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Proceso de atención de enfermería en paciente diabético con complicaciones

Proceso de atención de enfermería en paciente diabético con complicaciones

Autora principal: Coral Orruño Cebollada

Vol. XVII; nº 12; 533

Nursing care process in diabetic patients with complications

Fecha de recepción: 18/05/2022

Fecha de aceptación: 16/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 533 

Autor Principal: Coral Orruño Cebollada. Graduada en enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza, España

Coautores

María Armengod Burillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España

Andrea Mañas Andrés. Graduada en Enfermería. Atención Primaria en Sector II del SALUD. Zaragoza. España

Borja Paz Ramos. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España

David Corzán López. Graduado en enfermería. Centro de salud Fernando el Católico. Zaragoza. España

Miguel Orós Gascón. Graduado en Trabajo Social. Zaragoza. España

Celia Pastor Giménez. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un proceso de atención de enfermería (PAE) realizado sobre un varón de 71 años que acude a urgencias del Hospital Miguel Servet presentando síntomas de hipoglucemia. En la entrevista nos indica que tiene diabetes mellitus tipo II, ha aumentado de peso 15 kilos desde que falleció su mujer, vive solo (caídas frecuentes).

Después de analizar las 14 necesidades de Virginia Henderson  (teniendo afectadas 7 de las 14 necesidades), se determinan varios diagnósticos de enfermería con sus resultados e intervenciones para poder lograrlos.

Los diagnósticos de enfermería son los siguientes:

  • Obesidad relacionado con un gasto energético inferior al consumo energético por su actividad física
  • Deterioro de la movilidad física relacionado con la pérdida de la condición física
  • Trastorno del patrón del sueño en relación a un patrón no reparador manifestado por dificultad para conciliar el sueño.
  • Gestión ineficaz de la salud relacionada con la percepción de la gravedad del problema manifestado por el fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria y decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud.
  • Riesgo de UPP en zona sacra relacionado con la disminución de la movilidad
  • Vulnerabilidad a un aumento de la susceptibilidad a las caídas que puede causar daño físico y comprometer la salud relacionado con la edad (ser mayor de 65 años), vivir solo, tener un deterioro de la movilidad y falta de práctica.

El plan de cuidados, ejecución e intervención serán los siguientes:

  • NOC [1627] Conducta de pérdida de peso.
  • NOC [0200] Ambular
  • NOC [1006] Peso: masa corporal.
  • NOC [0004] Sueño.
  • NOC [1619] Autocontrol: diabetes.
  • NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas.
  • NOC [1912] Caídas.

Casi todos los resultados son positivos consiguiendo disminuir el peso, disminuir el riesgo de caídas, autocontrol de diabetes con ayuda de su hija y la deambulación. Los resultados negativos son el sueño ( sigue necesitando ayuda) y la integridad tisular ( se debe replantear los cuidados de enfermería en las úlceras por presión).

Palabras clave: plan de cuidados, cuidados de enfermería, diabetes, úlceras.

INTRODUCCIÓN AL CASO

Miguel, varón de 71 años residente en Zaragoza, acude a urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet el día 28 de julio a las 20:40 horas presentando síntomas de hipoglucemia. El paciente no acude acompañado a urgencias y refiere sentirse mareado.

Presenta un aspecto descuidado, desorientado y comenta al equipo sanitario que ha acudido a urgencias tras un “bajón”. Después de una breve conversación descubren que el paciente es diabético y lleva una semana sin controlar su medicación ni llevar un seguimiento de su enfermedad ya que su hija, cuidadora principal, ha estado ausente durante una semana por motivos de vacaciones.

Decidimos elegir este caso clínico porque se trataba de una enfermedad común y actual a la vez de dinámica. Las características que afectan a nuestro paciente y se manifiestan como una patología son comunes, como la diabetes y el sobrepeso, lo que nos ha ayudado a obtener información de manera sencilla y directa.

Para poder dar un enfoque personal a este caso, nos hemos apoyado en ejemplos cercanos de familiares de dos integrantes del grupo que sufrían esta patología.

