Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente crítico desorientado en fase de destete. Caso clínico
Autor principal: Alberto Borobia Lafuente
Vol. XVI; nº 7; 354
Nursing care process (PAE) in disoriented critical patient in weaning phase. Clinical case
Fecha de recepción: 25/02/2021
Fecha de aceptación: 06/04/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 354
AUTORES
Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Pilar Pardos Val: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Andrea Coma Marco: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
El artículo que se expone a continuación aborda el proceso de atención de enfermería (PAE) de un paciente que ingresa de manera urgente en una unidad de cuidados intensivos por una disminución del nivel de conciencia.
El inicio del PAE se establece a la semana de estancia en UCI del enfermo. En este momento, el paciente se encuentra desorientado y en fase de destete del respirador. Tras analizar las 14 necesidades de Virginia Henderson, se establecen una serie de diagnósticos sobre los cuales se plantean unos resultados esperados y unas intervenciones para llevarlos a cabo. Son los siguientes:
- Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (00034).
- Déficit de autocuidado: vestido (00109).
- Riesgo de caídas (00155).
- Manejo de la vía aérea (3140).
A los 7 días del inicio del PAE se analizan los resultados esperados. El paciente se encuentra más reactivo y orientado, es capaz de aguantar durante 24 horas estar conectado al respirador. Sin embargo, es necesario reconectarlo al respirador por episodios bruscos de desaturación por acumulación de secreciones que no consigue expulsar por sí mismo.
A lo largo de la semana, el paciente no se ha caído ninguna vez de la cama. A pesar de ello, se mantienen las sujeciones cuando se encuentra solo en la habitación.
Por último, en lo referente al autocuidado a la hora de vestirse, el paciente al estar más orientado participa a la hora de ponerse y quitarse el camisón.
Palabras clave: plan de cuidados, cuidados de enfermería, críticos, delirium.
ABSTRACT
The following article deals with the nursing care process (NCP) of a patient urgently admitted to an intensive care unit due to a decreased level of consciousness.
The start of the ECP is established at one week of the patient’s stay in the ICU. At this time, the patient is disoriented and weaning from the ventilator. After analyzing the 14 needs of Virginia Henderson, a series of diagnoses are established on which expected results and interventions to carry them out are proposed. These are as follows:
- Dysfunctional ventilatory response to weaning (00034).
- Self-care deficit: dressing (00109).
- Risk of falls (00155).
- Airway management (3140).
Seven days after starting the ECP, the expected results are analyzed. The patient is more reactive and oriented, and is able to withstand being connected to the respirator for 24 hours. However, it is necessary to reconnect him to the ventilator due to sudden episodes of desaturation caused by accumulation of secretions that he is unable to expel on his own.
During the week, the patient has not fallen out of bed once. Despite this, restraints are maintained when he is alone in the room.
Finally, with regard to self-care when dressing, the patient, being more oriented, participates in putting on and taking off his nightgown.
Keywords: plan of care, nursing care, critical care, delirium.
INTRODUCCIÓN
Varón de 63 años que ingresa de manera urgente en unidad de cuidados intensivos proveniente de Unidad de Ictus tras disminución de nivel de conciencia.
Diagnóstico médico:
- Disminución del estado de consciencia.
- Carcinoma de laringe T2N0M0 pendiente de intervención quirúrgica (IQ) a corto plazo.
- Vasculopatía universal e historia de cardiopatía isquémica/periférica IQ bypass coronario y aortobifemoral.
Datos generales:
Hombre de origen español con residencia en Teruel. Soltero. Vive solo. Tiene dos hermanos, uno de ellos vive en Barcelona. Mantiene buena relación con los dos.
Antecedentes personales:
- Intolerancia a betabloqueantes. NAMC.
- DLP, HTA.
- Cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio anterior en 1992; IAM inferior en 2009). En enero del 2010, se le realiza triple bypass: AMII a DA, safena a bisectriz y arteria radial a descendente posterior.
- Isquemia crónica de EEII con Bypass aorto-bifemoral en 2005.
- Cólicos nefríticos.
- Fracturas costales derechas (1995).
- Neumonía por Legionella (08/2007).
- Artritis séptica y osteomielitis de cadera izquierda (1993). Artroplastia con resección Girdlestone cadera izquierda. Limitación funcional (camina con bastón).
