Proceso de atención de enfermería en paciente con cistoprostatectomía con derivaciones cutáneas. Caso clínico
Autora principal: Marta Gordillo González
Vol. XVI; nº 24; 1146
Nursing care process in a patient with cystoprostatectomy with cutaneous derivations. Clinical case
Fecha de recepción: 15/10/2021
Fecha de aceptación: 15/12/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 24; 1146
Autores:
Marta Gordillo González. Diplomada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
David Mata Charle. Graduado en Enfermería, Universidad de Granada. Centro de Especialidades Médicas Ramón y Cajal, Zaragoza, España.
Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería, Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona. Máster en Cuidados Especializados de Enfermería de Urgencias, Áreas de pacientes Críticas y Postanestesia. Urología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Lidia Aranda Calonge. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Master de Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
DECLARACION DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Este plan de atención de enfermería se basa en un paciente masculino de 64 años diagnosticado de un tumor vesical infiltrante al que ya se le habían realizado varias resecciones transuretrales (RTU) de vejiga, y, finalmente se le realizará una cistoprostatectomíaradical laparoscópica.
Esta cirugía conlleva un gran cambio en la vida del paciente, tanto física como psicológicamente ya que definitivamente llevará una bolsa de urostomía. Los cuidados de enfermería comenzarán con una educación sanitaria sobre el uso y cambio de la bolsa de urostomía desde que ingresa en la unidad de Urología hasta que se le da el alta, por lo que después de la cirugía el paciente se sentirá más seguro. Esta educación se le dará todos los días, explicando todos estos cuidados de manera paulatina al paciente y a un cuidador principal, que en éste caso es su mujer, de manera que sea capaz de manejarse la bolsa de urostomía al alta.
PALABRAS CLAVE
Tumor vesical infiltrante, resecciones transuretrales, cistoprostatectomía laparoscópica, educación sanitaria, cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC, necesidades de Virginia Henderson.
ABSTRACT
This nursing care plan is based on a 64-year-old male patient diagnosed with an infiltrating bladder tumor who had already undergone several transurethral resections (TUR) of the bladder, and finally underwent a laparoscopic radical cystoprostatectomy. This surgery entails a great change in the life of the patient, both physically and psychologically since they will definitely carry a urostomy bag.
Nursing care will begin with a health education on the use and change of the urostomy bag from the time of admission to the Urology unit until discharge, so that after the surgery the patient will feel safer. This education will be given every day, gradually explaining all this care to the patient and to a main caregiver, who in this case is his wife, so that he is able to handle the urostomy bag upon discharge.
KEYWORDS
Infiltratingbladder tumor, transurethralresections, laparoscopic, cystoprostatectomy, healtheducation, nursingcare, NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson needs.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 64 años que ingresa de forma programada en el servicio de Urología diagnosticado de un tumor vesical infiltrante para la realización de una cistoprostatectomíaradical laparoscópica con derivación urinaria tipo Bricker en quirófano. Se trata de un paciente al que ya le habían realizado previamente varias resecciones transuretrales de vejiga (RTU). Paciente normalmente independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
Datos personales:
Alergias: no conocidas.
Datos clínicos: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, hiperplasia benigna de próstata, insuficiencia respiratoria aguda, antecedente de TEP.
Medicación actual: Furosemida 40 mg 1-0-0, Valsartán160 mg 1-0-0, Amlodipino10 mg 1-0-0, Metformina 850 mg 0-0-1, Tamsulosina + Dutasterida 0.4/0.5 mg 0-0-1, Acenocumarol s/p de hematología en merienda.
DESARROLLO
Como es protocolo de ésta unidad, el paciente ingresa en planta el día previo a la intervención quirúrgica y se llevan a cabo las siguientes tareas al ingreso:
- Toma de constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y temperatura).
- Protocolo de valoración cumplimentando las necesidades de Virginia Henderson que veremos a continuación.
- Extracción de pruebas cruzadas y analítica de sangre con coagulación ya que es tomador de Sintrom.
