Proceso de atención de enfermería en un paciente con Pioderma Gangrenoso (PG). Caso clínico

Proceso de atención de enfermería en un paciente con Pioderma Gangrenoso (PG). Caso clínico

Autora principal: Bárbara Moltó Chordá

Vol. XVII; nº 10; 413

Nursing care process in a patient with Pyoderma Gangrenosum (PG). Clinical case

Fecha de recepción: 11/04/2022

Fecha de aceptación: 14/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 10; 413

Autores:

Bárbara Moltó Chordá. Graduado en enfermería, Universidad Católica San Vicente Mártir, Valencia. Centro de Salud Jaca, Huesca, España.
Marta Mar Arantegui Pérez. Graduado en enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza. Máster universitario en iniciación en investigación en salud mental, Universidad de Cantabria. Hospital de Jaca, Huesca, España.
Marina Marco. Graduado en enfermería, Escuela universitaria de enfermería de Huesca. Hospital universitario Lozano a Leda, Zaragoza, España
Irene Ruiz Pérez. Graduado en enfermería, Universidad San Jorge. Máster en Salud Pública. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Natalia Melero Valero. Graduado en enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Materno Infantil, Zaragoza, España.

Los autores de este artículo declaran que:

Cada uno de los integrantes ha participado en su elaboración siendo este original y sin contener plagios. Se ha preservado la intimidad de la paciente y se obtuvieron los permisos necesarios para el uso de datos, imágenes y gráficos utilizados. Dicho manuscrito no se ha presentado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

La elaboración del texto se ha realizado estableciendo como base las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud y seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

RESUMEN

El pioderma gangrenoso es una dermatosis neutrofílica, crónica, dolorosa y recidivante con una presentación variable que abarca las formas pustulosas, ampollosas, ulcerativas y vegetantes. Habitualmente aparece sobre piel traumatizada, un gran porcentaje de personas que sufren de pioderma gangrenoso están asociados a una enfermedad sistémica previa, concurrente como pueden ser las patologías inflamatorias intestinales (colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn), poliartritis, trastornos hematológicos síndrome PAPA o aparecer como acompañante de una dermatosis pustulosa subcórnea, enfermedad de Behçet o del síndrome de Sweet.

Hoy acude a servicio de urgencias de atención continuada en centro de salud por presentar mucho dolor en ambos miembros, fatiga respiratoria y gran exudado. Se analiza el cuadro clínico y se realiza toma de constantes básica, exploración de ambas piernas y toma de muestra para cultivo.

PALABRAS CLAVE: pideoderma gangrenoso, infección, dermatosis, enfermedad autoinmune.

ABSTRACT

Pyoderma gangrenosum is a chronic, painful, relapsing, neutrophilic dermatosis with a variable presentation that includes pustular, blistering, ulcerative and vegetating forms. It usually appears on traumatised skin, and a large percentage of people suffering from pyoderma gangrenosum are associated with a previous, concurrent systemic disease such as inflammatory bowel diseases (ulcerative colitis, Crohn’s disease), polyarthritis, haematological disorders, PAPA syndrome or as an accompaniment to subcorneal pustular dermatosis, Behçet’s disease or Sweet’s syndrome.

Today, the patient came to the emergency department of a health centre for presenting severe pain in both limbs, respiratory fatigue and a large amount of exudate. The clinical picture was analysed and basic vital signs were taken, both legs were examined and a sample was taken for culture.

KEYWORDS: pideoderma gangrenosum, infection, dermatosis, autoimmune disease.

DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA

El pioderma gangrenoso es una dermatosis muy poco frecuente en consultas de enfermería, está clasificada dentro de las denominadas dermatosis neutofíliicas. La primera noción sobre la patología data de los años treinta, donde en un estudio realizado se expuso la hipótesis a un proceso autoinmune. El término de pioderma es considerada en la actualidad como errónea pues la infección bacteriana como causa etiológica ha sido descartada, aunque por razones históricas se sigue usando la misma terminología.