- Carcinoma escamoso de supraglotis.T2N0M0 (afectación de base lingual, epiglotis y válvula izquierda) tratado con quimioterapia y radioterapia (fin 15/5/20) pendiente de intervención.
- Exenólico y exfumador.
- IQ: artroplastia de cadera izquierda.
Previamente al ingreso en UCI, el paciente acude a consulta de Neurología, en octubre de 2020, por debilidad motora de mano derecha, progresiva y disfagia a sólido sin problemas para líquidos. Se le realiza EDTSA (doppler de los troncos supraaórticos) que objetiva estenosis crítica en ambas ACIs. Se completa el estudio con AngioTC: Se observa extensa ateromatosis carotídea bilateral de predominio a nivel de ambos bulbos con una estenosis del 70% de forma bilateral y en el origen de ambas arterias carótidas internas con una oclusión total del origen de la derecha y de casi el 63% en el origen de la izquierda. Ausencia de opacificación de toda la arteria vertebral derecha desde su origen con repermeabilidad muy filiforme en su segmento distal.
Se comenta el caso con ORL (otorrino) dado que se encuentra pendiente de nueva cirugía de carcinoma de laringe y se solicita el tratamiento de la estenosis de carótida izquierda previo a la cirugía.
El procedimiento se le realiza el día 16/12/2020 cateterizando la carótida interna izquierda con catéter guía Bechman y se le implantan dos stents. En el control final, reconstrucción completa de la arteria con estudio intracraneal sin complicaciones post-procedimiento.
Llega a la unidad de Ictus arreactivo, GCS 3 con hipotonía generalizada. Se le administra naloxona y flumazenilo IV, consiguiendo reversión parcial y se le realiza TC craneal urgente por la tarde que no muestra complicaciones. Posteriormente, describen mejoría de nivel de consciencia y estabilidad respiratoria.
Se avisa a la UCI por la noche tras nuevo episodio de disminución de consciencia e insuficiencia respiratoria aguda con saturación del 70%.
A la llegada a la unidad de cuidados intensivos, el paciente se encuentra arreactivo a estímulos dolorosos, con pupilas medias y reactivas (GSW 1-1-1), con saturaciones de 75% con reservorio a 15 litros/minuto y respiración agónica. AP: normoventilación en ambos hemitórax. Hemodinámicamente estable con TA 130/60 mmHg. En ritmo sinusal a 80 lpm. Diuresis conservada. Abdomen anodino. Mala perfusión periférica.
Se repite EAB y radiografía de tórax, sin objetivar complicaciones pleuroparenquimatosas y avisando desde el laboratorio de PH< 7.0 y pCO2 incalculable. Se le repite TAC craneal que no muestra complicaciones hemorrágicas/isquémicas y se le realiza TC de perfusión compatible con síndrome de reperfusión.
Dado la complicación aguda post-intervención y la intención curativa oncológica quirúrgica a corto plazo se decide ingreso en UCI para intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. Se contacta con familia, quienes aseguran situación de independencia por ABVD y buen estado cognitivo previo a la intervención.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- TAC Craneal 17/12
- TAC BASAL: No hay signos de hemorragia intracraneal ni de infarto isquémico agudo relevante. Hipodensidades en sustancia blanca bilaterales de carácter isquémico crónico, ya conocidas línea media centrada. Sin cambios radiológicos con respecto al TAC realizado horas previas.
- Estudio de perfusión: Hiperflujo sanguíneo cortical y algo más acelerado en territorio dependiente de ACM izquierda con respecto a su contralateral, sin diferencias en cuanto al volumen sanguíneo.
- Estudio de Angio-TAC: Importante ateromatosis de ambas ACCs desde sus orígenes. ACIs en bifurcación carotídea y segmentos cavernomatoso-clinoideo. Stent carotídeo izquierdo permeable. Dominancia vertebral izquierda. No se observa opacificación de arteria vertebral derecha hasta segmento V3. Polígono de Willis permeable con circulación cortical similar en ambos hemisferios.
Tratamiento habitual:
Osmille D 600 mg/1000UI; Plavix 75 mg; Trankimazin 0,25 mg; Dexketoprofeno 25 mg; Pantoprazol 40 mg; Inegy 10/40 mg; Yanimo respimat 2,5/2,5 mcg; Primperan 1mg/ml; Corlentor 5 mg; Adiro 100 mg; Prolia 60 mg solución inyectable; Fentanilo 50 mcg/hora (37,5 mg cada 72 horas).