- Enema de limpieza.
- Se rasura abdomen, pubis y muslos.
- Administración de heparina subcutánea según tratamiento pautado.
- Marcaje de estoma (tomando como referencia el centro de un punto imaginario de la unión de la sínfisis del pubis con cresta iliaca y ombligo) y dejándole durante unas horas hasta que se vaya a dormir una muestra de bolsa de urostomía cerrada con agua dentro simulando orina y dejándole actuar como en su vida diaria poniéndose su ropa, caminando por la habitación, sentándose, tumbándose… para comprobar que ese es el punto ideal y hay menos probabilidad de fuga urinaria en el futuro.
- Ha comido en casa dieta líquida sin residuos como se le indicó y batidos hiperproteicos. Durante el preoperatorio se le permite beber sólo agua hasta las 24 horas, tras lo cual se quedará en ayunas.
- Se le canaliza vía periférica en extremidad superior izquierda para administración de sueroterapia ya que es diabético y se queda en ayunas. A las 7 horas se le realizará una glucemia.
- Comprobación de la hoja de verificación preoperatoria (check- list) cumplimentada por el médico facultativo, enfermería y técnico de cuidados auxiliares de enfermería.
- Preparación de antibiótico que se le pondrá en quirófano.
Al día siguiente va a quirófano, finalmente se le realiza una cistoprostatectomía laparoscópica con ureterostomías percutáneas abocadas a piel en el lado derecho en lugar de una derivación urinaria tipo Bricker por la imposibilidad de reconstrucción vesical dado el grado de tumor infiltrante.
Tras la cirugía, pasa un día en la unidad de reanimación estando hemodinámicamente estable y regresando al día siguiente a nuestra unidad.
Al llegar a planta recibimos al paciente siendo portador de:
- Ureterostomía con catéteres ureterales abocados a piel y recogidos en una bolsa de urostomía conectada a una bolsa recolectora de orina.
- Drenaje JP con vacío con escaso contenido serohemático.
- Herida quirúrgica con apósitos limpios ya que se han curado en REA.
- Vía central de acceso periférico en extremidad superior derecha con suero fisiológico con 10 meqClK que se retira dejando suero glucosalino según órdenes de tratamiento.
- Vía periférica en extremidad superior izquierda con suero Ringer Lactato que se deja heparinizada al llegar a la planta.
- Un concentrado de hematíes que finaliza en la planta.
El primer día empieza tolerancia a dieta líquida ya que en REA sólo ha bebido un poco de agua y se levanta al borde de la cama. Poco a poco, va teniendo peristaltismo intestinal llegando a realizar una deposición al tercer día y expulsión de gases desde el primero con lo cual se puede ir progresando la dieta oral. Al mismo tiempo se inicia educación sanitaria a él y a su cuidadora principal que en éste caso es su mujer con respecto al manejo del cuidado de la uresterostomía. Se retira drenaje al quinto día ya que apenas ha salido contenido desde el primer día y se retira vía central de acceso periférico al sexto día.Sobre el séptimo día el paciente refiere que tiene molestias en la zona de la herida quirúrgica. Al ir a curarle tiene la zona muy enrojecida, caliente, brillante y tirante. Tras valorar con su médico, se decide extraer un par de grapas de la zona inferior de la herida quirúrgica y comienza a salir contenido aparentemente purulento. Se realiza cultivo de la herida quirúrgica a través de un frotis y se manda a analizar, lo cual al cabo de unos días el resultado muestra infección. Ya había comenzado con antibiótico pero tras resultado se modifica para que sea más específico. Se pautan curas con betadinediluído con suero fisiológico y apósito compresivo cada doce horas. Herida que va mejorando de aspecto con el paso de los díasya que no sale el apósito manchado, deja de salir contenido purulento al realizarle la cura y va cerrando por segunda intención hasta que se consiguen curas cada 24 horas con idea de mandar al paciente de alta a domicilio con curas diarias en su centro de salud. Al alta se le saca nueva AS para darle informe de reinicio de sintrom y se le hace un informe de enfermería marcando cuidados del paciente.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación.
