Proceso de atención de enfermería en paciente con hematoma renal. Caso clínico
Autora principal: Marta Gordillo González
Vol. XVII; nº 6; 225
Nursing care process in a patient with cystoprostatectomy with kidney bleeding. Clinical case
Fecha de recepción: 15/02/2022
Fecha de aceptación: 24/03/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 6; 225
Autores:
Marta Gordillo González. Diplomada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
David Mata Charle. Graduado en Enfermería, Universidad de Granada. Centro de Especialidades Médicas Ramón y Cajal, Zaragoza, España.
Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería, Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona. Máster en Cuidados Especializados de Enfermería de Urgencias, Áreas de pacientes Críticas y Postanestesia. Urología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Belén Pérez Moreno. Diplomada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Lidia Aranda Calonge. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Master de Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
DECLARACION DE BUENAS PRACTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Este plan de atención de enfermería se basa en un paciente de 46 años que procede de urgencias con mal estado general tras un traumatismo sobre el flanco izquierdo de manera accidental mientras iba en bicicleta. Se le diagnostica un voluminoso hematoma renal con sangrado activo con abolición funcional de dicho riñón. Tras esto, se habla con radiología intervencionista para realizar embolización selectiva de los puntos de sangrado.
Días previos a la embolización, el paciente experimenta dolor intenso que requiere analgesia a dosis altas, distensión abdominal y anemización, por lo que se le realiza otro TAC sin evidenciar sangrado ni otras alteraciones que requieran intervención. Se le transfunden dos concentrados de hematíes.
Posteriormente, se mantiene en reposo con mejoría progresiva clínica y analíticamente.
Palabras clave:
Traumatismo, hematoma renal, embolización, educación sanitaria, cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC, necesidades de Virginia Henderson.
ABSTRACT
This nursing care plan is about a 46-year-old male patient who comes from the emergency room with bad general condition after accidentally trauma to the left flank while riding a bicycle. He is diagnosed with a kidney hematoma with bleeding and functional abolition of said kidney. After this, is spoken with interventional radiology to do selective embolization of bleeding sites.
Days before embolization, the patient has severe pain that requiring high- dose analgesia, abdominal distension and anemia, so that, it is done another TAC without evidence of bleeding or other symptoms that require intervention. Two concentrates of red blood cells are transfused.
Subsequently, it remains at rest with clinical and analytical improvement.
Keywords:
Trauma, kidney hematoma, embolization, health education, nursing care, NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson needs.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 46 años que ingresa en nuestra unidad procedente de radiología intervencionista tras embolización de hematoma renal con sangrado activo tras caída accidental de una bicicleta. Dolor en hipocondrio izquierdo. Paciente normalmente independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
Datos personales:
Alergias:no conocidas.
Datos clínicos: hipertensión arterial.
Medicación actual: Telmisartán 80 mg 1-0-0 y Orfidal 1mg 0-0-1.
DESARROLLO
Como es protocolo de ésta unidad, se le realiza al paciente una serie de tareas al ingreso:
- Toma de constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y temperatura).
- Protocolo de valoración cumplimentando las necesidades de Virginia Henderson que veremos a continuación.
- Comprobación de pulsera identificativa.
Al subir de la embolización, el paciente tiene constantes estables, está afebril y mantiene buenas saturaciones. Realiza micción espontánea y tiene apósito limpio. Debe mantener reposo en cama hasta el día siguiente y comienza tolerancia a las seis horas.
Porta dos vías periféricas nº 20 en mano izquierda y flexura derecha para BPC de analgesia y sueroterapia.
El segundo día tiene el dolor más controlado, comienza movilización y se inicia tratamiento con hierro vía intravenosa. Por la tarde realiza febrícula y se retira apósito compresivo con buen aspecto, buena coloración y temperatura de la extremidad.
El tercer día tiene abdomen distendido y dolor intenso. Se le realiza angioTAC urgente en el que se objetiva un voluminoso hematoma retroperitoneal izquierdo que se extiende hacia pelvis menor presentando coágulos sin identificar extravasación activa. Se le deja de nuevo en reposo absoluto. Por la tarde hace fiebre, se le sacan hemocultivos y analítica urgente tras la cual habrá que sacar pruebas cruzadas y trasfundir dos concentrados de hematíes cuando esté afebril para lo cual se le habrá medicado con Paracetamol, Nolotil y dosis de antibiótico.
El cuarto día tiene menos dolor por lo que se le retira BPC, mantiene fiebre y se levanta a sillón. Realiza una deposición y expulsa gases aunque sigue manteniendo el abdomen distendido. El paciente se encuentra más animado.
Durante el resto de días mejor estado general aunque sigue manteniendo febrícula y necesita algún analgésico de rescate. Se va disminuyendo dosis de antibiótico a lo largo de su estancia.
Sobre el décimo día se le hace un TAC de control donde no se aprecian imágenes de sangrado activo ni alteraciones que requieran actuación por lo que es dado de alta.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación.
Sin patología respiratoria previa.
Sube de radiología intervencionista con gafas nasales a 2lx´que se retiran manteniendo buenas saturaciones basales.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
En domicilio, lleva una dieta normal ya que dice llevar la tensión controlada con su medicación.
Tras subir de radiología, inicia dieta líquida y según su evolución se va progresando la dietaoral.
- Necesidad de eliminación.
Sin patología previa.
Durante el ingreso, le cuesta realizar deposición y al cuarto día la realiza sin ayuda previa.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Tras subir de radiología, se levanta por primera vez al borde de la cama al día siguiente y es bien tolerado, con lo cual progresivamente se va levantando a sillón.
- Necesidad de descanso y sueño.
