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Proceso de atención de enfermería en paciente con accidente cerebrovascular

Proceso de atención de enfermería en paciente con accidente cerebrovascular

Autora principal: Andrea Barrado Melero

Vol. XVI; nº 24; 1124

Nursing care plan of a patient with cerebrovascular accident

Fecha de recepción: 06/11/2021

Fecha de aceptación: 21/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 24; 1124

AUTORES:

  • Andrea Barrado Melero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza; España.
  • Raquel Falcón Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza; España.
  • Natalia Bueno Latorre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza; España.
  • Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza; España.
  • Daniel García Muñío. Trabajador Social; España.
  • Marta Gil Arqué. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza; España.
  • Rubén García Muñío. Enfermero en Centro de Salud Las Fuentes Norte; España.

CONSIDERACIONES PREVIAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos han participaron en la concepción, diseño del trabajo y elaboración de este artículo. Todos aprobaron su versión final

Se han seguido todos protocolos del centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

Lo expresado en el presente artículo es original y no ha sido publicado previamente ni está enviado ni sometido a consideración a cualquier otra publicación, en su totalidad o en alguna de sus partes.

No tener ningún conflicto de intereses.

RESUMEN

El accidente cerebro vascular (ACV) es definido como una la lesión neurológica aguda caracterizada por la presencia de una disfunción focal del tejido cerebral. Actualmente es una de las principales causas de  mortalidad y discapacidad, siendo además  una urgencia tiempo dependiente. tiene un gran impacto en el paciente, la familia y la sociedad, por lo que se considera un grave problema de salud pública. La paciente del caso tiene 85 años que presenta un grave deterioro cognitivo con incapacidad para la realización de las ABVD y ABVI tras sufrir un ACV hace 6 meses. Presenta rigidez, temblores en inmovilidad del brazo derecho.

Palabras clave: accidente cerebro vascular, Dependiente, Enfermería, autocuidado

ABSTRACT

Cerebrovascular accident (CVA) is an acute neurological injury characterized by the presence of a focal dysfunction of the brain tissue. It is currently one of the main causes of death and disability, and it is also a time-dependent emergency. It has a great impact on the patient, the family and society, which is why it is considered a serious public health problem. The patient in the case is 85 years old who presents a severe cognitive impairment with inability to perform the ABVD and ABVI after suffering a stroke 6 months ago. Presents rigidity, tremors in immobility of the right arm.

Keywords: Cerebrovascular accident, dependent patient, Nursing, self-care

  1. PRESENTACIÓN DEL CASO

Felipa es una mujer de 85 años que actualmente convive con su hijo, nuera, marido y sus nietos. Buen estado económico de la familia.
Presentó ACV hace 6 meses, desde entonces presenta un grave deterioro cognitivo con incapacidad para la realización de las ABVD (movilidad, comer, contingencia, ducha…) y por supuesto de las AIVD  (ir a comprar, manejo del dinero, de la casa…). Presenta dificultad para la movilidad, necesita ayuda de muleta y además ayuda de su marido para poder agarrarla del otro bazo y pasear.
Presenta inmovilidad del brazo derecho con rigidez y temblores en el que lo provocan dolor, HTA, Hipercolesterolemia y diabetes tipo 2.

Portadora de pañal puesto que presenta tanto incontinencia urinaria como fecal.
Apenas se comunica, únicamente se limita a responde, no le sale formar frases a pesar de que se le ve que lo intenta y suele contestar con monosílabos la mayoría de la veces.

Buen estado de la piel y las mucosas.
Por las noches descansa bien, a pesar de que la mayoría del día se lo pega durmiendo en el sillón.
No alergias conocidas.
Alimentación mediante triturados, presentar pocas piezas delantales y la capacidad de deglución se encuentra alterada.

En cuanto a la medicación actual:

  • Atorvastarina CE (para reducir el colesterol).
  • Tramadol DE-CO (para los dolores que presenta en la mano inmóvil).
  • Esomeprazol CE (para tratar los síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico).
  • Amlodipino CE (para tratar la hipertensión arterial).
  • Metformina DE-CE (antidiabético oral).
  • Clopidogrel DE (antiagregante plaquetario, para reducir la posibilidad de que se produzcan coágulos plaquetarios).
  • Perindopril DE (antihipertensivo y reduce el riesgo de eventos cardiacos, como ataques al corazón)
  1. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

2.1 VALORACIÓN MEDIANTE LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE M.GORDON:

PATRÓN 1 Percepción manejo de la salud:

La paciente no es capaz de percibir como es su estado de salud ni manejarse a si misma. No alergias ni hábitos tóxicos.

