Proceso de atención enfermera en amputación de 2º Y 3º dedos de pie: a propósito de un caso clínico
Autora principal: Raquel Falcón Polo
Vol. XVI; nº 23; 1080
Nursing attention process in amputation of 2nd AND 3rd toe: on the purpose of a case
Fecha de recepción: 22/10/2021
Fecha de aceptación: 02/12/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 23; 1080
AUTORAS
Raquel Falcón Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Rubén García Muñío. Enfermero. Centro de Salud Las Fuentes Norte. Zaragoza, España.
Daniel García Muñío. Trabajador social, España.
Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Natalia Bueno Latorre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Andrea Barrado Melero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
Marta Gil Arqué. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Paciente de 79 años que acaba de ser intervenida de una amputación del 2º y 3º dedo del pie izquierdo a consecuencia de una úlcera de origen vascular de larga duración derivada de una diabetes tipo II mal controlada diagnosticada hace 15 años. Tras su paso por el hospital y la intervención, precisa ayuda en algunas Actividades Instrumentales de la Vida Diaria, para lo cual se establece un plan de cuidados individualizado en base a los patrones funcionales de Marjory Gordon.
Palabras clave: Diabetes, Amputación, Cuidados enfermeros, plan de cuidados
ABSTRACT
79-year-old patient who has just been operated on for an amputation of the 2nd and 3rd toes of her left foot as a result of a long-lasting ulcer of vascular origin derived from poorly controlled type II diabetes diagnosed 15 years ago. After passing through the hospital and the intervention, she needs help in some Instrumental Activities of Daily Living, for which an individualized care plan is established based on the functional patterns of Marjory Gordon.
Keywords: Diabetes, Amputation, Nursing care, care plan
Señora de 79 años que acaba de ser intervenida de una amputación del 2º y 3º dedo del pie izquierdo a consecuencia de una úlcera de origen vascular de larga duración derivada de una diabetes tipo II mal controlada diagnosticada hace 15 años. Como antecedentes familiares, su madre murió tempranamente a causa de cáncer y su padre padecía diabetes mellitus.
Es viuda hace 6 años tras fallecer su marido debido a una insuficiencia cardíaca.
Tiene dos hijos y tres nietos. El hijo menor está soltero y vive con ella, actualmente está en el paro y no cobra ninguna situación. Ambos se sienten muy unidos y el hijo manifiesta que no sabe cómo afrontar la nueva situación y admite encontrarse un tanto desbordado.
Su hijo mayor de 55 años está casado y tiene 3 hijos, debido a motivos laborales viven en Gran Bretaña hace 10 años. Pilar echa mucho de menos a sus nietos y refiere que le gustaría verlos más a menudo pero la relación con su hijo es algo distante.
La paciente antes de ser intervenida era totalmente autónoma, ocupaba su tiempo de ocio con sus amigas en el centro cívico de su barrio donde participaba en las actividades que tienen dirigidas a ellos como el bingo, cartas, baile, punto de cruz… También acudía a misa con regularidad y colaboraba como voluntaria en un comedor social. Manifiesta que, desde que falleció su marido, esto le ha ayudado a sobrellevar la situación pero tras la intervención, todas sus actividades fuera de casa se han suprimido debido a su incapacidad para trasladarse y también por su falta de disposición lo cual contribuye a sentirse desmotivada y decaída. Sus amigas le animan a salir, se ofrecen a ayudarla pero Pilar se siente una carga.
Pilar come frutas y verduras con frecuencia, pero le gustan mucho los dulces, abusa de ellos y picotea mucho entre horas. Se toma un vasito de vino en las comidas. Tras la amputación, su hijo se encarga de comprar y cocinar, por lo que los hábitos alimentarios se han modificado notablemente. A penas sabe cocinar y no está muy dispuesto a aprender.
Presenta buen aspecto y va bien vestida pero refiere una aprensión a su nueva imagen y no es capaz de mirarse los pies. La herida quirúrgica presenta buen aspecto aunque tiene dolores normales post quirúrgico y dolor de miembro fantasma.
Duerme bien, no suele precisar ir al baño por la noche ni toma medicación para dormir.
VALORACION SEGÚN PATRONES DE M. GORDON
Patrón 1: Percepción de la salud/manejo de la salud
La paciente ingresa para amputación de segundo y tercer dedo del pie izquierdo a consecuencia de una úlcera vascular derivada del mal control de Diabetes Tipo II. Autónoma para ABVD. Vive con uno de sus dos hijos.