Es su hija la cuidadora principal ya que es muy habitual que un familiar cercano sea quien ayude al paciente. Conocimiento esta información hemos podido tener en cuenta su patología y entorno. Los pacientes son seres biopsicosociales y el entorno es fundamental para la evolución de la enfermedad.

HISTORIA CLÍNICA

Hospitalizaciones previas:

  • Año 2014 presenta una bajada fuerte de azúcar en la que se le diagnostica Diabetes Mellitus tipo II.
  • Año 2019 sufre un golpe de calor sin complicaciones.
  • Año 2020 se le mantiene en observación 24 horas por un traumatismo craneoencefálico leve por una caída que tiene en su casa.

Consideraciones a tener en cuenta:

  • Diabetes Mellitus tipo II.
  • Medicación: Metformina para el tratamiento de diabetes (1 cápsula diaria) y Diazepan (1 capsula diaria antes de dormir) para conciliar el sueño. Además, toma complementaria de tilas cuando el paciente lo necesite.

VALORACIÓN

En la primera visita al paciente se le realiza una entrevista clínica. Una vez finalizada se observan los siguientes aspectos a tener en cuenta durante su estancia hospitalaria y tratamiento:

  • Miguel fue diagnosticado de diabetes Mellitus tipo II en el año 2014. Durante estos últimos años ha aumentado su peso en 15 kilos hasta alcanzar un estado de obesidad.
  • En el ámbito familiar sufrió un golpe duro, falleció su mujer en el año 2020 debido a un infarto agudo de miocardio (IAM). Tras la pérdida el paciente empeoró su estado de salud. Durante los dos primeros años de enfermedad era su mujer quien se encargaba de su control y cuidado. Tras su fallecimiento es su hija quien toma el control de su estado de salud, medicaciones, alimentación…
  • Actualmente vive solo pero su hija lo visita casi a diario. Cuando se le pregunta al paciente por aspectos de su enfermedad recurre mucho a esta frase: “de eso se encarga mi hija”. Debido al periodo estival su hija lleva 7 días fuera de la ciudad y el paciente no ha controlado sus niveles de azúcar con regularidad. Funcionalmente el paciente está bastante afectado por su sobrepeso y su apatía. Se define como una persona torpe, se tropieza y cae al suelo con frecuencia, normalmente sin consecuencias graves más allá de hematomas y rasguños.
  • Económicamente no tiene ningún problema.

Recibe una buena pensión.

  • En cuanto al estilo de vida el paciente toma una copa de vino en cada comida principal excusándose en el tópico: “un vasito de vino al día es bueno”, no fuma y no realiza ninguna actividad física. Se pasa el día en el sofá viendo la televisión.

Realización de pruebas físicas y exploración:

  • Inspección: presenta síntomas de mareo y sudoración. Tiene una zona enrojecida de tamaño importante y poco tiempo de evolución en el sacro.
  • Palpación: abdomen distendido.
  • Percusión: se percibe grasa en toda la cavidad abdominal.
  • Auscultación: soplo suave sin relevancia probablemente causado por la obesidad.

Toma de constantes:

  • Pulso: 80 pulsaciones/minuto.
  • Tensión arterial: 150/85 mmHg. Hipertensión.
  • Saturación oxígeno: 98%
  • Temperatura: 37,2ºC
  • Frecuencia respiratoria: normal.
  • Altura y peso: 180 cm, 112 Kg. Índice de masa corporal (IMC): 34,57.

Escalas

  • Cuestionario ansiedad – depresión: se trata un cuestionario con dos subescalas compuesta por 9 ítems cada una, en los que cada respuesta afirmativa puntúa 1.
    • Ansiedad: Una puntuación mayor o igual que 4 se considera ansiedad.
    • Depresión: Una puntuación mayor o igual que 6 se considera de depresión.

Presenta una puntuación de 2 en ansiedad y una de 5 en depresión por lo que al existir un riesgo de depresión se deberán tomar medidas de prevención.