Situación actual:
El paciente, a la semana de su ingreso en la unidad de cuidados intensivos, se encuentra normotérmico.
Hemodinámicamente, está estable manteniendo TAS menores a 140 mmHg con pauta antihipertensiva oral.
Respecto a la respiración, el paciente se encuentra en fase de destete del respirador en modo ASV 50% FiO2 5 PEEP. Mantiene saturaciones mayores de 95% con episodios esporádicos de desaturación por acúmulo de secreciones que el paciente no puede movilizar ni expulsar.
Neurológicamente, el paciente se encuentra agitado y desorientado temporo-espacialmente. Precisa de contenciones en extremidades superiores cuando se encuentra solo en el box ya que trata de arrancarse la sonda nasogástrica y la traqueotomía. Durante el día, el paciente se encuentra más tranquilo con la presencia de su familia.
En lo referente a la eliminación, el enfermo mantiene diuresis conservadas de aspecto normal realizando balances hídricos neutros sin diuréticos.
Desde el ingreso ha realizado varias deposiciones normales.
Por otro lado, el paciente se encuentra sin dolor. Escala EVA 1-3.
Por último, destacar que el paciente se encuentra en un estado de caquexia. Se observa piel ligeramente deshidratada.
Portador de:
- Sonda vesical de 14 Fr.
- Vía central de acceso periférico en basílica
- Catéter arterial en radial derecha.
- Traqueotomía del nº 7,5.
- Introductor de dos luces en yugular derecha.
- Sonda nasogástrica Salem del nº 18.
Tratamiento actual:
Medidas generales:
- Posición semifowler con cabecero a 30º.
- Nutrición enteral.
Fármacos:
- Acetilcisteina 150 mg IV cada 24 horas.
- Capoten 25 mg c/8h para TAS > 140 mmHg.
- Clopidogrel 75 mg VO c/ 24 horas.
- Fentanilo parches 2,5 mg c/72h.
- Enoxaparina 40 mg c/24 horas.
- Paracetamol 1 gr IV cada 8 horas.
- Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas.
- Aerosolterapia (Hyaneb un vial) cada 8 horas.
- Insulina rápida según protocolo.
Fármacos de perfusión continua:
- Dexdor 1000 mcg en 250 ml de SG al 5% a 10 cc/h
- Nutrición enteral a 60 cc/h
- Suero fisiológico al 0,9% + 600 mg de Flumil a 11 cc/h
Valoración física: Signos vitales y exploración física.
Signos vitales:
- Tensión arterial: 139/59 mmHg.
- Frecuencia cardiaca: 89 latidos por minuto.
- Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto.
- Temperatura: 36,5 ºC.
- Saturación de oxígeno: 97%.
- Glucemia capilar: 125 mg/dl.
Exploración física:
- Talla: 171 cm .
- Peso: 55 kg.
- IMC: 18,80.
- Buena higiene corporal.
- Auscultación pulmonar: Normoventilación.
- Abdomen anodino.
- Estado neurológico: Glasgow 14.
- Extremidades normoperfundidas.
- Escala de Norton valorada en 11:
- Estado físico: Regular (2)
- Estado mental: Apático (3)
- Actividad: Disminuida (3)
- Movilidad: Encamado (1)
- Incontinencia: Urinaria o fecal (2)
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.
- Respirar normalmente:
Constantes vitales: TA: 139/59 mmHg. FR: 20 rpm. FC: 89x’. Sat.O2: 97%.
Normoventilación bilateral sin ruidos añadidos.
Necesidad de soporte ventilatorio (ventilación mecánica) para un correcto intercambio gaseoso.
Abundantes secreciones por traqueotomía que el paciente no es capaz ni movilizar ni expulsar por sí mismo.
Manifestación de independencia: Constantes vitales: TA: 139/59 mmHg. FR: 20 rpm. FC: 89x’. Sat.O2: 97%.
Manifestación de dependencia: Necesidad de soporte ventilatorio (ventilación mecánica) para correcto intercambio gaseoso. Abundantes secreciones por traqueotomía que el paciente no es capaz ni movilizar ni expulsar por sí mismo.