A la exploración presenta una TA de 133/ 78, FC 89 y FR de 17rpm. No presenta fatiga aunque han subido a la consulta por el ascensor y la ha traído hasta el centro de salud el hijo en coche.

Habitualmente sale con el marido a dar un paseo pero no muy largo ya que se cansa enseguida. Al medio día duerme la siesta como unas 2h y en cuanto esta sentada viendo la televisión se queda dormida, por la noche también descansa toda la noche sin necesidad de pastillas.

PATRÓN 2 Nutricional-metabólico:

Felipa pesa 65kg y mide 1,55cm, un IMC 27,05, lo que nos dice que tiene algo de sobrepeso. Además toma pastilla para el colesterol y la hipertensión.

Debido a su dificultad en la capacidad de masticación y deglución tras el ACV, come todo triturado. La nuera le tritura 2 platos comiendo igual que lo que come el resto de la familia.

Podemos decir que la ingesta de líquidos es deficiente ya que solo bebe un vaso de agua por comida (comida, merienda y cena).

Vemos que tampoco presenta ninguna UPP, las membranas y las mucosas tienen una coloración normal y  respecto a la cavidad bucal, no presenta apenas dientes y tampoco lleva dentadura cosa que dificulta la masticación de los alimentos.

PATRÓN 3 Eliminación:

Felipa lleva pañal y es incontinente tanto en la micción como en la deposición. Nos comenta el marido que no hace deposición a diario, posiblemente relacionado con la deficiente ingesta de líquidos y su poca movilidad. Intentan hacerle purés con alimentos con alto contenido en fibra. Hasta el momento no ha precisado de laxantes, supositorios o enemas.

En cuanto a la orina se le cambia el pañal 3-4 veces al día y todos ellos están siempre mojados.

PATRÓN 4 Actividad ejercicio:

La movilidad se encuentra alterada puesto que necesita de la ayuda de muleta y de su marido para poder mantener el equilibrio y poder deambular. El índice de Katz esta alterado puesto que es parcialmente dependiente para la realización de  las ABVD. El Barthel de Felipa seria menos de 20 por lo que la consideramos una persona con dependencia total. Podemos decir que es incapaz de realizar cualquier ABVD.

PATRO 5 Sueño-descanso:

Felipa pasa prácticamente todo el día durmiendo salvo cuando sale a la calle de paseo con el marido. El marido nos cuenta que se cansa tanto que en cuanto se sienta en el sillón a ver la tv se queda dormida. Además de echarse la siesta como unas 2 horas por la tarde en la cama. Durante la noche no se despierta ni se agita, la levanta el marido sobre las 4h de la mañana y la sienta en el baño.

PATRÓN 6 Cognitivo-perceptivo:

Este patrón se encentra también alterado ya que presenta un deterioro debido al ICTUS presentado hace 6 meses y no se encuentra orientada en espacio ni tiempo además presenta dificultad para la comprensión.

PATRÓN 7 Autopercepción:

Este patrón no es valorable por el deterioro de Felipa.

PATRÓN 8 Rol-Relaciones:

Nos comenta el marido que se juntan con unos cuantos abuelos en un banco de debajo de casa de su hijo y que pasan allí la mañana. Por parte de la familia presenta un gran apoyo familiar ya que su marido es el que le ayuda a realizar las ABVD. Ramón es el marido y este nos dice que tienen un gran apoyo por parte de sus hijos, tienen 2 hijos, una de ellas vive en Madrid y el otro aquí en Zaragoza. Ellos vivían en un pueblo de Teruel, pero cuando le paso esto a Felipa se vinieron a vivir a Zaragoza a casa de su hijo donde viven con el, la nuera y sus dos nietos.

PATRÓN 9. Sexualidad-reproducción:

Patrón no valorable por deterioro de Felipa.

PATRÓN 10. Adaptación- tolerancia al estrés:

Es imposible valorar este patrón en Felipa, pero su Marido nos comenta que la vida les ha cambiado mucho. Ellos en el pueblo tenían sus tocinos, sus gallinas… Vivían por y para la agricultura y ganadería y eran dos personas muy activas. Desde que le paso eso a Felipa tiene una vida muy sedentaria pero se han adaptado bien a la ciudad.

