Proceso de atención de enfermería en un paciente con fractura de la cabeza del radio

Proceso de atención de enfermería en un paciente con fractura de la cabeza del radio

Autora principal: Raquel Marín Montero

Vol. XVIII; nº 14; 732

Nursing care plan for patients with fracture of the head of the radius

Fecha de recepción: 12/06/2023

Fecha de aceptación: 18/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 732

AUTORES:

Raquel Marín Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Marina Allepuz Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Sandra Peregrina Graduada en enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.
Carmen Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Meritxell Gracia Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
Ana Valero Sainz de Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.

RESUMEN:

Paciente de 29 años que acude a urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa por fuerte dolor en la muñeca izquierda tras una caída jugando a fútbol con sus amigos.

En urgencias se realiza la toma de constantes vitales y se canaliza una vía venosa periférica para la administración de analgésicos intravenosos. Se realiza una radiografía de la muñeca izquierda con el resultado de fractura de la cabeza del radio. Se procede a enyesar y a pautar Enantyum 25 mg¹ en comprimidos para controlar el dolor en casa.

El posterior seguimiento de la fractura tras el alta de urgencias es llevado a cabo mediante citaciones por parte del traumatólogo cada dos semanas. Tras mes y diez días con el brazo izquierdo escayolado, se procede a su retirada.

Palabras clave: NANDA, NOC, NIC, fractura, cabeza del radio.

ABSTRACT:

A 29-year-old patient goes to the emergency room of the Lozano Blesa University Clinical Hospital for severe pain in the left wrist after a fall playing football with his friends.

In the emergency room, vital signs are taken and a peripheral intravenous line is channeled for the administration of intravenous analgesics. A x-ray of the left wrist is performed with the result of a fracture of the head of the radius. We proceed to plaster it and schedule Enantyum 25 mg¹ tablets to control the pain at home.

The subsequent follow-up of the fracture after discharge from the emergency room is carried out by citations by the traumatologist every two weeks. After a month and ten days with the left arm with the plaster, it is removed.

Keywords: NANDA, NOC, NIC, broken, radial head.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 29 años que acude a urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa por fuerte dolor en la muñeca tras caída jugando a fútbol con sus amigos. Cuando se cayó notó un crujido en la muñeca y seguidamente notó fuerte dolor. Al principio presentaba tumefacción, pero después fue progresivamente apareciendo.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos clínicos: Diabetes Mellitus tipo 1 (2008), hipercolesterolemia (2022).

Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomía (2015), laparoscopia de hombro (2020).
Medicación actual: atorvastatina 10 mg², insulina Fiasp 100 unidades/ml³, insulina Tresiba 200 unidades/ml⁴.
Alergias: Alergias no

EXPLORACIÓN GENERAL:

Paciente consciente y orientado temporo-espacialmente. Normocoloreado y normohidratado. No se observa dificultad respiratoria, eupneico. A la llegada del paciente a urgencias, se toman las constantes vitales con resultado de: 98% de saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca 83 lpm, tensión arterial 132/68 mm de Hg y una temperatura axilar de 36ºC.

Refiere dolor en la exploración de la muñeca izquierda. El paciente presenta expresiones faciales de dolor debido a la fractura de hueso.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Rx de muñeca: Presencia de rotura oblicua de la cabeza del Sin presencia de astillas.

EVOLUCIÓN:

En urgencias se realiza la toma de constantes vitales y se canaliza una vía venosa periférica de calibre 20 G en la mano derecha. Se administra enantyum 50 mg / 2 ml⁵ intravenoso para el control del dolor.

Previo al alta de urgencias, se pauta Enantyum 25 mg en comprimidos¹ cada 8 horas los primeros tres días. Los siguientes días, tomar si dolor.

Para un correcto control y seguimiento de la fractura, se cita al paciente hasta en 3 ocasiones en intervalos de dos semanas en la consulta de traumatología.

Una vez retirado el yeso de la muñeca, se recomienda la realización de ejercicios de movilidad articular.