  • Escala de Norton: mide el riesgo de padecer úlceras por presión (UPP). Se trata de un cuestionario de 5 ítems (estado físico general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia) cuya puntuación oscila de 1 a 4 para cada ítem. Un total de 14 puntos o más bajo nos indica que deben adoptarse medidas preventivas.

El paciente presenta una puntuación de 12, se recomienda el cuidado hospitalario de la úlcera que presenta.

  • Riesgo nutricional “conozca su salud nutricional”: Escala para población mayor de 65 años. Se trata de un cuestionario que consta de 10 ítems con respuesta dicotómica

La puntuación que presenta el paciente es de 5: riesgo nutricional moderado. Se deberán tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios y el estilo de vida.

  • Autonomía para las actividades de la vida diaria – Barthel: Se trata de un cuestionario con 10 ítems tipo Likert. El rango de posibles valores del Índice de Barthel está entre 0 y 100.

Presenta una puntuación de 40 indica una dependencia severa.

  • Escala de valoración del equilibrio y la marcha: Se trata de una escala que consta de 22 ítems, dividida en dos subescalas: equilibrio estático y equilibrio durante la marcha.

Nuestro paciente presenta anomalías en los ítems: equilibrio inmediato después de haberse levantado, equilibrio en bipedestación, equilibrio en bipedestación con los ojos cerrados, equilibrio después de un giro de 360º, equilibrio en posición unipodal, equilibrio apoyándose en la punta de los pies, equilibrio al inicio de la marcha, longitud y altura del paso, estabilización del tronco y giro durante la marcha.

Necesidades básicas según Virginia Henderson:

Atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson nuestro paciente presenta dificultad o alteración en las siguientes necesidades:

  • Comer y beber de forma adecuada: el paciente ingiere un aporte calórico por encima de sus necesidades.
  • Moverse y mantener una postura adecuada: dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) e inactividad física.
  • Dormir y descansar: problemas para la conciliación del sueño.
  • Elegir la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
  • Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: riesgo de aparición de UPP en zona sacra. Higiene mantenida gracias a la ayuda de su hija.
  • Evitar los peligros ambientales: enfermedad crónica (diabetes), presenta riesgo de caída por alteración de marcha y equilibrio.
  • Participar en actividades que produzcan sensación de provecho.

Por otro lado las necesidades no alteradas son:

– Respirar con normalidad.

– Eliminación de desechos corporales.

– Mantener la temperatura corporal dentro de los límites adecuados.

– Comunicarse con los otros.

– Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores.

-Trabajo satisfactorio.

 -Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.

Siguiendo la taxonomía NANDA se han realizado los siguientes diagnósticos de enfermería en función a los problemas identificados del paciente.

Diagnóstico nº 1 en relación al dominio 4: conocimiento y conducta de salud.

Obesidad relacionado con un gasto energético inferior al consumo energético por su actividad física diaria media que es inferior a la recomendada según sexo y edad del paciente (varón de 71 años) manifestada por un IMC>30 kg/m2.

Diagnóstico nº 2 en relación al dominio 4: actividad/reposo.

Deterioro de la movilidad física relacionado con la pérdida de la condición física, falta de uso manifestado por alteración de la marcha y la disminución de la amplitud de movimientos.

Diagnóstico nº 3 en relación al dominio 4: actividad/reposo.

Trastorno del patrón del sueño en relación a un patrón no reparador manifestado por dificultad para conciliar el sueño.

Diagnóstico nº4 en relación al dominio 1: promoción de la salud.

Gestión ineficaz de la salud relacionada con la percepción de la gravedad del problema manifestado por el fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria y decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud.

Diagnóstico nº5 en relación al dominio 11: seguridad y protección.

Riesgo de UPP en zona sacra relacionado con la disminución de la movilidad.

Diagnóstico nº6 en relación al dominio 4: conocimiento y conducta de salud.

Vulnerabilidad a un aumento de la susceptibilidad a las caídas que puede causar daño físico y comprometer la salud relacionado con la edad (ser mayor de 65 años), vivir solo, tener un deterioro de la movilidad y falta de práctica.