- Alimentarse e hidratarse adecuadamente
Talla: 171 cm. Peso: 55 kg. IMC: 18,8.
Nutrición enteral a dosis plenas bien toleradas.
Sin alergias alimentarias conocidas.
Piel y mucosas ligeramente deshidratadas.
Ausencia de varias piezas dentarias.
No tolerancia a líquidos previa al ingreso.
Manifestación de independencia: Talla: 171 cm. Peso: 55 kg. IMC: 18,8. Sin alergias alimentarias conocidas. Nutrición enteral a dosis plenas bien toleradas.
Manifestación de dependencia: Piel y mucosas ligeramente deshidratadas. Ausencia de varias piezas dentarias.
Datos a considerar: No tolerancia a líquidos previa al ingreso.
- Eliminación:
Diuresis conservadas sin diuréticos.
Incontinencia fecal por desorientación. Ha realizado dos deposiciones normales desde el ingreso.
Manifestación de independencia: Control de esfínteres adecuado previo a ingreso hospitalario.
Manifestación de dependencia: Portador de pañal.
Datos a considerar: Portador de sonda vesical.
- Moverse y mantener la postura:
En posición decúbito supino en semifowler con el cabecero a 30º.
Paciente encamado desde el ingreso.
Portador de colchón antiescaras.
Manifestación de independencia: Correcta movilidad articular antes de ingreso hospitalario.
Manifestación de dependencia: Estado caquéxico. Debilidad muscular generalizada.
Paciente encamado desde el ingreso.
Datos a considerar: Portador de colchón antiescaras.
- Sueño y descanso
Aumenta el estado de agitación por la noche.
Alteración del ciclo sueño-vigilia.
Manifestación de dependencia: No descanso nocturno por desorientación. Alteración del ciclo sueño-vigilia.
- Vestirse y desvestirse
Manifestación de independencia: Necesidad cubierta por el personal de enfermería.
Datos a considerar: Portadora de diferentes inserciones que dificultan la acción de vestirse y desvestirse.
- Mantenimiento de la temperatura corporal
Afebril.
- Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel
Piel ligeramente deshidratada.
Ausencia de varias piezas dentarias.
No se observan úlceras por presión.
Portadora de colchón antiescaras.
Manifestación de independencia: Escala Norton 11. No presencia de UPP. Se observa buena perfusión y relleno capilar.
Manifestación de dependencia: Necesidad de ayuda total del personal de enfermería para higiene. Ausencia de varias piezas dentarias.
Datos a considerar: Portador de colchón antiescaras.
- Seguridad
Estado neurológico. Glasgow 14. Desorientado temporo-espacialmente.
RASS entre +1/+2.
Barandillas de la cama subidas.
Portador de contenciones mecánicas en extremidades superiores.
Manifestación de dependencia: Desorientado y agitado.
Datos a considerar: Barandillas de la cama subidas. Portador de contenciones mecánicas en extremidades superiores.
- Comunicarse y relacionarse
Buena relación familiar. Recibe visitas familiares.
No déficit auditivo ni visual.
No existe barrera lingüística.
Manifestación de independencia: Buena relación familiar. No déficit auditivo ni visual. No existe barrera lingüística.
Datos a considerar: Recibe visitas familiares.
- Creencias y valores
No valorable.
- Ocupación
Jubilado.
- Ocio
No valorable.
- Aprender y descubrir
No valorable.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA- NOC- NIC)
Problemas de colaboración.
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (00034): “Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de la ventilación mecánica, que interrumpe y prolonga el período de destete”.
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete secundaria a debilidad muscular por ventilación mecánica prolongada.
VER TABLA 1
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Manejo de la ventilación mecánica: invasiva (3300): “Ayudar al paciente a recibir soporte respiratorio artificial a través de un dispositivo insertado en la tráquea”.
- Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio (p. ej. fatiga de los músculos respiratorios, disfunción neurológica secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, acidosis respiratoria refractaria).
- Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (p. ej. aumento de la frecuencia cardíaca o respiratoria, hipertensión, diaforesis, cambios del estado mental).
- Realizar fisioterapia torácica, cuando corresponda.
