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Proceso de Atención de Enfermería en un paciente con Celiaquía

Proceso de Atención de Enfermería en un paciente con Celiaquía

Proceso de Atención de Enfermería que se realiza en un Centro de Salud a un paciente de 20 años recién diagnosticado de celiaquía, y que además no presenta mejoría tras una operación de ligamento cruzado anterior de la rodilla derecha, presentando dolor e hinchazó.

AUTORES:

Anda Voicu (1)

Lorena Abellanas Jame (2)

Patricia Tosaus Catalán (3)

Verónica Ruiz Cuenca (1)

Paula Sacristán López (1)

CATEGORÍA PROFESIONAL Y LUGAR DE TRABAJO:

(1)        Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

(2)        Graduado Universitario en Enfermería. Centro de Salud de Berdún. Huesca.

(3)        Graduado Universitario en Enfermería. Hospital San Juan de Dios. Zaragoza.

RESUMEN:

Proceso de Atención de Enfermería que se realiza en un Centro de Salud a un paciente de 20 años recién diagnosticado de celiaquía, y que además no presenta mejoría tras una operación de ligamento cruzado anterior de la rodilla derecha, presentando dolor e hinchazón. Se realiza una recogida de datos, que posteriormente se organizan según las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson. Posteriormente, se detectan los diagnósticos más importantes y se lleva a cabo un Plan de Cuidados mediante la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

PALABRAS CLAVE:

Proceso de Atención de Enfermería, Plan de Cuidados, NANDA, Celiaquía, Enfermería.

ABSTRACT:

Nursing Care Plan performed in a health center for a newly diagnosed young patient of celiac disease. In addition, he does not show improvement after a surgery of the right knee, presenting pain and swelling. The nursing evaluation is carried out following the 14 needs of Virginia Henderson. Subsequently, the most important diagnoses are detected and a Care Plan is carried out through the NANDA-NOC-NIC taxonomy.

KEYWORDS:

Nursing Care Plan, Care Plans, NANDA, Celiac Disease, Nursing.

EXPOSICIÓN DEL CASO CLÍNICO:

Paciente de 20 años que acude a la consulta de enfermería por un aumento de las deposiciones desde hace dos meses, que se acompaña con pérdida de peso (más de 5 kg). Además, presenta dolor en la rodilla derecha.

Durante la valoración inicial, el paciente nos cuenta que nació en Lugo, pero actualmente se encuentra en Zaragoza cursando el Grado en Enfermería. Mantiene una buena relación con su familia. Comparte piso con otros dos estudiantes, con los que se reparte las tareas del hogar; siendo la de la comida la que más le cuesta ya que no tiene grandes conocimientos sobre el tema.

Es asmático y presenta alergia a las gramíneas y al polvo. Además, la leche en el desayuno le sienta mal.

Hasta hace poco, solía jugar a fútbol sala, hasta que se lesionó el ligamento cruzado anterior de la rodilla derecha, del que tuvo que operarse hace 1 año. Actualmente sigue teniendo molestias en la rodilla, pero no realiza la tabla de ejercicios que el fisioterapeuta le enseño.

Con respecto a las heces, dice que ha aumentado la frecuencia y que son malolientes y grasosas. Tampoco tiene apetito, por lo que no sabe que debe comer o beber.

También está muy preocupado por los estudios, ya que debe sacar buenas notas para obtener la beca si quiere seguir estudiando. No sale mucho y no tiene un grupo de amigos como tal.

Medicación Habitual:

  • Inhalador Salbutamol 100mg.
  • Antihistamínico Nytol 25mg.

Signos Vitales:

  • Tensión Arterial: 110/75
  • Frecuencia Cardíaca: 76 ppm
  • Saturación de Oxígeno: 97%
  • Temperatura Axilar: 36.6 ºC
  • Glucosa: 109 mg/dl

Exploración Física:

  • Talla: 180 cm
  • Peso: 70 kg
  • IMC: 21.60

Consciente y orientado. Normohidratado y normocoloreado.