PLAN DE CUIDADOS, EJECUCIÓN E INTERVENCIÓN

OBESIDAD

NOC [1627] Conducta de pérdida de peso.

Definición: acciones personales para perder peso con dieta, ejercicio y modificación de la conducta.

Dominio 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase Q Conducta de salud

Indicadores: [162702] Selecciona un peso diana saludable. Valoración de la escala 1, nunca demostrado.

Objetivo: Presentará en tres meses una disminución de la clasificación a 4.

Para ello el paciente recibirá ayuda para disminuir su peso corporal (NIC [1280]) pesando al paciente semanalmente y asesorándolo nutricionalmente con la ayuda de un endocrino. (NIC [5246]) Se determinará la ingesta alimenticia y los hábitos del paciente, estableciendo una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto y estableciendo metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA

NOC [0200] Ambular

Definición: acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayudas.

Dominio 1 Salud funcional. Clase C Movilidad.

Indicadores

[20003] Camina a paso lento. Valoración de la escala 2, sustancialmente comprometido.

[20015] Anda por la casa. Valoración de la escala 3, moderadamente comprometido.

Objetivo: Presentará en 3 meses de evolución un nivel 4, levemente comprometido en ambos indicadores con la ayuda de un bastón.

Para ello se realizarán diferentes intervenciones:

NIC [221] terapia de ejercicios: ambulación. Las actividades que se llevarán a cabo serán ayudar al paciente con la deambulación inicial, instruir al cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras y vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar. Estas actividades serán supervisados por el fisioterapeuta de la planta cada dos días durante la hospitalización. Después será su hija quien siga con el procedimiento.

NOC [1006] Peso: masa corporal.

Definición: grado en el que el peso, el músculo y la grasa corporal son congruentes con la talla, la constitución, el sexo y la edad.

Dominio 2 Salud fisiológica. Clase I Regulación metabólica.

Indicadores [100601] Peso. Valoración de la escala 1, desviación grave.

Objetivo: Presentará una valoración 3, desviación moderada gracias a la pérdida de peso con ayuda profesional.

Para llegar a la consecución del objetivo la intervención que se llevará a cabo será [1260] manejo del peso corporal a través de determinar la medida ideal del individuo y comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima del peso saludable. Se realizará en la primera consulta con el endocrino.

TRASTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO

 NOC [0004] Sueño.

Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

Dominio 1 Salud funcional. Clase A Mantenimiento de la energía.

Indicador [417] Independencia de las ayudas para dormir. Valoración de la escala 1, grave.

Objetivo: Pasará a una valoración 3, moderado, en la dependencia de ayudas para dormir en un periodo de 8 semanas siempre y cuando no haya factores extrínsecos puntuales que alteren su ansiedad.

Para llegar a lograr el objetivo se necesitará realizar distintas actividades para mejorar el sueño. (NIC [1850]): observar y registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente, ajustar el ambiente para favorecer el sueño y comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño. Se podrán en práctica cada noche respiraciones diafragmáticas y luz tenue por las enfermeras del turno durante su hospitalización o por su hija en el domicilio. Se valorarán cambios semanalmente.

GESTIÓN INEFICAZ DE LA SALUD

NOC [1619] Autocontrol: diabetes.

Definición: acciones personales para manejar la diabetes, su tratamiento y evitar las complicaciones.

Dominio 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase Q Conducta de salud.

Indicador [161911] Controla la glucemia. Valoración de la escala 1, nunca demostrado.

Objetivo: Presentará en 5 días un nivel 4 en la escala ya que aprenderá al control adecuado de su nivel de glucosa en sangre aunque no haya familiares.

Para ello se facilitará la autorresponsabilidad (NIC [4480]) llevando a cabo las siguientes actividades: el médico de planta se encargará de comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual durante las visitas rutinarias en el hospital y fomentar la independencia ayudando al paciente cuando no pueda realizar la acción dada (enfermeras e hija).

RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIÓN

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas.