Histerectomía a los 49 años, operada de cataratas hace 4 años. Su madre falleció de cáncer y su padre sufría diabetes tipo II.
Alergia a la PENICILINA.
Tiene apoyo familiar y social. Aspecto físico cuidado. Diabetes tipo II mal controlada, por falta de adherencia a las medidas higiénico-dietéticas, exceso de consumo de azúcares.
No consigue adaptarse a la nueva situación de dependencia temporal. Manifiesta que influye en las actividades que realizaba anteriormente a la intervención y tiene una visión negativa de su estado de salud.
NANDA
00078 – Gestión ineficaz de la propia salud r/c conocimiento insuficiente del régimen terapéutico
NIC
4360 – Modificación de conducta.
Actividades
- Fomentar la sustitución de hábitos indeseables.
- Ayudarle a identificar los más pequeños logros.
NOC
1601 Conducta de cumplimiento.
Indicadores
160104 Acepta el diagnóstico
160102 Analiza régimen de tratamiento prescrito con el profesional sanitario
160103 Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito
Patrón 2: Nutricional-metabólico
IMC = 28.95. Tiene la mayoría de las piezas dentales. Habitualmente toma bastante fruta y verdura, aunque en la actualidad se ha reducido el consumo. Alteraciones en la piel. Glucemias con valores medios de 180 mg/dl en tratamiento farmacológico.
EEII: coloración levemente cianótica, piel con poca hidratación, seca y escamosa. Se conserva la percepción térmica y táctil de la planta de los pies. Presencia de úlcera venosa estadio I en pie derecho. Amputación 2º y 3º dedo de pie izquierdo derivado de una complicación de la diabetes con herida quirúrgica en buen estado de cicatrización. Escala Norton = 16.
Intenta seguir el plan terapéutico para su Diabetes con una dieta baja en hidratos de carbono y azúcar, ya que sabe que es importante para su salud, pero a menudo comete excesos con los dulces, picoteos… Además desde su intervención, es su hijo Carlos el que cocina y no tiene muchos conocimientos, por lo que su dieta es algo desequilibrada.
NANDA
00204 – Perfusión tisular periférica ineficaz r/c diabetes mellitus m/p pie diabético.
NIC
1660 Cuidados de los pies
3590 Vigilancia de la piel
Actividades
- Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies.
- Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.
- Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies.
- Observar si hay edema en piernas y pies.
NOC
1902 Control del riesgo
1908 Detección del riesgo
Indicadores
190201 Reconoce los factores de riesgo personales
190203 Controla los factores de riesgo personales
190208 Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo
190217 Controla los cambios en el estado general de salud
190801 Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos
190802 Identifica los posibles riesgos para la salud
NANDA
00179 – Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c Falta de adhesión al plan terapéutico de la diabetes.
NIC
1100 Manejo de la nutrición
4480 Facilitar la autorresponsabilidad
Actividades
- Proporcionar un sustituto del azúcar
- Realizar una selección de comidas
- Considerar responsable al paciente de sus propias conductas.
NOC
1820 Conocimiento: control de la diabetes
2300 Nivel de glucemia
Indicadores
182002 Papel de la nutrición en el control de la glucemia
182009 Hipoglucemia y síntomas relacionados
182006 Hiperglucemia y síntomas relacionados
230001 Concentración sanguínea de glucosa
NANDA
00001 – Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p exceso de peso
NIC
1100 Manejo de la nutrición
4360 Modificación de la conducta
5246 Asesoramiento nutricional
Actividades
- Determinar las preferencias de comidas del paciente.
- Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.
- Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
- Discutir el significado de la comida para el paciente.
- Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
NOC
1004 Estado nutricional
1627 Conducta de pérdida de peso
Indicadores
100405 Relación peso/talla
100402 Ingestión alimentaria
162712 Utiliza estrategias de modificación de la conducta
162722 Controla el peso corporal
Patrón 3: Eliminación
Orina con normalidad, pero en ocasiones tiene incontinencia por esfuerzo. Suele hacer deposición casi a diario, aunque debido a la movilidad reducida, existe un riesgo importante de estreñimiento. Actualmente necesita ayuda para ir al baño y le da apuro pedírselo a su hijo.
NANDA
00015 – Riesgo de Estreñimiento r/c Actividad física insuficiente
NIC
0430 Manejo intestinal
0440 Entrenamiento intestinal
0450 Manejo del estreñimiento
Actividades
- Observar si hay sonidos intestinales.
- Informar si hay disminución de sonidos intestinales.