PATRÓN 11. Valores-Creencias:

El Marido de Felipa nos cuenta que siempre ha sido muy creyente. En el pueblo donde vivían iban todos los domingos a misa y no faltaban a ningún evento que preparaba la iglesia.

Actualmente debido a la situación de Felipa, su marido le pone todos los domingos por la mañana la misa en la televisión.

2.2 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

NANDA1 Estilo de vida sedentario  r/c pérdida de la condición física y edad avanzada m/p pérdida de la condición física

NOC2: estado de salud

Indicadores:

  • Ejercicio físico.
  • Ejecución de actividades de la vida diaria.

NIC3: Fomento del ejercicio

Actividades

  • Explorar los obstáculos para el ejercicio.
  • Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico.
  • Ayudar al individuo/familia a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
  • Informar al individuo/familia acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.

NANDA1 Fatiga  r/c mala condición física, falta de energía y somnolencia m/p Dificultad para mantener las rutinas habituales

NOC2: Fatiga, efectos nocivos.

Indicadores:

  • Disminución de la energía.
  • Deterioro de la actividad física.

NIC3: Manejo de la energía:

Actividades:

  • Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
  • Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
  • Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga.
  • Ayudar al paciente o familia a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía.

NANDA1 Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c disminución de la sensación de sed y edad avanzada.

NOC2: Hidratación

Indicadores:

  • Hidratación cutánea
  • Ausencia de fiebre

 

NIC3: Manejo de líquidos

Actividades:

  • Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, si procede.
  • Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca / zumo de frutas con frecuencia), si procede.
  • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea), según sea el caso.

NANDA1 Riesgo de estreñimiento r/c disminución de la movilidad, disminución de la ingesta de líquidos y cambios ambientales recientes.

NOC2: Eliminación intestinal

Indicadores:

  • Facilidad de eliminación de las heces
  • Control de la eliminación de las heces

NIC3: Manejo del estreñimiento

Actividades:

  • Instruir al paciente / familia acerca de la dieta rica en fibras, si procede
  • Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios
  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento
  • Administrar laxantes o enemas, si procede
  • Pesar al paciente regularmente

NANDA1 Riesgo de caídas r/c inestabilidad a la movilización.

NOC2: Prevención de caídas

Indicadores:

  • Uso correcto de dispositivos de ayuda
  • Uso de zapatos con cordones bien ajustados
  • Uso de alfombrillas de goma en la bañera o ducha

NIC3: Control del riesgo

Actividades:

  • Educar a los miembros de la familia los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos
  • Establecer un programa de ejercicios físicos de rutina que incluya el andar
  • Instruir a la familia sobre la importancia de los pasamanos en escaleras, baños y pasillos
  • Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes

NANDA1 Déficit de autocuidado, vestido/acicalamiento r/c enfermedad y dificultad de movimiento m/p Dificultad para vestirse

NOC2: Cuidados personales/vestir

Indicadores:

  • Escoge la ropa
  • Se quita la ropa
  • Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo
  • Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo

NIC3: Vestir

Actividades:

  • Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para el vestir
  • Observar la capacidad del paciente para vestirse
  • Fomentar su participación en la elección de la vestimenta
  • Vestir al paciente con ropas que no le aprieten

NANDA1 Déficit de autocuidado, baño / higiene r/c dificultad para la movilización, deterioro cognitivo y edad avanzada m/p Dificultad para lavar el cuerpo

NOC2: Cuidados personales/higiene

Indicadores:

  • Se limpia la zona perineal
  • Se limpia las extremidades inferiores
  • Se limpia las extremidades superiores
  • Mantiene la higiene bucal

NIC3: Ayuda con los autocuidados: baño / higiene

Actividades:

  • Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado
  • Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios en el baño.

NANDA1 Deterioro de la deglución r/c ictus m/p Problemas neurológicos

NOC2: estado de deglución

Indicadores:

  • Mantiene la comida en la boca.
  • Capacidad de masticación.
  • Capacidad para limpiar la cavidad oral
  • Duración de la comida con respecto a la cantidad consumida.

NIC3: Terapia de deglución

Actividades:

  • Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación para la manipulación de la comida.
  • Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.
  • Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la boca y en el lado no afectado.

NANDA1 Sobrepeso r/c conducta sedentaria e ingesta diría superior a la necesitada m/P Índice de masa corporal > 25 kg/m

NOC2: Manejo del peso

Indicadores:

  • Peso personal óptimo
  • Estrategias para conseguir el peso óptimo.
  • Relación entre dieta, ejercicio y peso.
  • Ingesta adecuada de líquidos.
  • Cambios en el estilo de vida para favorecer el peso óptimo.