Definición: indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Dominio 2 Salud fisiológica. Clase L Integridad tisular.

Indicadores: [110113] Integridad de la piel, [110105] Pigmentación anormal. Valoración de la escala en ambos indicadores 3, moderadamente comprometido.

Objetivo: Presentará en un periodo de 3 semanas una valoración de la integridad tisular de 5, no comprometido, siempre y cuando no permanezca más de 15 días hospitalizado.

Para cuidar la piel del paciente se realizará la siguiente intervención:

NIC [3590] vigilancia de la piel gracias a la observación del enrojecimiento, calor, edema o drenaje en la piel y las mucosas y la observación de zonas de presión y fricción. Lo realizarán diariamente los técnicos sanitarios durante el baño y cambio de ropa de cama y pijama.

RIESGO DE CAÍDAS

NOC [1912] Caídas.

Definición: número de veces que un individuo se cae.

Dominio 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase T Control del riesgo y seguridad.

Indicador [191202] Caídas caminando. Valoración de la escala que recoge el número de veces que el paciente cae en casa 4 (entre 1 y 3 veces) y una valoración de 3 en la calle (entre 4 y 6 veces).

Objetivo: Disminuirá las caídas a una valoración de 5 (ninguna caída) en casa en un periodo de 5 semanas y a una valoración de 4 (entre 1 y 3 veces) en un periodo de 2 meses con el uso de un bastón siempre y cuando no haya situaciones desestabilizantes o de pérdida de equilibrio ajenas a él.

Para ello se realizarán intervenciones de identificación de los riesgos (NIC [6610] y prevención de caídas (NIC [6490]). Las actividades que se llevarán a cabo serán identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones, controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular. Se pondrán en práctica durante la rehabilitación de la marcha y el equilibrio con la ayuda del equipo de fisioterapeutas del hospital.

EVALUACIÓN

PESO MASA CORPORAL

El señor presentará en tres meses una disminución de la clasificación a 4.

El resultado de este objetivo ha sido positivo, ya que se

ha conseguido la pérdida de peso del paciente, llegando a la calificación prevista.

Se ha conseguido un

resultado positivo aunque se ha retrasado en el tiempo. Se han necesitado 2

meses más.

AMBULAR

El señor  presentará en 3 meses de evolución un nivel 4, levemente comprometido en ambos indicadores con la ayuda de un bastón

El resultado de este objetivo ha sido anticipado puesto

que hemos conseguido que el señor alcance el nivel 3 de evolución en 2 meses.

Se ha conseguido un

resultado anticipado ya que se ha logrado caminar con bastón 30 días antes.

SUEÑO

El señor pasará a una valoración 3, moderado, en la dependencia de ayudas para dormir en un periodo de 8 semanas siempre y cuando no haya factores

extrínsecos puntuales que alteren su ansiedad.

El resultado de este objetivo ha sido negativo porque el

paciente sigue necesitando ayudas para dormir.

Se deben buscar errores y

modificar el plan de acción.

AUTOCONTROL:

DIABETES

El señor presentará en 5 días un nivel 4 en la escala ya que aprenderá al control adecuado de su nivel de

glucosa en sangre aunque no haya familiares.

El resultado de este objetivo

ha sido positivo. Ha logrado alcanzar el nivel propuesto.

El resultado

positivo que se ha logrado ha sido en el tiempo propuesto gracias a la colaboración de su hija.

INTEGRIDAD TISULAR

El señor presentará en un periodo de 3 semanas una valoración de la integridad tisular de 5, no comprometido, siempre y cuando no permanezca más de 15 días hospitalizado.

El resultado de este objetivo

es inesperado debido al encamamiento del primer mes en el hospital la irritación de la piel ha derivado en una UPP de carácter leve.

Se deberá

cambiar y reconsiderar el plan de cuidados.