ETIOLOGIA

La etiología actualmente sigue siendo desconocida, aunque asociada a la autoinmunidad. Varios estudios afirman que hay otros factores implicados en dicho proceso como puede ser alteración en la función de los neutrófilos, del factor de necrosis tumoral y en la expresión de las interleucinas. También hay evidencia de que existen piodermas gangrenosos en pacientes con otras patologías como, artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, mieloma múltiple, algunos tipos de leucemia y personas que consumen cocaína inhalada.

EPIDEMIOLOGÍA

La frecuencia de esta patología es de un caso por cada 100.000 habitantes y año. Es más frecuente en mujeres de edades medias entre 30 y 50 años.

FORMAS DE PRESENTACIÓN

El pioderma gangrenoso puede presentarse en diferentes zonas de la piel: cabeza, cara, tórax, región periocular y áreas mucocutáneas, aunque las extremidades inferiores son las involucradas con mayor frecuencia. También puede aparecer en heridas quirúrgicas, relacionado con el fenómeno de patergia.

Variantes de PG

Clásica/ulcerosa: es una úlcera de considerada profundidad, con bordes definidos, sobreelevados y muy eritematosos, todos ellos rodeados por un área indurada. Pueden aparecer solas o múltiples, siempre aparecerán en la evolución de pústula o nódulo. Habitualmente se localizan en zona pretibiales, maleolares lo que lleva a pensar que refleja clara tendencia a aparecer en zona de traumatismo. En ocasiones poco frecuente se han localizado en zonas del tegumento como mamas, dorso de las manos, tronco, cuello y zonas periostomales.
Pustulosa: Suele iniciarse como una o varias pústulas agrupadas que mayoritariamente llegan a ulcerarse y dan lugar a una lesión muy dolorosa y persistente durante meses. Se localiza sobre todo en el tronco y en las extremidades inferiores.

Ampolloso: lesiones ampollosas de algunos centímetros que se asemejan al impétigo y se rompen con gran facilidad. Frecuentemente afecta a la cara y a las extremidades superiores. Está asociad con patología mieloproliferativas y puede ser la forma de presentación de leucemias, síndromes mieloproliferativos y cuadros mielodisplásicos.

Vegetante: es la menos agresiva. Aparece en forma de placa inflamatoria superficial con úlceras cribiformes.

DIAGNÓSTICO

Para poder diagnosticar dicha patología se necesita una historia clínica muy detallada y reconocer la lesión. La histopatología no es patognomónica, pero puede ayudar en el diagnóstico. Se deben realizar exámenes microbiológicos y micológicos para así poder descartar una posible infección. En cuanto a la fase analítica no se encuentran específicamente parámetros de laboratorio para el diagnóstico, pero de forma recurrente se encuentra leucocitosis. La radiografía de tórax y la ecografía abdominal contribuyen a descartar la presencia de infiltrados neutrofílicos en otras localizaciones.

SÍNTOMAS

Frecuentes

Dolor
Mialgias
Malestar general
Artralgias

Poco frecuentes

Manifestaciones extracutáneas en la mucosa de vías respiratorias superiores, pulmones, mucosa, mucosa genital, hígado, bazo, músculos y huesos.

RIESGOS Y COMPLICACIONES

Las posibles complicaciones que pueden derivar de dicha patología incluyen infección, cicatrización, dolor no controlado, depresión y pérdida de movilidad.

TRATAMIENTO

El diagnóstico precoz del PG es muy importante ya que permite actuar con rapidez e instaurar un tratamiento adecuado para así evitar la progresión de le lesión y de sus secuelas.

La inmunosupresión es la base actualmente en el manejo de esta patología, los fármacos con mejor respuesta terapéutica son los corticoides sistémicos y la ciclosporina. Varios estudios demuestran que los PG asociados a enfermedad de Crohn responden eficazmente al tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNFµ).