Tras un mes y diez días con el yeso, se retira y se coloca una muñequera.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:

Necesidad 1 Respirar normalmente

Paciente independiente. No necesita oxigenoterapia ni uso de inhaladores. Además, no presenta ruidos respiratorios ni fatiga. La saturación de oxígeno está entre valores correctos.

Necesidad 2 Comer y beber

Paciente independiente. Sigue la dieta mediterránea, aunque nos comenta que suele comer bastante carne roja. Aproximadamente bebe litro y medio de agua al día. Es capaz de comer y beber sólo, ya que el paciente es diestro y la fractura es del radio derecho. Nos comenta que no suele tomar alcohol habitualmente, únicamente de manera esporádica para cuando hay fiesta en su pueblo (aproximadamente cada dos meses). El paciente es diabético tipo 1, correctamente controlado.

Necesidad 3 Eliminación

Paciente independiente. Es continente y autónomo en la eliminación. Utiliza solo el WC y se limpia solo. No utiliza compresas absorbentes ni pañales, y tampoco porta sonda vesical.

Necesidad 4 Moverse

Paciente independiente. No precisa de una muleta para ayudarse a caminar. Puede subir escaleras y recorrer largas distancias caminando.

Necesidad 5 Reposo/sueño

Paciente dependiente. No descansa bien debido al dolor y a la incomodidad que le supone llevar el brazo escayolado. El ambiente en el que duerme no es del todo adecuado. No toma medicación para dormir y es reacio a tomarla. Debido a la situación actual, se despierta en varias ocasiones a lo largo de la noche y durante el día se encuentra sin energía.

Necesidad 6 Vestirse

Paciente dependiente, ya que muestra dificultad para ponerse la parte la parte de arriba, los pantalones, abrocharse cremalleras y botones, y abrocharse los zapatos. Necesita ayuda de su pareja para vestirse. Por otra parte, es capaz de elegir la ropa por sí mismo y viste adecuadamente.

Necesidad 7 Temperatura

Paciente independiente. El paciente tiene una temperatura de 36ºC. Es capaz de abrigarse cuando hace frío y la temperatura de su hogar es adecuada.

Necesidad 8 Higiene/piel

El paciente se ducha solo. La piel del paciente se encuentra en buenas condiciones.

Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad

No alergias conocidas. No precisa barandillas ni sujeciones. Es capaz de controlar su medicación. Diabetes tipo 1 desde 2008 bien controlada. Lleva colocado en el brazo el dispositivo FreeStyle para control de la glucemia en tiempo real con el teléfono móvil.

Necesidad 10 Comunicación

Paciente independiente. El paciente vive con su novia desde hace 3 años. Tiene relaciones laborales, familiares y afectivas. El paciente lleva gafas para ver de lejos y no precisa de audífonos.

Necesidad 11 Creencias/valores

Paciente independiente. El paciente manifiesta que es ateo. No tiene costumbres culturales que puedan suponer un riesgo para su estado de salud.

Necesidad 12 Trabajar/realizarse

Paciente independiente. Debido a que la fractura del radio es en el brazo izquierdo, el paciente es diestro, y trabaja en una oficina con el ordenador portátil, puede continuar trabajando. Para facilitarle el trabajo, su jefe le deja teletrabajar durante el tiempo que necesite. Nos comenta que no quiere cogerse la baja laboral ya que cree que es capaz de trabajar así y porque está temporada tienen un alto nivel de trabajo en la oficina.

Su situación económica es buena y manifiesta estar contento con su trabajo.

Necesidad 13 Recrearse

Paciente independiente. El paciente realiza actividades de ocio como jugar a fútbol y a padel, quedar con sus amigos, ver series y jugar a juegos del ordenador o el móvil. Su situación actual ha hecho que adapte el tipo de ocio que puede realizar, pero no le ha impedido tenerlo.

Necesidad 14 Aprender

Paciente independiente. El paciente no tiene dificultades para aprender sobre su situación actual, e incluso puede aprender información nueva sobre su enfermedad y llevarlas a cabo.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC⁶

Diagnóstico 1. [00040] Riesgo de síndrome de desuso.