CAÍDAS El resultado de este objetivo Se ha
ha sido positivo, ya que se conseguido un
Disminuirá las caídas a una ha conseguido evitar las resultado positivo
valoración de 5 (ninguna situaciones en el tiempo
caída) en casa en un desestabilizantes o de estimado.
periodo de 5 semanas y a pérdida de equilibrio
una valoración de 4 (entre 1 llegando a la calificación
y 3 veces) en un periodo de prevista.
2 meses con el uso de un
bastón siempre y cuando no
haya situaciones
desestabilizantes o de
pérdida de equilibrio ajenas
a él.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Referencia Berman A., Snyder S., Fundamentos de Enfermería Kozier & Erb, 9º edición, volumen 1, Madrid, Pearson Educación SA, 2013.
  2. Observatorio Metodología Enfermera http://www.ome.es/04_01_desa.cfm?id=424#ancla1 [última visita 24 Octubre]
  3. NNN Consult nnnconsult.com [última visita 2 Noviembre]
  4. Junta de Andalucía. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcasp?pagina=pr_desa_innovacion5 Actualizado 7/10/2014. [última visita 2 Noviembre].
  5. Vancampfort D, et al.. The Prevalence of diabetes Millitus type II in people with alcohol use disorders: a systematic review and large scale meta-analysis. Psychiatry Res. 2016 OCT 11;246: 394-400.

TERMINOLOGÍA

ABVD (Actividades básicas de la vida diaria). IAM (Infarto agudo de miocardio).

IMC (Índice de masa corporal). mmHg (Milímetros de Mercurio).

NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). NIC (Network Information Center).

NOC (Nursing Outcomes Classification). PAE (Proceso de Atención de Enfermería). UPP (Ulceras por presión)

ANEXOS

Anexo 1: Cuestionario ansiedad – depresión

SUBESCALA DE

ANSIEDAD

RESPUESTAS PUNTOS
1.- ¿ Se ha sentido muy

excitado, nervioso o en tensión?

2.- ¿ Ha estado muy preocupado por algo?
3.- ¿ Se ha sentido muy

irritable?

4.- ¿ Ha tenido dificultad

para relajarse?

5.-¿ Ha dormido mal, ha

tenido dificultades para dormir?

6.-¿ Ha tenido dolores de

cabeza o nuca?

7.- ¿ Ha tenido alguno de

los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? ( síntomas vegetativos)

8.- Ha estado preocupado

por su salud?

9.- ¿ Ha tenido alguna dificultad para conciliar el

sueño, para quedarse dormido?

PUNTUACIÓN TOTAL

Anexo 2: Escala de Norton

Puntos 1 2 3 4
Estado físico general Muy malo Pobre Mediano Bueno
Incontinencia Urinaria y fecal Urinaria o fecal Ocasional Ninguna
Estado mental Estuporoso y/o  comatoso Confuso Apático Alerta
Actividad Encamado Sentado Camina con ayuda Ambulante
Movilidad Inmóvil Muy limitada Disminuida Total

Anexo 3: Riesgo nutricional “conozca su salud nutricional”

He tenido una enfermedad o afección que me ha hecho cambiar el tipo y /o cantidad de alimento que como  

SI

 

NO

Tomo menos de dos comidas al día SI NO
Como poca fruta, vegetales o productos lácteos SI NO
Tomo más de tres vasos de cerveza, licor o vino, casi a diario SI NO
Tengo problemas dentales que hacen difícil comer  

SI

 

NO

No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito  

SI

 

NO

Como sólo la mayoría de las veces SI NO
Tomo a diario tres o más fármacos recetados o por mi cuenta SI NO
Sin quererlo, he perdido o ganado 5 kg de peso en los últimos 6 meses SI NO
No siempre puede comprar, cocinar y/ o comer por mi mismo por problemas físicos  

SI

 

NO

PUNTUACIÓN TOTAL

Anexo 4: Autonomía para las actividades de la vida diaria

Barthel

  • 0-20 dependencia total
  • 21-60 dependencia severa
  • 61-90 dependencia moderada
  • 91-99 dependencia escasa
  • 100 independencia
Independencia Con ayuda Dependencia
Índice de autocuidado
1. Beber de un vaso 4 0 0
2. Comer 6 0 0
3. Vestirse de cintura para

arriba

5 3 0
4. Vestirse de cintura para

abajo

7 4 0
5.Colocarse prótesis o aparato ortopédico. 0 -2 0
6. Aseo personal 5 0 0
7.Lavarse o bañarse 6 0 0
8. Control orina 10 5 0
9. Control heces 10 5 0
PUNTUACIÓN TOTAL – ÍNDICE DE AUTOCUIDADO
Índice de movilidad
10. Sentarse y levantarse de la

silla.

