Manejo del paciente con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Autora principal: Marcia Isabel Ortega Lima
Vol. XV; nº 23; 1178
Management of the patient with type 2 diabetes mellitus in primary care
Fecha de recepción: 21/10/2020
Fecha de aceptación: 09/12/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 23; 1178
Autores:
- Marcia Isabel Ortega Lima ¹
- Beatriz Elizabeth Jiménez Paute²
- José Xavier Moreno Moreno³
- Sandra Valeria Valdivieso Rojas⁴
- Sandra Elizabeth Pino Vélez⁵
- Adriana Monserrath Chuchuca Flores ⁶
- Sara Gissella Quintero Arboleda ⁷
Centro de Trabajo actual:
1 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
2 3 4 5 6 7 Médicos Residentes Posgradistas en Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad Técnica Particular de Loja – Ecuador
Resumen:
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un trastorno metabólico crónico degenerativo de prevalencia creciente, incurable pero controlable, que causan complicaciones microvasculares y macrovasculares, por tanto el tratamiento radica en la prevención de estas y su control metabólico. En atención primaria es fundamental tanto el diagnóstico precoz como el seguimiento de pacientes con DM2 mediante el uso de instrumentos actualizados, en este contexto el presente artículo abordara el manejo y conducta ante estos pacientes desde el primer nivel de atención, exponiendo objetivos de control metabólico, pilares de tratamiento farmacológico y no farmacológico, educación diabetològica básica, con el fin influir en la práctica médica y actuación para mejorar la calidad de vida de paciente y la familia.
Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, manejo, seguimiento, atención primaria
Abstract:
The type 2 diabetes mellitus (DM2) is a chronic degenerative metabolic disorder of increasing prevalence, incurable but controllable, that causes microvascular and macrovascular complications; therefore, the treatment lies in the prevention of these and their metabolic control. In primary care, both the early diagnosis and the follow-up of patients with DM2 through the use of updated instruments are essential. In this context, this article will address the management and conduct of these patients from the first care level, setting out metabolic control objectives, pillars of pharmacological and non-pharmacological treatment, basic diabetes education in order to influence medical practice and action to improve the quality of life of the patient and the family.
Keywords: therapeutic adherence, chronic diseases, factors, strategies
INTRODUCCION
La DM2 es un trastorno metabólico producido por la insuficiencia relativa de insulina debido a la disfunción de la célula beta pancreática y resistencia a la insulina con lesión de órgano diana, caracterizado por niveles elevados de glucemia y desarrollo de complicaciones microvasculares y macrovasculares lo que provoca un aumento de la morbimortalidad en estos tipos de pacientes.
La diabetes mellitus se ha convertido en un problema de salud a nivel mundial puesto que el número de personas con esta patología se ha cuadruplicado en las tres últimas décadas, siendo la prevalencia a nivel mundial del 9.3 % en 2019 que aumentara al 10.2% para el 2030 y el 10.9% para el 2045, se estima que cerca 1.6 millones de personas murieron en el 2016, además 1 de cada 11 adultos ahora tiene diabetes a nivel mundial y 1 de cada 2 adultos no está diagnosticado, mientras que el 90% de los casos diagnosticados son DM2 (Yan Zheng, 2018) (OMS, 2020) (FID, 2019).
En América Latina, se estima que el número de personas con diabetes podría subir de 25 millones a 40 millones para el año 2030, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cantidad de personas con diabetes está en aumento y muchas de ellas desconocen que la padecen, afectado entre el 10 % y 15 % de la población adulta de América Latina y el Caribe (Hernando Vargas-Uricoecheaa, 2016) (OMS, 2012) (Arnulfo E. Irigoyen Coria, 2017)
Se estima que 3 de cada 4(79%) de las personas con diabetes viven en países de ingresos bajos y medios, en Ecuador la prevalencia de diabetes en adultos entre 20 a 79 años es del 5.5%, en donde este padecimiento es una enfermedad de evolución crónica con mayor repercusión directa o indirecta en la morbilidad y la mortalidad general, estando entre las 10 causas más frecuentes de mortalidad con el 6.5% (MSP, 2017) (FID, 2019) (INEC, 2020).