NIC3: Monitorización nutricional

Actividades:

  • Controlar el tipo y cantidad de ejercicio habitual.
  • Proporcionar comida y líquidos nutricionales, según corresponda.
  • Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso.
  • Vigilar las mediciones de los pliegues de la piel: pliegues en tríceps, circunferencia muscular en medio del brazo y circunferencia de la parte media del brazo.

NANDA1 Incontinencia urinaria funcional r/c déficit sensorial o cognoscitivo, factores psicológicos o problemas de movilidad.

NOC2: Eliminación m/p Micción antes de alcanzar el inodoro

Indicadores

  • Estado neurológico: función sensitiva/motora medular.
  • Cognición.
  • Movilidad

NIC3: Cuidados de la incontinencia urinaria

Actividades

  • Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia (producción urinaria, esquema de eliminación, función cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y medicamentos).
  • Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
  • Proporcionar prendas protectoras, si es necesario.

NANDA1 Incontinencia fecal r/c deterioro de la cognición.

NOC2: Continencia intestinal.

Indicadores

  • Cognición.
  • Conocimiento: dieta prescrita.
  • Conocimiento: dieta saludable.

NIC3: Cuidados de la incontinencia intestinal.

Actividades

  • Determinar la causa física o fisiológica de la incontinencia fecal.
  • Controlar la dieta y las necesidades de líquidos.
  • Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición.
  • Proporcionar pañales de incontinencia, si es necesario.
  • Mantener la cama y la ropa de cama limpias.

NANDA1 Deterioro de la bipedestación r/c trastorno neurológico.

NOC2: Equilibrio

Indicadores

  • Mantiene el equilibrio al levantarse desde la posición de sentado.
  • Mantiene el equilibrio en bipedestación.

NIC3: Terapia de ejercicios: equilibrio.

Actividades

  • Colaborar con los terapeutas ocupacionales en los apartados físico, de reeducación y de recreación, y realizar un programa de ejercicios, si procede.
  • Ayudar con programas de estiramiento de tobillos y caminar.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, barra de andar, almohadas o colchones de ejercicios) como apoyo del paciente al realizar los ejercicios.
  • Ayudar al paciente a moverse hasta la posición de sentado, estabilizar el tronco con los brazos colocados al lado de la cama/silla, y balancear el tronco apoyándose en los brazos.
  • Ayudarle a ponerse de pie (o sentarse) y balancear el cuerpo de lado a lado para estimular los mecanismos del equilibrio.

NANDA1 Deterioro de la movilidad física r/c trastorno musculo esquelético, disminución de la fuerza física  y rigidez articular.

NOC2: Ambulación

Indicadores.

  • Conducta de seguridad: ambiente seguro del hogar.
  • Conocimiento: prevención de caídas,
  • Estado neurológico: control motor central.
  • Forma física.

NIC3: Terapia de ejercicios: movilidad articular

Actividades

  • Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
  • Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
  • Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad articular.
  • Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.
  • Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
  • Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios de las articulaciones.

NANDA1 Deterioro de la comunicación verbal r/c alteración del sistema nervioso central.

NOC2: Comunicación

Indicadores

  • Utiliza el lenguaje hablado.
  • Utiliza el lenguaje no verbal.
  • Reconoce los mensaje recibidos.

NIC3: Mejorar la comunicación: déficit del habla.

Actividades

  • Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede
  • Utilizar cartones con dibujos, si es preciso.
  • Animar al paciente a que repita las palabras.
  • Dar una orden simple cada vez, si es el caso.

NANDA1 Riesgo de cansancio del rol del cuidador r/c falta de experiencia en brindar cuidados.

NOC2: Cansancio del rol del cuidador.

Indicadores

  • Afrontamiento de los problemas.
  • Soporte social.
  • Salud física del cuidador principal.

NIC3: Apoyo al cuidador principal

Actividades

  • Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
  • Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.
  • Realizar afirmaciones positivas sobre los esfuerzos del cuidador.
  • Apoyar las decisiones tomadas por el cuidador principal.
  • Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente.

BIBLIOGRAFIA

  1. Bulecheck G, Butcher HK, Mccloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Mosby. Harcourt, 2009.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4 ª ed. Barcelona: Elsevier, 2009.
  3. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2009-2011. Madrid: Elsevier España, 2010.