Sin patología respiratoria previa.
Sube de REA con gafas nasales a 2lx´que se retiran manteniendo buenas saturaciones basales.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
En domicilio, lleva dieta sin sal y sin azúcar aunque su mujer nos cuenta que en ocasiones incumple la dieta dándose “algún capricho”.
Tras subir de REA, inicia dieta líquida y según su evolución se va progresando la dieta oral aunque comenta que la comida del hospital no le gusta y se la come por obligación además de notar que le sacia enseguida.
- Necesidad de eliminación.
Estreñimiento ocasional en domicilio.
Durante el ingreso, al cabo de tres días de la cirugía realiza primera deposición.
Dependiente total para cuidados de ureterostomía. Portador de placa + bolsa de 45 mm ya que no precisa una de mayor diámetro. Se siente incapacitado para su manejo. Comenta que se lo hará su mujer.
Tras insistir en que la ureterostomía es parte de él y hacerle ver que lo va a saber manejar perfectamente se le sigue dando todos los días educación sanitaria y al alta es capaz de manejar ureterostomía completamente.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Tras subir de REA, se levanta por primera vez al borde de la cama y es bien tolerado con lo cual progresivamente se va levantando a sillón todos los días hasta caminar por la habitación.
- Necesidad de descanso y sueño.
Durante el ingreso el paciente verbaliza que está preocupado y nervioso por su situación actual, por lo que no consigue dormir adecuadamente. Se le da Lorazepam 1mg si precisa según pauta médica hasta el día del alta.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
Lleva bata de hospital ya que le resulta más cómodo para el manejo de su ureterostomíaal ir conectada a bolsa recolectora de orina.
Al alta se le ofrecen bolsas recolectoras de orina sujetas a pierna para su comodidad además de las bolsas de noche, aunque se le explica que durante el día no es necesario adaptar las bolsas de ureterostomías a ninguna bolsa ya que las puede llevar cerradas y abrirlas para vaciarlas cuando precise.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Durante dos días el paciente realizó febrícula que se entendió que fue debido a infección de herida quirúrgica. Tras comenzar con curas y antibiótico, cesó febrícula y se mantuvo afebril el resto del ingreso.
- Necesidad de higiene y protección de la piel.
Prácticamente independiente, desde el primer momento se encarga de su aseo personal.
Se le enseña cómo hacer limpieza diaria del punto de inserción de los catéteres ureterales.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno.
Se dejan barandillas bajadas durante el día mientras tiene compañía ya que quiere caminar por la habitación.
Por la noche prefiere que se las dejemos subidas ya que tiene miedo de que al moverse en la cama pueda caerse y dar un tirón de los catéteres.
- Necesidad de comunicarse.
Viene cada día su mujer y otros familiares y amigos a visitarle. Al principio no le agradaba algunas visitas porque se sentía en la obligación de contarles su situación actual con respecto a la ureterostomía y le daba vergüenza.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
Sin alteración observada.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
Trabaja como carpintero.Vive con su mujer en Zaragoza y tiene un terreno en el pueblo con un pequeño huerto al cual le encantair y trabajar en él para sentirse útil y mantenerse distraído y activo. Durante el ingreso, a pesar de tener esta motivación, sufre alguna recaída con pensamientos negativos, de verse incapaz e inútil en el futuro.
- Necesidad de participar en actividades recreativas.
Le gusta jugar a la petanca con los vecinos de su edificio un par de veces por semana y sale a pasear por Zaragoza con su mujer, de hecho tiene un sentimiento negativo/ de rechazo por lo que puedan sentir los vecinos al verle y por miedo a una posible fuga urinaria durante esas actividades.
Se le aconseja llevar siempre un maletín preparado con material para poderse cambiar la placa y la bolsa en caso de fuga urinaria.
- Necesidad de aprendizaje.