En Loja en el distrito 11D01 Loja – Salud, señala que existen 479 casos de diabetes confirmados, mientras que el 5% de la población lojana tiene diabetes que implica un alto gasto sanitario.
DESARROLLO
DEFINICION
La DM2 es un trastorno metabólico multifactorial caracterizado por hiperglucemia crónica, resultante de la combinación de resistencia a la acción de la insulina y una respuesta inadecuada secretora compensatoria, coexistiendo disturbios en el metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas asociados a complicaciones a largo plazo como retinopatía diabética, nefropatía diabética, insuficiencia renal crónica terminal, neuropatía diabética y sobre todo gran riesgo cardiovascular (Rivas-Alpizar E, 2011) (Rojas de P., Molina, & Rodríguez, 2012).
DIAGNOSTICO
Es importante tener en cuenta criterios para el momento en diagnosticar DM2, puesto que pudieran o no existir síntomas floridos con hiperglucemia clara, en donde el diagnóstico será obvio pero existirá la posibilidad de que existan pacientes asintomáticas en donde se tendrá que tomar en consideración otros parámetros además de hiperglucemia. Los criterios actuales para el diagnóstico de DM2 son descritos por un comité de expertos de la Asociación Americana de Diabetes aplicados a todos los grupos de edad – Ver Tabla Nº 1 Criterios diagnóstico para Diabetes ADA 2020 (al final del artículo)- (ADA, 2020).
Prediabetes: pacientes asintomáticos con valores de glucemia anormal sin cumplir criterios diagnósticos de diabetes, pero con riesgo elevado para la misma, considerada como bandera roja debido a la alta probabilidad de enfermedad cardiovascular y mortalidad – Ver Tabla Nº 2 Criterios diagnóstico para prediabetes ADA 2020 (al final del artículo)- (ADA, 2020).
Es importante realizar el pesquizaje de paciente diabético no conocido en grupos de pacientes con factores de riesgo en las siguientes condiciones (ADA, 2020):
- Pacientes ≥ 45 años con índice de masa corporal(IMC) ≥ 25 kg/m2
- Historia de diabetes mellitus en familiares de primer grado
- Hipertensión arterial ≥140/90 mmHg o en tratamiento para hipertensión
- Inactividad física
- Historia de enfermedad cardiovascular
- Mujeres con partos previos con peso > 4 kg o diagnóstico de diabetes gestacional
- Situaciones asociadas con resistencia a la insulina (obesidad, acantosis nigricans, síndrome de ovario poliquìstico)
- Hipertrigliceridemia > 250 mg/dL y/o HDL < 35 mg/dL
- Tolerancia a la glucosa alterada o glucemia en ayunas alterada previa
El cuestionario FINDRISC es un instrumento de bajo costo aplicación instantánea, que puede ser aplicado tanto por personal médico como por el propio paciente, ayuda a identificar factores de riesgo modificables de padecer diabetes tipo 2 y la necesidad de realizar glucemia cuando el riesgo calculado por la puntuación sea >5 puntos.
Valoración Clínica
La valoración clínica del paciente con DM2 busca identificar el mal control diabético y las posibles complicaciones, así como la coexistencia de factores de riesgo que aumenten las probabilidades de descompensaciones agudas como consumo de alcohol, tabaco y fármacos que alteraren el metabolismo de la glucosa.
La anamnesis y el examen físico estarán encaminado a buscar síntomas y signos que indiquen un buen o mal control glucémico y la presencia de complicaciones sean agudas o crónicas, mediante la evaluación clínica y parámetros de laboratorio e imagen con el fin de lograr los objetivos terapéuticos, mismos que deberán ser planteados en las controles médicos para prevenir y retrasarlas dichas complicaciones, es importante además señalar la necesidad de realizar una evaluación integral con oftalmología, odontología, podología, entre otras –Ver Gráfico Nº1 Valoración y seguimiento del paciente diabético (al final del artículo)-.
Objetivos de control
Los principales objetivos de tratamiento se basan en prevenir descompensaciones agudas y la presencia de complicaciones con el fin de disminuir la morbimortalidad, mejorando la calidad de vida, mediante un excelente control glucémico y de factores de riesgo cardiovascular, teniendo en cuenta en el paciente adulto mayor el riesgo de hipoglucemias, es importante valorar este riesgo cada dos a tres meses y evaluar estos objetivos terapéuticos al diagnóstico y todas las visitas–Ver Gráfico Nº2 Objetivos de control terapéutico en el seguimiento del paciente diabético (al final del artículo)-.