Definido por “susceptible de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable, que puede comprometer la salud”, relacionado con inmovilización y restricción de la movilidad prescrita.

NOC 1104: Curación ósea.

DEFINICIÓN: Nivel de la regeneración de células y tejidos posterior a una lesión ósea. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: L Integridad tisular.

Indicador: [110404] Osificación, consolidación y remodelación. Valoración en la Escala N: 4 (Sustancial).
Objetivo 1: La fractura del paciente se osificará, consolidará y remodelará en un período de dos

Diagnóstico 2. [00109] Déficit de autocuidado en el vestido.

Definido por “incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente” manifestado por dificultad para abrochar la ropa y dificultad para vestir algunas prendas de ropa.

NOC 0221. Movimiento articular: muñeca.

DEFINICIÓN: Rango de movimiento activo de la muñeca con movimiento indicado por uno mismo. DOMINIO: 1 Salud funcional CLASE: C Movilidad.

Indicador: [22101] Desviación radial de 20º. Valor de la escala N: 2 (Desviación sustancial del rango normal).
Objetivo 2: Aumentará el rango de movimiento de la muñeca en un período de mes y

NIC 0224. Terapia de ejercicios: movilidad articular.

DEFINICIÓN: Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.

Actividades :

Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función. Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios. Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios articulares.

Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.

Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.

Proteger al paciente de traumatismos durante el ejercicio.

Fomentar la realización de ejercicios de rango de movimiento de acuerdo con un programa regular, planificado.

Realizar ejercicios pasivos o asistidos de rango de movimiento, si está indicado. Enseñar al paciente/familia a realizar de forma sistemática los ejercicios pasivos o activos o de amplitud de movimientos.

Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios activos de rango de movimiento.

Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de comenzar el movimiento. Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, resistencia y movilidad articular.

Determinar el progreso hacia la meta fija.

Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios articulares.

NIC 2210. Administración de analgésicos.

DEFINICIÓN: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.

Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.

Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos (por ejemplo, si la medicación no opiácea es tan eficaz como la opiácea).

Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.

Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

Involucrar al paciente en la selección del analgésico, la vía y la dosis, según corresponda.

Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.

Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.

Asegurarse de que el paciente no tenga riesgos al usar AINE (p. ej., antecedentes de sangrado gastrointestinal o insuficiencia renal).

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para conseguir un efecto analgésico óptimo.

Elegir la vía i.v., en vez de i.m., para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.

Asegurar que se mantenga la dosis precisa las 24 horas (p. ej., no más de 4.000 mg de paracetamol y ácido acetilsalicílico [AAS]; 3.200 mg de ibuprofeno).

Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.

Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

Ayudar al paciente a seleccionar actividades no farmacológicas que hayan aliviado el dolor en el pasado (p. ej., distracción, música, terapia de relajación simple).

Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor intenso, según corresponda.

Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan dolor. Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.

Instruir para que se solicite la medicación a demanda para el dolor antes de que el dolor sea intenso.

Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales.

Poner en práctica medidas para reducir los efectos adversos de los analgésicos (p. ej., depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad bucal, estreñimiento, irritación gástrica).

Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

Instruir al paciente y a su familia sobre el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas para la implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

Involucrar a la familia y allegados en medidas de control del dolor tales como masajes simples o técnicas de aplicación de calor/frío.

NIC 5612. Enseñanza: ejercicio prescrito.

DEFINICIÓN: Preparar a un paciente para que consiga o mantenga el nivel de ejercicio prescrito.

Actividades:

Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito.

Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente, así como su condición y nivel cultural.

Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.

Ayudar al paciente a marcarse objetivos para un aumento lento y constante del ejercicio.

Enseñar al paciente al uso de los analgésicos y métodos alternativos para el control del dolor antes del ejercicio, si se requiere.

Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito. Enseñar al paciente a controlar la tolerancia al ejercicio.