Tratamientos sistémicos

Corticoides: es el tratamiento con el que se empieza es la prednisona oral a dosis de 1-2 mg/kg/día. Se observa la respuesta al fármaco entre la 2 y la 4 semana, y a partir de ahí se inicia una pauta descendente hasta la suspensión. Puede complementarse con el uso de metilprednisolona 1 gr/día durante 1-5 días especialmente en pacientes resistentes a otros tratamientos.

Macrólidos inmunosupresores: la ciclosporina A es sin duda el tratamiento de elección para el PG ya que inhibe la activación de linfocitos T. Este tratamiento es paulatino por tanto hay que mantenerlo durante meses a bajas dosis para obtener la curación.
Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa: el infliximab, etanercept y adalimumab son una opción terapéutica prometedora para el PG. Según la respuesta del propio paciente, se recomiendan dosis de mantenimiento cada 2 meses hasta lograr la curación.
Analgésicos: de acuerdo con la extensión y el umbral de dolor es necesario el uso de analgésicos.

Tratamientos tópicos

Su utilización tiene una doble finalidad: reducir la inflamación eliminando detritos y controlando la sobreinfección reduciendo el dolor y favorecer la cicatrización y por otro lado controlar el proceso inflamatorio. Son de gran utilidad las curas húmedas con soluciones astringentes y antisépticas, así como los antibióticos tópicos como la sulfadiazina argéntica.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía debe utilizarse únicamente como adyuvante a la inmunosupresión en casos de enfermedad estable o remisión parcial. En algunos casos los pacientes han necesitado injerto autólogo de piel (sobretodo en zona mamaria).

ATENCIÓN ENFERMERÍA

Valorar el dolor y toma de analgesia
Valorar la perfusión de piel y mucosas
Buscar signos de infección
Pruebas de laboratorio
Valorar el tipo de tratamiento
Valorar el tipo de cura y de tratamiento en consulta
- Enseñar técnicas de relajación
- Manejo emocional
- Grupos de apoyo

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO: Introducción

Varón de 46 años con antecedentes de patología vascular y obesidad, con predominio en MMII que le imposibilita la movilidad en muchas ocasiones, acompañado de dolor intenso por lo que acude al servicio de urgencias.

Exploración física

Presión arterial: 207/115 mmHg FC:108 lpm, Tª37.0ºC, estado general irregular, piel enrojecida diaforesis y dificultad respiratoria. Presenta en MMII izquierdo 3 úlceras en región posterior de unos 5×5 cm, zona muy eritematosa e inflamada de color rojizo. En MMII derecha 4 úlceras de tamaño 7×7 cm muy inflamadas y dolorosas a la palpa, presentan zona perilesional macerada, blanca y de color blanquecino. En zona retromaleolar se aprecia esfacelos necrosados.

 Otras exploraciones complementarias: toma de cultivo exudativo, y prueba de antígenos.

VALORACIÓN GENERAL

Edad: 46 años Sexo: Masculino

Constantes vitales:

Presión arterial: 207/115mmHg
FC:108 lpm en reposo
Peso: 139 kg
Altura: 1.60 m
IMC: 54.3
Tª: 37.0ºC

Estado general: irregular

Piel y mucosas: muy enrojecidas
Lesiones: en ambos miembros inferiores presenta lesiones de tipo ulcerosas acompañadas de gran edematización, piel color rojizo. Presenta contenido seroso.

Exploración complementaria: prueba de antígenos negativa, toma de muestras de la úlcera exudativa con resultado positivo en Staphylococcus aureus (SARM) y pseudomona aeruginosa.

Antecedentes personales: obesidad de tipo IV, Fibrilación auricular,

Medicación actual: digoxina, tamsulosina, duloxitina, valsartan, lobivon, furosemida

Material de cura de lesiones en consulta

Suero fisiológico
Gasas y compresas
Hidrogel
Colagenasa
Blastoestimulina 2%
Sulfadiazina de Ag
Apósito con hidrofibra y con Ag
Apósitos hidrocelulares
Apósitos absorbentes de espuma

VALORACIÓN POR PATRONES DE MARJORY GORDON

Patrón 1: Percepción control de la Salud

Alergias: No
Existencia de hábitos tóxicos: fumador crónico durante 10 años, refiere haber consumido 1 paquete diario