Tratamiento
El médico está en el deber de proporcionar un plan terapéutico en el que se señale de forma clara y precisa las medidas farmacológicas y las no farmacológicas, siendo diseñado al diagnóstico y cada año a menos que existan modificaciones en algún control médico, se deberá evaluar además su adherencia al tratamiento cada 2-3 meses puesto que es un pilar importante en el control glucémico y en la prevención de complicaciones.
No Farmacológico
El tratamiento no farmacológico se basa en el cambio de los estilos de vida y educación diabetològica al paciente.
Programa Educativo
Constituye la base del tratamiento, debe de estar presente en todos los niveles de atención con especial énfasis en el nivel primario, con el fin de brindar una atención integral al paciente diabético mediante motivación al mismo permitiendo lograr el autocontrol, modificar su estilo de vida y alcanzar los objetivos terapéuticos, evitando la aparición de complicaciones propias de la enfermedad (Aschner Pablo M, 2016).
El plan educativo requiere ser impartido por un profesional de la salud (certificado en educación diabetològica) deberá garantizar continuidad, se lo realizara al diagnóstico y cada año, incluirá de 5 a 10 personas, los temas más relevantes incluyen la descripción de la enfermedad, dieta, actividad física, tratamiento (medicamentos, mecanismo de acción, efectos adversos), complicaciones, cuidados de pies, entre otros, es importante además otorgar una educación diabetològica individual al paciente cada 2-3 meses – Ver Gráfico Nº3 Programa educativo en paciente diabético (al final del artículo)-. (ALAD , 2019)
Dieta
La dieta recomendada en las diferentes guías para este tipo de pacientes es la mediterránea y dieta DASH, las cuales se basan en el consumo de vegetales, hortalizas, cereales integrales, frutas enteras, frutos secos, leguminosas, reducción del consumo de carbohidratos simples y grasas saturadas y trans, enriquecida con aceite de oliva o nueces, además de restringir la ingesta diaria de sodio a 2300 mg/día con la finalidad de lograr el control de tensión arterial, pérdida de peso, y disminuir el riesgo cardiovascular (ALAD , 2019) (Aschner Pablo M, 2016).
La dieta debe ser prescrita de forma clara y precisa indicando las fracciones, cantidad de calorías por Kg de peso, considerando siempre edad y actividad física del paciente, se deberá valorar el cumplimiento de la dieta cada 2 – 3 meses (ALAD , 2019).
El plan de alimentación debe aportar 800-1500 calorías/día para hombres con IMC < 37 y mujeres con IMC < 43; y 1500-1800 calorías/ día para pacientes con IMC superiores a estos valores, mismas que deben ser distribuidas en porcentaje correcto de acuerdo a las preferencias, objetivo terapéutico y hábitos alimenticios del paciente- Ver Gráfico Nº4 Distribución de calorías en paciente diabético( al final del artículo) (ALAD , 2019) (ADA, 2020).
Se desaconseja el consumo de bebidas azucaradas, los edulcorantes son una opción en pacientes diabéticos, siempre y cuando no superen la ingesta diaria de calorías, entre ellos encontramos sacarina, sucralosa, estevia, acesulfame K, aspartame, neotame (ADA, 2020)
La ingesta diaria de proteínas en pacientes con enfermedad renal es de 0.8g/kg/peso corporal/día, el de fructosa no debe superar los 60 g e ingerir solo la presente en las frutas. (ALAD , 2019)
Ejercicio
El tipo de ejercicio recomendado en pacientes diabéticos es el aeróbico de moderada intensidad (caminar a paso ligero o no exceder el 70% de la frecuencia cardíaca máxima equivalente a (220 – edad) x 0.7) combinado con el de resistencia, con frecuencia mayor a 150 minutos por semana o al menos 2 veces por semana respectivamente – Ver Gráfico Nº6 Tipos de ejercicios aeróbicos y de resistencia(al final del artículo)- (Aschner Pablo M, 2016) (ADA, 2020) (ALAD , 2019)
Es importante que se implemente un plan estructurado de actividad física, que deberá ser individualizado para cada paciente de acuerdo a las limitaciones físicas, grado de sedentarismo, niveles de glucemia, alimentos ingeridos, riesgo cardiovascular (isquemia), presencia de complicaciones(retinopatía diabética, poli neuropatía)mismo que será evaluado su cumplimiento cada 2-3 meses.