- Fomentar las evaluaciones rutinarias para criterios de destete (p. ej. estabilidad hemodinámica, cerebral, metabólica, resolución del trastorno que promovió la intubación, capacidad de mantener permeable la vía aérea, capacidad de iniciar el esfuerzo respiratorio).
Diagnósticos de autonomía.
Déficit de autocuidado: vestido (00109): “Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de vestirse”.
Déficit de autocuidado para vestirse relacionado con debilidad, deterioro musculoesquelético y trastorno de la percepción y manifestado por deterioro de la habilidad para ponerse la ropa.
Resultados NOC:
VER TABLA 2 Y 3
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal (1802): “Ayudar a un paciente con las ropa y el aspecto”.
- Estar disponible para ayudar a vestir, si es necesario.
- Facilitar que el paciente se peine, si es el caso.
- Facilitar la ayuda de un barbero, si es necesario.
- Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.
Diagnósticos de riesgo.
Riesgo de caídas (00155): “Vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud”.
Riesgo de caídas relacionado con enfermedad aguda, deterioro de la movilidad y trastorno de la percepción.
Resultados NOC:
VER TABLA 4,5 Y 6
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Manejo del delirio (6440): “Disposición de un ambiente seguro y terapéutico para el paciente que experimenta un estado confusional agudo”.
- Identificar los factores etiológicos que causan delirio.
- Poner en marcha terapias para reducir o eliminar los factores causantes del delirio.
- Utilizar sujeciones físicas, si es necesario.
- Utilizar a los familiares para vigilar a los pacientes agitados en lugar de usar sujeciones.
Prevención de caídas (6490): “Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas”.
- Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
- Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
Diagnósticos reales.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas: (00031): “Incapacidad para eliminar las secreciones y obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables”.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas manifestada por alteración del patrón respiratorio, tos ineficaz y alteración de la frecuencia respiratoria.
Resultados NOC:
VER TABLA 7
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Manejo de la vía aérea (3140): “Asegurar la permeabilidad de la vía aérea”.
- Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
- Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
- Enseñar a toser de manera efectiva.
- Administrar broncodilatadores, según corresponda.
- Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según corresponda.
EVALUACIÓN
Pasada una semana, momento en el que se analizan los resultados del PAE, el paciente se encuentra neurológicamente más reactivo y ligeramente más orientado (se consigue retirar perfusiones de sedación).
A pesar de la mejoría, el paciente sigue desorientado, principalmente por las noches, arrancándose de manera diaria la sonda nasogástrica y, en ocasiones, la sonda vesical.
Durante el día, se encuentra más tranquilo sentado en el sillón acompañado por su familia.
En lo referente al diagnóstico de respuesta ventilatoria disfuncional al destete, el enfermo es capaz de aguantar durante más de 24 horas conectado a nariz con un flujo de oxígeno de 4-6 litros por minuto manteniendo saturaciones mayores de 95%. Sin embargo, el paciente es incapaz de expulsar por sí mismo las secreciones de la vía aérea sufriendo episodios de desaturación por tapón de moco obligando a reconectarlo al respirador.
VER TABLA 8
Respecto al diagnóstico de autonomía que analiza la capacidad del paciente para autovestirse, el enfermo, a pesar de su ligera desorientación diurna (momento del día donde el paciente está más orientado) y su debilidad muscular, intenta ayudar a la hora de vestirse y desvestirse metiendo y sacando los brazos de manera correcta por las mangas del camisón según proceda.
VER TABLA 9 y 10
Por otro lado, las intervenciones realizadas para evitar el riesgo de caídas han sido eficaces. Se ha logrado que el paciente no se haya caído de la cama ninguna vez a lo largo de la semana. Sin embargo, el paciente todavía lleva contenciones en las extremidades superiores siempre que está solo en el box.
Tal y como se ha comentado anteriormente, el enfermo a pesar de que está menos desorientado y agitado sigue sin descansar correctamente por la noche.
VER TABLA 11, 12 y 13
Para terminar, a pesar de las intervenciones realizadas para mantener permeable la vía aérea, el paciente es incapaz de expulsar por sí mismo las secreciones que produce por la traqueotomía. Sigue precisando de varias aspiraciones por turno, produciéndose episodios de desaturación considerables.
Se le realiza de manera diaria fisioterapia respiratoria para potenciar su musculatura y solucionar dicho problema.