En el postoperatorio inmediato no tiene motivación con la idea de realizarse su propio autocuidado en el manejo de la ureterostomía, incluso es incapaz de mirarla.
Al alta es capaz de manejar de manera independiente su propio autocuidado.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC.
00002 Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c ingesta diaria insuficiente m/p interés insuficiente por los alimentos y aversión por los alimentos y saciedad inmediata con la ingesta de alimentos.
Objetivos NOC:
(1004) Estado nutricional
(1008) Estado nutricional. Ingestión alimentaria y de líquidos
(1009) Estado nutricional. Ingestión de nutrientes
Intervenciones NIC:
(1020) Etapas en la dieta
Actividades:
- Determinar la presencia de sonidos intestinales
- Comprobar si el paciente evacua las flatulencias
- Hacer avanzar la dieta desde la dieta líquida absoluta, dieta líquida espesa, dieta blanda, a dieta normal o especial, según la tolerancia, para adultos y niños
- Observar la tolerancia a la progresión de la dieta.
(1100) Manejo en la nutrición.
Actividades:
- Identificar las alergias o intolerancias alimentarias del paciente
00266 Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo
Objetivos NOC
(1102) Curación de la herida por primera intención
(1924) Control de riesgo: proceso infeccioso
(0703) Severidad de la infección
Intervenciones NIC
(3660) Cuidado de la herida
Actividades:
- Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía
- Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor
- Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda
- Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida
(6540) Control de las infecciones
Actividades:
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes
- Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos
- Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal
- Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado
- Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía
00007 Hipertermia r/c enfermedad m/p piel ruborizada
Objetivos NOC
(0800) Termorregulación
Intervenciones NIC
(6680) Monitorización de los signos vitales
Actividades:
- Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia
(3900) Regulación de la temperatura
Actividades:
- Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos
- Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado
(3740) Tratamiento de la fiebre
Actividades:
- Controlar la temperatura y otros signos vitales
- Administrar medicamentos o líquidos IV (p. ej. antipiréticos, antibióticos y agentes antiescalofríos)
- Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado (es decir, administrarlo a los pacientes con fiebre muy alta, pero no durante la fase de defervescencia y evitar en los pacientes que tengan frío)
- Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre (p. ej., crisis comicial, disminución del nivel de consciencia, anomalías electrolíticas, desequilibrio acidobásico, arritmia cardíaca y cambios celulares anómalos).
00053 Aislamiento social r/c alteración de la apariencia físicay alteración del bienestar m/p inseguridad en público
Objetivos NOC
(2002) Bienestar personal
(1204) Equilibrio emocional
(1502) Habilidades de interacción social
(1604) Participación en actividades de ocio
Intervenciones NIC
(4362) Modificación de la conducta: habilidades sociales
Actividades:
- Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con los problemas interpersonales.
00095 Insomnio r/c ansiedad y temor m/p cambios en el patrón del sueño y patrón del sueño no reparador
Objetivos NOC
(2002) Bienestar personal
Intervenciones NIC
(5230) Mejorar el afrontamiento
Actividades
- Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta necesario
(1850) Mejorar el sueño
Actividades
- Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño
- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
- Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
- Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente
00120 Baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporalm/p verbalizaciones de negación de sí mismo
Objetivos NOC
(1205) Autoestima
(1308) Adaptación psicosocial: cambio de vida
Intervenciones NIC
(5400) Potenciación de la autoestima
Actividades
- Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación
- Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación
- Apoyo emocional
Actividades
(5220) Mejora de la imagen corporal
Actividades
- Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo o en su nivel de funcionamiento
- Ayudar al paciente a comentar los factores estresantes que afectan a la imagen corporal debidos e estados congénitos, lesiones, enfermedades o cirugía
- Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio
- Determinar si un cambio de imagen corporal ha contribuido a aumentar el aislamiento social
- Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal similares
- Mejorar el afrontamiento
Actividades
- Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad
- Proporcionar un ambiente de aceptación
- Proporcionar al paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados
BIBLIOGRAFIA.
- North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros; definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.