Alcohol
El consumo de alcohol está contraindicado en este tipo de pacientes y en pacientes con hipertrigliceridemia, pero en aquellas pacientes diabéticos con consumo habitual se podría permitir un trago por día en mujeres y hasta dos tragos por día en hombres (1 trago equivale a 12 onzas de cerveza, 5 onzas de vino 1 ½ oz de destilados; 1 oz=30 ml) (ALAD , 2019) (ADA, 2020)
Farmacológico
En pacientes estables el tratamiento debe iniciar con antidiabéticos orales(ADO), monoterapia con metformina en dosis ascendente iniciando con 500 -2000mg/día 2 veces al día, con el fin de mejorar la tolerancia al medicamento, es importante vigilar el déficit de vitamina B12, la tasa de filtración glomerular disminuyendo dosis cuando esté por debajo de 50 ml/min y contraindicado con valores por debajo de 30 ml/min, alcoholismo, acidosis láctica, hipoxemia severa, falla hepática (Aschner Pablo M, 2016) (ALAD , 2019)
En pacientes con contraindicación, baja tolerancia o efectos adversos a la metformina se puede iniciar el tratamiento farmacológico con un inhibidor de dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4) , con dosis gradual, debiendo disminuirse en aquellos pacientes con tasa de filtración glomerular ≤ 50 ml/min, con excepción de la linagliptina que se excreta por vía biliar
En pacientes inestables, con pérdida brusca de peso, hiperglucemias elevadas, cetosis debe iniciar con insulina aunque luego la misma sea retirada gradualmente (Aschner Pablo M, 2016)
En pacientes diabéticos y obesidad (IMC ≥27 kg/m²) es necesario la combinación de fármacos aprobados para reducción de peso como liraglutida 3 mg/día que nos ayudara tanto al control de glicemia como a la pérdida de peso y control de la glucemia, mientras que en aquellos pacientes con IMC ≥35 kg/m²se puede beneficiar de cirugía bariàtrica (Aschner Pablo M, 2016) (ALAD , 2019).
Se debe asociar un segundo fármaco oral cuando el objetivo terapéutico no se obtenga en un lapso de tiempo de tres a seis meses y cuando esta doble terapia no sea suficiente para alcanzar dicho objetivo terapéutico se recomienda la triple terapia, considerando la insulina basal y si pese a este el paciente no logra mantener el objetivo se debe usar pautas de insulinizaciòn más complejas, manteniendo uno o dos fármacos (Mediavilla, 2015)
Entre los fármacos que podemos asociar están sulfonilureas, tiazolidinedionas, iDPP-4 o inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2, un fármaco agonista de los receptores del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) o insulina basal (Mediavilla, 2015).
Medicamentos
Existen fármacos que pueden modificar los niveles de glucemia y por tanto deberá tener un mayor control entre los cuales se señalan glucocorticoides, diuréticos tiazídicos, medicamentos en el tratamiento de VIH y antipsicóticos típicos (ADA, 2020)
Inmunizaciones
Es importante vigilar y prescribir la administración de vacunas en todos los pacientes diabéticos, entre las cuales tenemos:
- Vacunación contra influenza cada año
- En pacientes con diagnóstico de diabetes >2 años colocar vacuna contra el neumococo, vacuna de polisacáridos (neumococo 23-valente (PPSV23)
- Vacuna contra hepatitis B 2 o 3dosis(ADA, 2020)
Seguimiento
En los pacientes diabéticos se debe realizar valoración oftalmológica al diagnóstico con dilatación de pupilas, si es normal repetir a los 2 años excepto si existen síntomas visuales antes de este tiempo, los hallazgos iniciales son microaneurismas o microhemorrogias (ALAD , 2019).
Valoración por podólogo, nutricionista y odontólogo al diagnóstico y cada año.
Ver anexo
Bibliografía
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