15 7
11. Sentarse y levantarse del

retrete.

6 3
12. Entrar y salir de la ducha 1 0
13.Andar 50 metros sin desnivel. 15 10
14. Subir y bajar un tramo de escaleras 10 5
15.Si no anda: mueve la silla de ruedas. 5 0
PUNTUACIÓN TOTAL – ÍNDICE DE MOVILIDAD
PUNTUACIÓN TOTAL DE BARTHEL- I. BARTHEL MODIF.GRANGER

Anexo 5: Escala de valoración del equilibrio y la marcha

Equilibrio estático Normal Adaptada Anormal
1. Equilibrio sentado Estable Silla con agarradero para mantenerse de pie Inclinado resbala de la silla
2. Levantarse de una silla Capaz de levantarse con un movimiento simple, sin apoyarse. Utiliza los brazos para levantarse o se mueve hacia delante con la silla antes de intentar levantarse. Intentos múltiples inútiles. Incapaz de levantarse sin ayuda de otra persona.
3. Equilibrio inmediato después

de haberse levantado (3-5)

Capaz de levantarse, no se mueve ni se apoya. Estable pero utiliza ayuda para andar (bastón), u otro objeto para su apoyo. Algún signo de movimiento.
4. Equilibrio en bipedestación Estable, no se apoya. No puede mantener los pies juntos. Algún signo de movimiento o ayuda de objeto.
5. Equilibrio en bipedestación con los

ojos cerrados.

Estable, no se apoya. Estable con los pies separados. Algún signo de movimiento o necesita ayuda de objeto.
6.Equilibrio después de un giro de 360º No se coge ni tambalea, sin necesidad de apoyo a un objeto. Estable de forma permanente. Pasos discontinuos (pone un pie completamente en el suelo antes de elevar el otro) Algún signo de movimiento o necesidad de ayuda de un objeto.
7.Resistencia a «empujón a esternón» Estable Se desplaza pero es capaz de mantener el equilibrio Caería si el examinador no lo ayudase a mantener el equilibrio
8. Equilibrio después de la rotación de la

cabeza

Capaz de rota la cabeza sin caerse, no se tambalea ni tiene dolor. Capacidad disminuida, pero sin signos de mareo, inestabilidad o dolor. Algún signo de movimiento o dolor cuando intenta rotar la cabeza
9. Equilibrio después de la rotación de la

cabeza.

Capaz de estar estable sobre un pie durante ese periodo, sin apoyarse. Incapaz
10. Equilibrio en extensión de la

columna vertebral

Buena extensión del cuello sin necesidad de apoyo, no actos tambaleos. Disminuida al comparar con pacientes de igual edad o necesita apoyarse. Incapaz de extender, o no lo intenta
11. Equilibrio con extensión de

columna vertebral y elevación de los brazos, apoyándose en la punta de los pies.

Capaz de efectuar el movimiento estable. Capaz de efectuar el movimiento pero necesita un punto de apoyo. Incapaz o bien se mueve
12.Equilibrio inclinado hacia delante (coger un objeto del suelo) Es capaz de efectuar movimiento, coge objeto del suelo sin necesidad de ayuda. Capaz de efectuar el movimiento, coge objeto del suelo, con apoyo al levantarse, Incapaz de efectuar el movimiento o múltiples intentos.
13. Equilibrio para sentarse. Capaz de hacer con un movimiento armónico Necesita ayuda de los brazos, o movimiento no armónico Cae en la silla y se equivoca en el cálculo de la distancia