con la mascarilla BIPAP.

  1. Necesidad de vestirse y desvestirse

Manifestación de dependencia: déficit de autocuidado; necesita ayuda. Dada su escasa movilidad y su problema de ceguera, presenta problemas para vestirse/desvestirse de manera independiente.

  1. Mantener la tª corporal dentro de los límites normales

Durante estancia, picos febriles (hasta 38,3º), que se resuelven precozmente con medicación pautada para ello.

  1. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Escala Norton al ingreso: 12 (riesgo medio o evidente). Escala Norton al Alta: 15 (riesgo bajo).

Aparición intrahospitalaría de UPP grado I en ambos talones; cura con betadine+taloneras.

Estado general de la piel, deteriorada y seca (hidratación con ácido grasos hiperoxigenados). Aparición de herida superficial en tabique nasal, debido a la presión ejercida por la BIPAP (cura con betadine+Mepitel).

Manifestación de dependencia: necesita gran ayuda para mantener una higiene total de su cuerpo.

  1. Prevenir los peligros ambientales

Debido a diagnóstico de gripe A, se requiere aislamiento por gotitas. Se comparte habitación con otro paciente con el mismo diagnóstico. Actualmente, no requiere ningún tipo de medida especial para ello. Necesidad de barandillas durante estancia para evitar posibles caídas. Alergia conocida a penicilinas. No alergias alimenticias.

  1. Comunicarse

Manifestación de dependencia: presenta hipoacusia leve en oído derecho, que no permite la comunicación óptima con él. Presenta ceguera parcial en ambos ojos con visión muy limitada en ambos, pudiendo distinguir únicamente sombras y contornos, lo que no le permite conseguir un autocuidado completo.

  1. Vivir según las creencias

Creencias y valores no conocidos.

  1. Trabajo satisfactorio

Situación laboral inactiva. El paciente no trabaja desde hace 30 años. Anteriormente trabajaba como operario de una fábrica.

  1. Ocio y acciones recreativas

No tiene mujer, ni hijos. Es su sobrina quien se encarga de su cuidado en estas ocasiones. En la residencia no refiere practicar ninguna actividad de ocio.

  1. Aprender, descubrir y satisfacer curiosidad que conduce al desarrollo

Es consciente de sus problemas de salud, y de los correspondientes cuidados básicos ante ello (dentro de sus capacidades). Asume de manera poco optimista la situación en la que se encuentra, y no tiene afán por descubrir y satisfacer nuevos conocimientos para un mejor desarrollo de sus problemas de salud.

ETAPA DIAGNÓSTICA DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA

Diagnósticos reales

DIAGNÓSTICO NANDA [00032] – Patrón respiratorio

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con infección respiratoria y fatiga, manifestado por taquipnea y disminución de la capacidad vital.

DIAGNÓSTICO NANDA [00085]– Deterioro de la movilidad física.

Deterioro de la movilidad física relacionado con disminución de la fuerza muscular, manifestado por disminución de las habilidades motoras gruesas y finas, y expresa malestar.

DIAGNÓSTICO NANDA [00046] – Deterioro de la integridad cutánea

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con fricción en la superficie y fuerzas de cizallamiento, manifestado por alteración de la coloración y superficie de la piel y sequedad.

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

NANDA. Patrón respiratorio ineficaz [00032]: inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

NOC [0403]: ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓN

DEFINICIÓN: movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.

DOMINIO: 2 Salud Fisiológica

CLASE: E Cardiopulmonar.

Indicadores.

[40301] Frecuencia respiratoria.

[40325] Capacidad vital

[40313] Disnea de reposo.

NOC [0402]: ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO.  

DEFINICIÓN: intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales .

DOMINIO: 2 Salud Fisiológica

CLASE: E Cardiopulmonar.

Indicadores.

[40203] Disnea en reposo.

[40211] Saturación de O2.

[40213] Hallazgos en la radiografía de tórax.

NIC [3350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
  • Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados (p. ej. SaO2, SvO2, SpO2) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
  • Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiado

NIC [3302] Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva.

Actividades:

  • Controlar las condiciones que indican la idoneidad de un soporte ventilatorio no invasivo (p. ej., exacerbaciones agudas de EPOC, asma, edema pulmonar no cardiogénico y cardiogénico, insuficiencia respiratoria aguda por neumonía extrahospitalaria, síndrome de hipoventilación con obesidad, apnea obstructiva del sueño).
  • Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado y evitar grandes fugas de aire.
  • Colocar al paciente en una posición de semi-Fowler.
  • Aplicar protección facial para evitar daño por presión en la piel.
  • Iniciar la configuración y la aplicación del ventilador.
  • Observar continuamente al paciente en la primera hora después de la aplicación para evaluar tolerancia.
  • Vaciar el agua condensada de los colectores de agua.

NIC [3320] Oxigenoterapia.

Actividades:

  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetria).
  • Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno.

DIAGNÓSTICO NANDA [00085]– Deterioro de la movilidad física.

DEFINICIÓN: limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

-DOMINIO: 4 Actividad/Reposo

-CLASE: 2 Actividad/Ejercicio.

NOC [2004] Forma física.

DEFINICIÓN: ejecución de actividades físicas con vigor.

DOMINIO. 5 Salud percibida

Clase: U Salud y calidad de vida.

INDICADORES.

  • [200401] Fuerza muscular.
  • [200402] Resistencia muscular.
  • [200407] Función respiratoria.

NOC [0202] Equilibrio

DEFINICIÓN. Capacidad para mantener el equilibrio del cuerpo.

DOMINIO: 1 Salud Funcional

Clase: C Movilidad

Indicadores:

  • [020202] Mantiene el equilibrio mientras está sentado sin respaldo.
  • [020212] Mantiene el equilibrio al levantarse desde la posición de sentado.
  • [020211] Postura.

ACTIVIDADES

NIC [0840] Cambio de posición.

  • Colocar sobre un colchón terapéutico adecuado.
  • Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
  • Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
  • Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad.
  • Evitar colocar en posición que aumente el dolor.

NIC [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito.

Actividades:

  • Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y conocimiento del ejercicio prescrito.
  • Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente.
  • Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito.
  • Indicar al paciente que notifique los posibles problemas (p.ej., dolor, mareo y tumefacción) al profesional sanitario.

NOC [0210] Realización de transferencia.

DEFINICIÓN: capacidad para cambiar la localización corporal independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

DOMINIO. 1 Salud Funcional

Clase: C Movilidad.

Indicadores:

[21001] Traslado de la cama a la silla.

[21002] Traslado de la silla a la cama.

NIC [1806] Ayuda con el autocuidado: transferencia.  

ACTIVIDADES.

  • Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente.
  • Determinar la cantidad y el tipo de ayudad necesaria.
  • Ayudar al paciente a recibir todos los cuidados necesarios (higiene personal…) antes de realizar la transferencia, según corresponda.
  • Trasladar al paciente utilizando una tabla de transferencia, si es necesario.
  • Al final de la transferencia, evaluar en el paciente la alineación adecuada del cuerpo, que las sondas no estén ocluidas, la ropa de cama sin arrugas, la piel expuesta innecesariamente, el nivel adecuado de comodidad del paciente, las barandillas laterales de la cama levantadas y el timbre de llamada al alcance.
  • Animar al paciente para que aprenda a trasladarse de forma autónoma.
  • Documentar el progreso, según corresponda.

NANDA [00047] Deterioro de la integridad cutánea relacionado con fricción en la superficie y fuerzas de cizallamiento, manifestado por alteración de la coloración y superficie de la piel y sequedad.

DEFINCIÓN.  Deterioro de la integridad cutánea.

NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

DEFINICIÓN: gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

DOMINIO. 1 Salud funcional

Clase: C Movilidad

Indicadores.

[2401] Úlceras por presión.

[2411] Fuerza muscular.

[20421] Capacidad vital.

NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión

Actividades

  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
  • Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda.
  • Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.
  • Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados en zonas secas de riesgo.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

DEFINICIÓN: indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

DOMINIO. 2 Salud fisiológica.

Clase: L Integridad tisular

Indicadores.

[110104] Hidratación.

[110113] Integridad de la piel.

[110121] Eritema.

NIC [3590] Vigilancia de la piel

Actividades

  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Utilizar herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdia de integridad de la piel (Norton).
  • Vigilar el color y temperatura de la piel.
  • Observar si hay hematomas y pérdida de la integridad en la piel y mucosas.
  • Observar si hay excesiva sequedad en la piel.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Documentar los cambios en la piel y mucosas.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón antitescaras, cambios posturales).

BIBLIOGRAFÍA

  1. Influenza y otros virus respiratorios – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud [Internet]. www.paho.org. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/influenza-otros-virus-respiratorios
  2. Gripe | Síntomas, diagnóstico y tratamiento | CUN [Internet]. www.cun.es. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/gripe
  3. Carretero Colomer M. Infecciones respiratorias. Offarm [Internet]. 2004 [citado el 18 de mayo de 2023]; 23(10):128–30. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-infecciones-respiratorias-13069611
  4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 18 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com