Abdomen distendido y peristaltismo aumentado.

Dolor e inflamación en la rodilla derecha.

Su médico de cabecera sospecha que puede generar anticuerpos contra la transglutaminasa tisular y solicita un análisis de sangre. La prueba da positivo, por lo que al paciente se le diagnostica celiaquía.

A partir de toda la información recogida, se realizará un proceso de atención de enfermería para el caso de nuestro paciente, con el que organizar de forma racional, lógica y sistemática la administración de cuidados enfermeros individualizados.

Para ello, se empezará el proceso por la etapa de valoración, donde se recogerán y organizarán los datos obtenidos. En la etapa diagnóstica, se identificarán el problema o problemas que deberán tratarse. En la planificación, se plantearán los objetivos más adecuados para resolver o prevenir los problemas identificados en la etapa anterior. Posteriormente, durante la ejecución, se pondrán en práctica las intervenciones planificadas para lograr los resultados propuestos. Por último, se valorarán los resultados obtenidos y se determinará la manera de mejorar los cuidados en caso de que sea necesario.

FASE DE VALORACIÓN:

La valoración constituye la base del resto de las etapas del Proceso de Atención de Enfermería. Tras la recogida de los datos, pasaremos a organizarlos según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

1.- Oxigenación:

MD: No se observan.

MI: Uso correcto del inhalador.

DC: Asma. TA: 110/75. FC: 76 ppm. Sat O2: 97%.

2.- Nutrición e Hidratación:

MD: Dieta desequilibrada. Falta de conocimientos sobre la alimentación. Es la tarea que más le cuesta realizar en casa.

MI: No se observan.

DC: Celiaco recién diagnosticado. Intolerancia a la leche. Talla: 180 cm. Peso: 70 kg. IMC: 21.60. Glucosa: 109 mg/dl. Pérdida de apetito y peso (más de 5 kg). Insatisfacción con su alimentación.

3.- Eliminación:

MD: No se observan.

MI: No se observan.

DC: Distensión abdominal. Peristaltismo aumentado. Aumento de deposiciones. Heces malolientes y grasosas.

4.- Moverse y Mantener una postura adecuada:

MD: No realiza la tabla de ejercicios diarios.

MI: No se observan.

DC: Operación de ligamento cruzado anterior de la rodilla derecha. Inflamación y dolor de la rodilla derecha. Acudía a sesiones de rehabilitación.

5.- Descanso/ Sueño:

No se observan.

6.- Usar prendas de vestir adecuadas:

MD: No se observan.

MI: No se observan.

DC: Su ropa le va grande pues ha adelgazado más de 5kg.

7.- Termorregulación:

MD: No se observan.

MI: No se observan.

DC: 36.6 ºC.

8.- Higiene e integridad de la piel:

MD: No se observan.

MI: Se ducha diariamente.

DC: Normohidratado y normocoloreado.

9.- Evitar Peligros:

MD: Consume ocasionalmente alcohol.

MI: No se observan.

DC: Alergia a las gramíneas y al polvo. Usa Nytol 25mg.

10.- Comunicación:

MD: No tiene un grupo social de pertenencia.

MI: Relaciones sexuales esporádicas con método anticonceptivo.

DC: Consciente y Orientado. Buena relación con su familia y con sus compañeros de piso.

11.- Vivir según sus creencias y valores:

MD: No se observan.

MI: No se observan.

DC: Ateo.

12.- Ocuparse y Realizarse:

MD: Está aburrido por no poder jugar al futbol. Estresado por la posibilidad de perder la beca.

MI: Distribución alternativa de las tareas domésticas.

DC: Contento con su carrera universitaria.

13.- Participar en actividades recreativas:

MD: No se observan.

MI: No se observan.

DC: Jugaba al fútbol sala.

14.- Aprendizaje:

MD: No se observan.

MI: No se observan.

DC: Estudia un Grado en Enfermería en Zaragoza.