VER TABLA 14
TABLAS
TABLA 1:
Respuesta del destete de la ventilación mecánica (0412): “Adaptación respiratoria y psicológica a la disminución progresiva de ventilación mecánica”.
| Indicador | Resultado | Desviación grave de rango normal | Desviación sustancial del rango normal | Desviación moderada del rango normal | Desviación leve del rango normal | Sin desviación del rango normal |
| 041202 | Frecuencia respiratoria espontánea | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 041211 | Saturación de oxígeno | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 041208 | Presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 041209 | Presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial (PaO2) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Indicador | Resultado | Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno |
| 041223 | Dificultad para respirar por sí mismo | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 2:
Cognición (0900): “Capacidad para ejecutar los procesos mentales complejos”.
| Indicador | Resultado | Gravemente comprometido | Sustancialmente comprometido | Moderadamente comprometido | Levemente comprometido | No comprometido |
| 090005 | Está orientado | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 3:
Autocuidados: vestir (0302): “Acciones personales para vestirse independientemente con o sin dispositivo de ayuda”.
| Indicador | Resultado | Gravemente comprometido | Sustancialmente comprometido | Moderadamente comprometido | Levemente comprometido | No comprometido |
| 030204 | Se pone la ropa en la parte superior | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 030211 | Se quita la ropa en la parte superior | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 4:
Caídas (1912): “Número de veces que un individuo se cae”
| Indicador | Resultado | Mayor de 10 | 7-9 | 4-6 | 1-3 | Ninguno |
| 191204 | Caídas de la cama | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 5:
Nivel de delirio (0916): “Gravedad del trastorno de la conciencia y la cognición que se desarrolla durante un corto período de tiempo y que es reversible”.
| Indicador | Resultado | Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno |
| 091601 | Desorientación temporal | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 091602 | Desorientación espacial | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 091613 | Alteración del nivel de conciencia | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 091620 | Empeoramiento al anochecer | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 6:
Nivel de agitación (1214): “Gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés o desencadenantes bioquímicos”.
| Indicador | Resultado | Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno |
| 121411 | Se revuelca en la cama | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 121426 | Sueño interrumpido | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 7:
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410): “Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire”.
| Indicador | Resultado | Desviación grave de rango normal | Desviación sustancial del rango normal | Desviación moderada del rango normal | Desviación leve del rango normal | Sin desviación del rango normal |
| 041012 | Capacidad de eliminar secreciones | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Indicador | Resultado | Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno |
| 041018 | Uso de músculos accesorios | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 041020 | Acumulación de esputos | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 8:
Respuesta del destete de la ventilación mecánica (0412): Resultados.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Frecuencia respiratoria espontánea (041202) | 2 | 5 | 5 |
| Saturación de oxígeno (041211) | 3 | 5 | 5 |
| Presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2) (041208) | 4 | 5 | 4 |
| Presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial (PaO2) (041209) | 2 | 5 | 4 |
| Dificultad para respirar por sí mismo (041223) | 2 | 5 | 4 |
TABLA 9:
Cognición (0900): Resultados.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Está orientado (090005) | 2 | 4 | 3 |
TABLA 10:
Autocuidados: vestir (0302): Resultados.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Se pone la ropa en la parte superior (030204) | 2 | 4 | 4 |
| Se quita la ropa en la parte superior (030211) | 2 | 4 | 4 |
TABLA 11:
Caídas (1912): Resultados.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Caídas de la cama (191204) | 5 | 5 | 5 |
TABLA 12:
Nivel de delirio (0916): Resultados.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Desorientación temporal (091601) | 3 | 5 | 4 |
| Desorientación espacial (091602) | 3 | 5 | 4 |
| Alteración del nivel de conciencia (091613) | 2 | 5 | 4 |
| Empeoramiento al anochecer (091620) | 2 | 5 | 3 |
TABLA 13:
Nivel de agitación (1214): Resultados.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Se revuelca en la cama (121411) | 2 | 5 | 4 |
| Sueño interrumpido (121426) | 3 | 5 | 4 |
TABLA 14:
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410): Resultados.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Capacidad de eliminar secreciones (041012) | 2 | 4 | 3 |
| Uso de músculos accesorios (041018) | 3 | 5 | 4 |
| Acumulación de esputos (041020) | 2 | 5 | 3 |
BIBLIOGRAFÍA:
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- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014