Enseñar al paciente a llevar un diario de ejercicios, si resulta posible. Advertir al paciente de los efectos del calor y frío extremos.

Indicar al paciente que notifique los posibles problemas (por ejemplo, dolor, mareo y tumefacción) al profesional sanitario.

Observar al paciente mientras realiza el ejercicio prescrito.

Informar acerca de los dispositivos de ayuda disponibles que puedan utilizarse para facilitar la práctica de la técnica requerida, según corresponda.

Ayudar al paciente a incorporar el ejercicio en la rutina diaria.

Remitir al paciente al fisioterapeuta, terapia ocupacional o fisiólogo deportivo, según corresponda.

Diagnóstico 3. [00198] Trastorno del patrón del sueño.

Definido por “despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado”, manifestado por despertarse sin querer, expresa cansancio y expresa insatisfacción con el sueño.

NOC 0003. Descanso.

DEFINICIÓN: Grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física. DOMINIO: 1 Salud funcional. CLASE: Mantenimiento de la energía.

Indicadores:

[301] Tiempo de descanso. Valor en la escala N: 3 (Moderadamente comprometido).

[303] Calidad del descanso. Valor en la escala N: 3. (Moderadamente comprometido).

Energía recuperada después del Valor en la escala N: 3 (Moderadamente comprometido).

Aspecto de estar Valor en la escala N: 3 (Moderadamente comprometido).
Objetivo 3: El paciente mejorará el tiempo de descanso, calidad del descanso, energía recuperada después del descanso y aspecto de estar descansado en dos días.

NIC 1850. Mejorar el sueño.

DEFINICIÓN: Facilitar los ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades:

Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.

Incluir el ciclo regular de sueño/ vigilia del paciente en la planificación de cuidados. Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño. Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.

Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.

Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.

Controlar la participación en actividades que causan fatiga durante la vigilia para evitar cansancio en exceso.

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño. Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.

Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora de irse a la cama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el sueño.

Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, según corresponda.

Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.

Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso. Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuese necesario.

Disponer siestas durante el día, si está indicado, para cumplir con las necesidades de sueño. Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.

Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño. Proporcionar folletos informativos sobre técnicas favorecedoras del sueño.

NIC 6482. Manejo ambiental: confort.

DEFINICIÓN: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.

Actividades:

Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.

Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo. Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

Proporcionar un ambiente limpio y seguro.

Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.

Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible. Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.

Evitar exposiciones innecesarias, corrientes ,exceso de calefacción o frío.

Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.

Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).

NOC 2009. Estado de comodidad: entorno.

DEFINICIÓN: Tranquilidad, comodidad y seguridad ambiental del entorno. DOMINIO: 5 Salud percibida. CLASE: U Salud y Calidad de vida.

Indicadores:

[200903] Entorno favorable para el sueño. Valor en la escala N: 5 (No comprometido). [200907] Suelo ordenado. Valor en la escala N: 4 (levemente comprometido). [200912] Cama cómoda. Valor en la escala N: 4 (levemente comprometido).

[200915] Entorno tranquilo. Valor en la escala N: 4 (levemente comprometido).

Objetivo 4: Mejorará el entorno favorable para el sueño, el suelo ordenado, la cama cómoda y el entorno tranquilo en un día.

Diagnóstico 4. [00109] Déficit de autocuidado en el vestido.

Definido por “incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente”, manifestado por dificultad para abrochar la ropa, dificultad para usar cremalleras, dificultad para vestir algunas prendas de ropa, dificultad para vestir la parte inferior y superior del cuerpo, relacionado con dolor.

NOC 0221. Movimiento articular: muñeca.

DEFINICIÓN: Rango de movilidad activa de la muñeca con movimiento iniciado por uno mismo. DOMINIO: 1 Salud funcional. CLASE: C Movilidad.

Indicador: [22105] Desviación radial de 20º. Valor en la escala N: 1 (Desviación grave del

rango normal).

Objetivo 4: Mejorará el rango de movilidad de la muñeca en mes y

NIC 2210. Administración de analgésicos.

DEFINICIÓN: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades: