Proceso de atención de enfermería en paciente con hemorragia digestiva alta

Proceso de atención de enfermería en paciente con hemorragia digestiva alta

Autora principal: Marina Gabás Arbués

Vol. XV; nº 23; 1179

Nursing care process in a patient with upper gastrointestinal bleeding

Fecha de recepción: 26/10/2020

Fecha de aceptación: 04/12/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 23 –  Primera quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 23; 1179

AUTORES:

Marina Gabás Arbués. Graduada Universitaria en Enfermería., Universidad San Jorge de Zaragoza. Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos. Experto en Cuidados avanzados.  Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza.  Experto Universitario alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza.  Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería.  Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Cristina Domingo Rua. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte sanitario. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Elisa Gómez Rodríguez. Diplomada Universitaria en Enfermería., Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Licenciada en Filología Hispánica. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

            La hemorragia digestiva alta (HDA) es definida como la extravasación de sangre proveniente del tubo digestivo con su origen localizado entre el esófago y el ángulo de Treitz, que es el punto de separación entre del duodeno y el yeyuno. Clínicamente se expresa por presencia de hematemesis, melena e incluso hematoquecia. ^[1]

Se trata de un problema que origina que la población consulte este motivo de manera frecuente en urgencias. Supone un número elevado de ingresos en hospitales, así como una importante mortalidad.

La causa más frecuente de la HDA es la úlcera péptica. ^[2]

Palabras clave: hemorragia digestiva alta, hematemesis, melena, hematoquecia, úlcera péptica.

ABSTRACT

Upper gastrointestinal hemorrhage (UHD) is defined as the extravasation of blood from the digestive tract with its origin located between the esophagus and the angle of Treitz, which is the point of separation between the duodenum and the jejunum. Clinically, it is expressed by the presence of hematemesis, melena and even hematochezia. ^[1]

It is a problem that causes that the population consults this reason frequently in the emergency ward. It involves a high number of hospital admissions, as well as a significant mortality.

The most common cause of UHD is peptic ulcer. ^[2]

Keywords: Upper gastrointestinal haemorrhage, hematemesis, melena, hematochezia, peptic ulcer.

1. PRESENTACIÓN DEL CASO

Antonio B.A de 60 años, ingresa en la unidad de Digestivo debido a unas melenas. Acudió a servicio de Urgencias de su hospital de referencia debido a una deposición de heces negras y malolientes. Posteriormente sufrió mareos y sensación de debilidad generalizada.

A la exploración en urgencias: paciente consciente y orientado, comenta debe dolor epigástrico y se evidencia leve palidez de piel y mucosas, así como relleno capilar alargado.

La analítica realizada evidencia una Hemoglobina de 8,9 g/dl por lo que se decide el ingreso hospitalario, control estrecho de paciente y petición de una gastroscopia urgente.

• ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y QUIRÚRGICOS
• Antecedentes familiares: fallecimiento materno por cáncer mamario y padre con hipertensión.
• Antecedentes personales: hipertensión arterial, hiperuricemia, dislipemia. Fibrilación auricular, miocardiopatía dilatada. Dolor crónico en miembro inferior derecho tras una fractura de tibia y peroné que requirió tratamiento quirúrgico.
• Antecedentes quirúrgicos: fijación de tibia y peroné mediante osteosíntesis.
• ENFERMEDAD ACTUAL

Se decide el ingreso hospitalario para completar el estudio de la causa, vigilancia estrecha del paciente y tratamiento indicado según origen del sangrado.

1.2.1 Medicación actual:

• Atorvastatina 40 mg en Cena
• Alopurinol 100 en Cena.
• Omeprazol 20 mg en Desayuno
• Bisoprolol 2,5 mg en Desayuno
• Valsartan 320/ Hidroclorotiazida 12,5 en Desayuno
• Ibuprofeno 600mg en Desayuno y Cena
• Diclofenaco 50 mg si precisa ante aumento de dolor.
• Lorazepam 1mg a las 23 h
• EXPLORACIÓN FÍSICA (A SU LLEGADA A PLANTA DE DIGESTIVO)
• Aspecto general: paciente consciente y orientado. Leve palidez de piel y mucosas. Portador de 2 vías venosas periféricas; Aboccath nº 18 en antebrazo izquierdo y Aboccath nº20 en antebrazo derecho. Portador de fluidoterapia. En dieta absoluta para líquidos y desde hace 12h y en reposo absoluto. Independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
• Peso: 89 kilogramos
• Tensión Arterial: 95/59 mmHg
• Saturación de oxígeno: 95-96% basal, sin oxígeno.
• Temperatura: 36,4 ºC
• Frecuencia Cardiaca: 110-120 pulsaciones por minuto
• Frecuencia Respiratoria: 12. Normoventilación y sin ruidos añadidos.
• Glucemia capilar: 75 mg/dl
• Abdomen: globuloso, blando y depresible. Sin signos de irritación peritoneal, sin dolor a la palpación. No se aprecian masas ni megalias. Peristaltismo conservado.
• Dientes: no es portador de ninguna prótesis, correcta higiene bucal.
• Audición: sin dificultades en la audición
• Visión: pupilas isocóricas normo-reactivas
• Dieta: ingestas abundantes, hace restricciones con la sal, pero admite que no de manera continua, sin restricciones con el azúcar. Bebedor ocasional.
• Función motora: Vida sedentaria. Limitación funcional debido al dolor de carácter intenso en el tobillo derecho.
• Piel: en el momento actual presenta palidez cutánea y en mucosas.
• Otros datos sobre su salud: toma su tratamiento habitual, buen control de la tensión arterial con la toma regular domiciliaria. Ha realizado 3 intentos para dejar de fumar: con parches de nicotina con nulo resultado. Recayendo en cada intento.

2. CONTEXTO DE LA ACTIVIDAD

Durante el turno de mañana ingresa de manera urgente Antonio, para estabilización hemodinámica, vigilancia de posibles hemorragias y tratamiento de la causa desencadenante.

A la llegada se evalúan las constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno) y se procede a realizar la valoración de enfermería para su ingreso.

El paciente presenta tendencia a la hipotensión asintomática y taquicardia. Ya conocido desde su llegada a urgencias en contexto de su situación actual. Ligeramente sudoroso.

2.1 ANAMNESIS

• Buenos días Antonio, ¿cómo está? “Ahí voy tirando, parece que me encuentro un poco mejor pero aún tengo molestias en el estómago”.
• Vale, enseguida le pondré un calmante para que se encuentre mejor, ¿es alérgico a algún medicamento? “sí, a penicilina y sulfamidas”.
• ¿Cuántas horas llevas sin comer y sin beber? “por lo menos 12 horas”
• ¿Y desde el último episodio de melenas? “estando en urgencias realicé una deposición oscura bastante abundante”.
• De acuerdo, nos han avisado que te realizarán la gastroscopia a lo largo de la mañana, vendrá el doctor para que firme el consentimiento. Si tiene alguna duda sobre el procedimiento o nos necesita no dude en llamarnos al timbre. “Muy bien, muchas gracias”.

3. DATOS BIOGRÁFICOS

• Antonio B.A. 60 años.
• Residente en Zaragoza capital. Divorciado y con 2 hijas. Buena relación familiar y correcto comunicación en el ámbito familiar respecto a su salud y enfermedad.
• Trabajador en activo. Autónomo, propietario de un bar.
• Fumador de 20 cigarrillos al día.
• Vacunación correcta.
• Alérgico a penicilina y sulfamidas.
• Independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.

4. VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

A su llegada a planta se realizó la valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson

1. OXIGENCACIÓN

• Saturación mantenida >95% sin necesidad de oxígeno.
• Frecuencia respiratoria 12. Buena auscultación pulmonar, sin dificultad ni ruidos añadidos.
• Independiente, en el momento de la valoración no precisa ayuda.

2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

• Dieta absoluta.
• Soporte de hidratación mediante fluidoterapia.
• Independiente para realizar la tarea de comer.

3. ELIMINACIÓN

• Independiente, utiliza a botella para la micción y precisa ayuda en la colocación de la cuña para realizar deposiciones.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

• El momento actual se encuentra en reposo absoluto. De momento no puede levantarse, pero él mismo realiza cambios posturales.
• Previo al ingreso, movilidad escasa debido a un dolor crónico en el tobillo que le impide caminar largas distancias.

5. DESCANSO Y SUEÑO

• Duerme con ayuda, se toma en la cena Lorazepam 1mg para poder dormir adecuadamente, también algunos días precisa calmantes.

6. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

• Realiza un uso adecuado

7. TERMORREGULACIÓN

• Afebril en el momento actual y no le consta aumento de temperatura en los días previos al ingreso.

8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL

• Palidez en piel y mucosas. Ligeramente sudoroso en el momento de la valoración.
• Tiempo de relleno capilar aumentado.
• Precisa ayuda de manera parcial para a higiene, aseo e hidratación debido a que se encuentra en reposo absoluto por el momento.

9. EVITAR PELIGROS

• Consciente y orientado. Acompañado durante el ingreso por sus dos hijas.
• Durante la noche no precisa que se suban las barandillas de manera preventiva.

10. COMUNICARSE

• Sin dificultad para expresarse. Manifiesta cierta ansiedad relacionada con el proceso de la enfermedad y la posible causa del sangrado, también del futuro tratamiento.

11. VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

• Independiente con respecto a sus creencias y valores.

12. OCUPARSE Y REALIZARSE

• Trabaja de manera activa como propietario de un bar en el centro de zaragoza. Aunque la mayor parte de su tiempo la invierte en su empleo, durante su tiempo libre realiza actividades para mantenerse ocupado y realizarse.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

• Relación adecuada con familia y amigos dentro y fuera del hogar. También tiene buena relación con sus empleados del bar y sus clientes.

14. APRENDIZAJE

• Muestra un total interés en el proceso de su enfermedad, así como en la pronta mejoría. Colaborador en las actividades y realiza preguntas adecuadas relacionadas con su situación actual y los procedimientos que se le van a realizar.

5. DIAGNÓSTICOS NANDA, INTERVENCIONES NIC Y RESULTADOS NOC ^{[2] [3] [4]}

• NANDA [00027] Déficit de volumen de líquidos: disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida sólo de agua, sin cambio en el nivel de sodio
  • Relacionado con: pérdida activa de volumen de líquidos.
  • Manifestado por: debilidad, disminución del llenado venoso, sequedad de piel y mucosas, aumento de la frecuencia del pulso, disminución de la presión arterial.
  • NIC: manejo de líquidos (4120), monitorización de líquidos (4130), manejo de la hipovolemia (4180)
  • NOC: equilibrio hídrico (601), hidratación (602)

• NANDA [00092] Intolerancia a la actividad: insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades requeridas deseadas.
  • Relacionado con: estilo de vida sedentario.
  • Manifestado por: informes verbales de fatiga y frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad. Malestar o disnea de esfuerzo.
  • NIC: Manejo de energía (180), Fomento del ejercicio (200), terapia de actividad (4310), enseñanza: actividad/ejercicio prescrito (5612), ayuda para dejar de fumar (4490)
  • NOC: Resistencia (1), conservación de la energía (2), tolerancia de la actividad (5), nivel de movilidad (208).

• NANDA [00095] Deterioro del patrón de sueño: trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo
  • Relacionado con: higiene del sueño inadecuada, ansiedad.
  • Manifestado por: insomnio mantenido, tardas más de 30 minutos en conciliar el sueño.
  • NIC: fomentar el sueño (1850), manejo de la medicación (2380), técnica de relajación (5880), manejo del dolor (1400).
  • NOC: descanso (3), sueño (4), control de la ansiedad (1402), nivel del dolor (2102).

• NANDA Dolor agudo [00132]: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita, con inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado.
  • Relacionado con: agente lesivo físico (úlcera péptica).
  • Manifestado por: informe verbal, observación de evidencias, posición antiálgica para evitar el dolor, trastorno del sueño.
  • NIC: manejo del dolor (1400), administración de analgésicos (2210), manejo de la medicación (2380)
  • NOC: control del dolor (1605), nivel del dolor (2102).

• NANDA Ansiedad [00146]: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro.
  • Relacionado con: hospitalización, sangrado, evolución incierta.
  • Manifestado por: nerviosismo, estrés.
  • NIC: escucha activa (4920), apoyo emocional (5270), asesoramiento (5240)
  • NOC: aceptación del estado de salud (1300), superación de problemas (1302), control de la ansiedad (1402).

• NANDA [00133] Dolor crónico: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente sin un final anticipado o previsible, y una duración superior a 6 meses.
  • Relacionado con: incapacidad física o psicosocial crónica.
  • Manifestado por: informes verbales y observación de conducta de protección o defensa. Atrofia de los grupos musculares implicados. Respuesta mediada por el sistema nervioso simpático (hipersensibilidad).
  • NIC: Manejo del dolor (1400), administración de analgésicos (2210), manejo de medicación (2380), asistencia en la analgesia controlada por el paciente (2400)
  • NOC: Control del dolor (1605), nivel del dolor (2102).

6. EVOLUCIÓN

• Déficit de volumen de líquidos: Con el control adecuado de fluidoterapia y los correspondientes controles analíticos, el paciente obtuvo un adecuado control hidroelectrolítico y al corregir la causa de las hemorragias (esclerosis con adrenalina de la úlcera péptica sangrante mediante gastroscopia) se suprimieron los sangrados activos.
• Intolerancia a la actividad: al no producirse más episodios melenaicos el paciente inició la deambulación durante la hospitalización debido a un control hemodinámico adecuado.
• Deterioro del patrón de sueño: al estabilizarse la causa subyacente, el paciente consiguió un descanso adecuado.
• Dolor agudo: cedió mediante la administración de analgésicos pautados y del tratamiento de la úlcera péptica.
• Ansiedad: mejora importante de los niveles de ansiedad relacionado con la disminución del dolor y de la supresión de las hemorragias.
• Dolor crónico: gracias a los analgésicos pautados hubo una disminución del dolor crónico de la extremidad inferior.

7. BIBLIOGRAFÍA

1. Ibarra Herrera J, Calleja Panero JL. Hemorragia digestiva alta. En: Moya Mir S. Normas de actuación en urgencias. Madrid: Panamericana, 2005: 314-322.
2. Rotondano G. Epidemiology and diagnosis of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am. 2014;43(4):643-63.
3. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015-2017.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud 5ª ed. 2013. Madrid: Elsevier; 2014.
5. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.