Patrón 2: Nutricional-Metabólico

Piel: con lesiones ulcerativas, piel con pérdida de tejido, eritematosa y muy inflamada
Edemas: localizados en extremidades inferiores

Patrón 3: Eliminación

Intestinal: sin hallazgos significativos
Urinaria: problemas para el vaciado de la micción,1 vez al día

Patrón 4: Actividad/Reposo

Valoración de la movilidad: refiere malestar general, sensación de mucho cansancio, fuerza y tono muscular disminuido en extremidades inferiores. Manifiesta estar siempre muy fatigado

Patrón 5: Sueño/Descanso

Patrón alterado por la falta para conciliar el sueño principalmente a causa el dolor, no dormir mas de 2 horas seguidas.

Patrón 6: Cognitivo-Perceptivo

Sin hallazgos significativo, con escala de Glasgow de 15/15, orientado en las tres esferas: tiempo, espacio y persona.

Patrón 7: Autoconcepto

El paciente manifiesta tener miedo a que le corten las piernas

Patrón 8: Rol/Relaciones

Vive solo, es soltero
Desde que empezó con la patología le han ocasionado ciertas alteraciones en el trabajo y en relaciones sociales
Está de baja desde hace 1 año
Tiene buenos amigos, pero nunca los llama

Patrón 9: Sexualidad/Reproducción

Al tener tanto dolor muestra un claro rechazo e insatisfacción de la sexualidad

Patrón 10: Afrontamiento/Tolerancia al estrés

Manifiesta desde hace un par de meses estar tenso la mayor parte del tiempo

Patrón 11: Valores-Creencias

Refiere no pertenecer a ninguna relación

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS: NANDA, NOC, NIC

NANDA

[0004] Riesgo de infección

Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos que puede comprometer a la salud.

Factores de riesgo: Obesidad, alteración de la integridad de la piel, destrucción tisular y aumento de exposición ambiental.

NOC

[1924] Control de riesgo: proceso infeccioso

Indicadores

Reconoce los factores de riesgo personales de infección
Identifica el riesgo de infección en las actividades diarias
Identifica cuales son los signos y síntomas de la infección (cambio de color, calor, inflamación, dolor)
Mantiene el entorno limpio (aséptico)

NIC

[6540] Control de infecciones

Actividades

Limpiar adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes (cuando se retira el disco, lavado adecuado)
Enseñar al paciente y familiar acerca de las técnicas correctas.
Limpiar la piel adecuadamente (en este caso con agua y jabón y posterior secado)
Mantener un sistema aséptico mientras se cambian los discos y las bolsas colectoras
Fomentar una ingesta nutricional adecuada

NANDA

[00046] Deterioro de la integridad cutánea

Definición: alteración de la epidermis, dermis o ambas.

r/c: humedad, inmovilización física, fármacos, alteración de la sensibilidad, alteración del estado de los líquidos

m/p: destrucción de las capas de la piel, alteración de la superficie de la piel

NOC

[1101] Integridad tisular: piel y membranas

Indicadores

Temperatura de la piel
Sensibilidad
Hidratación
Integridad de la piel

NOC

[1004] Estado nutricional

Indicadores

Ingestión de nutrientes
Masa corporal
Peso
Determinaciones bioquímicas

NIC

[3590] Vigilancia de la piel

Actividades

Cuidados de las úlceras por presión
Observar color, calor, pulso y textura
Vigilancia de la piel
Administración de la medicación: tópica
Comprobar la temperatura de la piel
Cuidados de la piel: tratamiento tópico
Cuidados de las heridas
Protección contra las infecciones

NIC

[1100] Manejo de la nutrición

Actividades

Ofrecer hierbas y especias como alternativa a la sal
Ajustar la dieta al paciente
Enseñar al paciente a llevar un diario de las comidas
Fomentar el ajuste de calorías adecuadas al tipo corporal
Determinar en colaboración del nutricionista el número de calorías y nutrientes necesario

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