Durante el ingreso el paciente verbaliza que no consigue dormir adecuadamente. Se le da Lorazepam 1mg si precisa según pauta médica hasta el día del alta.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
Lleva pijama de hospital ya que no lleva sonda vesical y se siente más cómodo que con un camisón.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Durante seis días el paciente realizó fiebre que se entendió que fue debido a traumatismo renal. Tras comenzar con nueva pauta de antibiótico tras resultado de hemocultivos, cesó y se mantuvo afebril hasta el alta.
- Necesidad de higiene y protección de la piel.
Prácticamente independiente, desde el tercer día se encarga de su aseo personal.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno.
Se dejan barandillas bajadas ya que es un paciente autónomo.
- Necesidad de comunicarse.
Está continuamente su mujer con él en la habitación ya que son de fuera de la ciudad y no tiene medio de transporte para irse a su casa a descansar.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
Sin alteración observada.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
Trabaja como electricista autónomo.Vive con su mujer en un pueblo de Zaragoza. Comenta estar preocupado por la falta de trabajo debido a su estado de salud y no saber cuántos días va a tener que estar de baja.
- Necesidad de participar en actividades recreativas.
Le gusta salir con sus amigos con la bicicletay hacen rutas casi todos los fines de semana.
- Necesidad de aprendizaje.
No es necesario aprender ningún manejo de autocuidado.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC.
00002 Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c dolor abdominal.
Objetivos NOC:
(1004) Estado nutricional
(1008) Estado nutricional. Ingestión alimentaria y de líquidos
(1009) Estado nutricional. Ingestión de nutrientes
(2102) Nivel del dolor
Intervenciones NIC:
(1020) Etapas en la dieta
Actividades:
- Determinar la presencia de sonidos intestinales
- Establecer la presencia de sonidos intestinales
- Comprobar si el paciente evacua las flatulencias
- Hacer avanzar la dieta desde la dieta líquida absoluta, dieta líquida espesa, dieta blanda a dieta normal o especial, según la tolerancia, para adultos y niños
- Observar la tolerancia a la progresión de la dieta
(1100) Manejo en la nutrición
Actividades:
- Identificar las alergias o intolerancias alimentarias del paciente
- Enseñar al paciente sobre las modificaciones dietéticas necesarias (p.ej., dieta absoluta, dieta con líquidos claros, dieta líquida completa, dieta blanda, o dieta que se tolere), según se precise
00004 Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo
Objetivos NOC:
(1924) Control de riesgo: proceso infeccioso
(0703) Severidad de la infección
(2301) Respuesta a la medicación
(1844) Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda
Intervenciones NIC:
(6540) Control de las infecciones
Actividades:
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes
- Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado
- Poner en práctica precauciones universales
- Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal
- Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado
- Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV
- Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea necesario
(2380) Manejo de la medicación
Actividades:
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos
- Desechar medicaciones antiguas, suspendidas o contraindicadas, según corresponda
- Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede
- Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación
00007 Hipertermia r/c traumatismo m/p piel caliente al tacto
Objetivos NOC:
(0800) Termorregulación
Intervenciones NIC:
(6680) Monitorización de los signos vitales
Actividades:
- Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia
(3900) Regulación de la temperatura
Actividades:
- Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos
- Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente
(3740) Tratamiento de la fiebre
Actividades:
- Controlar la temperatura y otros signos vitales
- Administrar medicamentos o líquidos i.v. (p.ej. antipiréticos, antibióticos y agentes escalofríos)
- Fomentar el consumo de líquidos
- Administrar un baño tibio con esponja con cuidado (es decir, administrarlo a los pacientes con fiebre muy alta, pero no durante la fase de refervescencia y evitar en los pacientes que tengan frío)
- Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre (p.ej., crisis comicial, disminución del nivel de consciencia, anomalías electrolíticas, desequilibrio ácido- básico, arritmia cardiaca y cambios celulares anómalos)
(1380) Aplicación de calor o frío
Actividades:
- Explicar la utilización del calor o del frío, la razón del tratamiento y la manera en la que afectará a los síntomas del paciente
- Envolver el dispositivo de aplicación de calor/frío con un paño de protección, si corresponde
- Utilizar un paño humedecido junto a la piel para aumentar la sensación de calor/frío, cuando corresponda
00132 Dolor agudo m/p expresión facial del dolor
Objetivos NOC:
(1605) Control del dolor
(2102) Nivel del dolor
(0208) Movilidad
(2301) Respuesta a la medicación
Intervenciones NIC:
(2210) Administración de analgésicos
Actividades:
- Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente
- Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada
- Documentar todos los hallazgos de observación del dolor
- Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito
- Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos (p.ej., si la medicación no opiácea es tan eficaz como la opiácea)
- Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo
- Comprobar el historial de alergias a medicamentos
- Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno
- Asegurarse de que el paciente no tenga riesgos al usar AINE (p.ej., antecedentes de sangrado gastrointestinal o insuficiencia renal)
- Asegurarse de que el paciente no tenga riesgos al usar opiáceos (p.ej., antecedentes de apnea obstructiva o apnea del sueño)
- Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para conseguir un efecto analgésico óptimo
- Elegir la vía i.v., en vez de i.m., para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible
- Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos
- Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o conjuntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles séricos
- Instruir para que se solicite la medicación a demanda para el dolor antes de que el dolor sea intenso
- Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales
(2300) Administración de medicación
Actividades:
- Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos
- Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones
- Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación
- Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco
- Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
- Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia
- Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado
- Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado
- Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco
- Administrar la medicación con la técnica y vías adecuadas
- Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados en la medicación
- Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente
- Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados
- Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro
BIBLIOGRAFIA.
- North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros; definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.