- Vigilar la existencia de peristaltismo
- Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir un adecuado ritmo intestinal.
- Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras
NOC
0501 Eliminación intestinal.
Indicadores
050102 Control de movimientos intestinales
050104 Cantidad de heces en relación con la dieta
NANDA
00017 – Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c hipotonía en la musculatura pélvica m/p Pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina
NIC
0560 Ejercicios de suelo pélvico
0590 Manejo de la eliminación urinaria
0610 Cuidados de la incontinencia urinaria
Actividades
- Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de evacuar
- Enseñar al individuo a ajustar y luego relajar el anillo muscular alrededor de la uretra y del ano, como si intentara.
- Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
- Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
- Proporcionar prendas protectoras.
NOC
0502 Continencia urinaria
0503 Eliminación urinaria
Indicadores
050211 Pérdidas de orina al aumentar la presión abdominal
050313 Vacía la vejiga completamente
050314 Reconoce la urgencia
Patrón 4: Actividad-ejercicio
Antes de la IQ era una persona muy activa. Realizaba actividades físicas con amigas como baile o paseos. Actualmente presenta cambios físicos visibles con alteración de los tejidos y las articulaciones del pie izquierdo debido a la amputación. Barthel 45. Lawton y Brody 4.
La paciente no puede caminar temporalmente, va en silla de ruedas debido a la reciente intervención y necesita ayuda para movilizaciones y traslados así como para vestirse y asearse. Las tareas del hogar, en este momento son realizadas por Carlos.
NANDA
00088 – Deterioro de la deambulación r/c deterioro musculo esquelético m/p incapacidad para andar
NIC
1800 Ayuda con los autocuidados
1805 Ayuda con el autocuidado: AIVD
0221 Terapia de ejercicios: ambulación
Actividades
- Determinar las necesidades de ayuda del individuo con las actividades instrumentales de la vida diaria.
- Determinar las necesidades de cambios relacionados con la seguridad en el hogar.
- Conseguir herramientas de ayuda en las actividades cotidianas.
- Determinar si la capacidad física es estable o disminuye y si responde a los cambios realizados.
- Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
- Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda.
- Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
NOC
0200 Ambular
1926 Deambulación segura
Indicadores
020002 Camina con marcha eficaz
020015 Anda por la casa
020016 Se adapta a diferentes tipos de superficies
192601 Deambula sin hacerse daño
192607 Deambula sólo en el espacio propio y público
Patrón 5: Sueño-descanso
Duerme 8 horas por las noches y refiere que al despertarse se encuentra descansada. También duerme la siesta por las tardes. No toma medicación para dormir.
Patrón 6: Cognitivo-perceptual
Orientación témporo-espacial normal. La vista y oído presentan alteraciones fisiológicas propias de la edad (cataratas e hipoacusia senil), corregidos con gafas y audífono. Resto de sentidos en la normalidad. Actualmente precisa ayuda en los desplazamientos.
Herida en buen estado. Dolor miembro fantasma con sensación de hormigueo y de tipo urente. Escala EVA (Escala Visual Analógica) = 3.
NANDA
000132 – Dolor agudo r/c síndrome de miembro fantasma m/p verbalización de la paciente
NIC
2210 Administración de analgésicos
1400 Manejo del dolor
2380 Manejo de la medicación
Actividades
- Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
- Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
- Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
- Enseñar el uso de analgésicos, estrategias p a r a disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
- Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor. - Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
- Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
NOC
1605 Control del dolor
2100 Nivel de comodidad
2102 Nivel del dolor
Indicadores
160501 Reconoce el comienzo del dolor
210001 Bienestar físico
210002 Control del síntoma
210204 Duración de los episodios de dolor
210206 – Expresiones faciales de dolor
Patrón 7: Autopercepción- autoconcepto
Presenta mala adaptación a la nueva imagen corporal, refiere que no va a ser capaz de mirar su pie tras la curación de la herida quirúrgica. Se observa falta de motivación, sentimiento de impotencia y frustración al no poder llevar la vida anterior a la intervención. Se siente una carga para los que la rodean y quieren ayudarla.
NANDA
00152 – Riesgo de impotencia r/c enfermedad
NIC
5400 Potenciación de la autoestima
5510 Educación en salud
5250 Apoyo en la toma de decisiones
7110 Fomentar la implicación familiar
Actividades
- Determinar la posición de control del paciente.
- Animar al paciente a identificar sus virtudes.
- Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente.
- Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.
- Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias.
- Determinar el apoyo de la familia, semejantes y comunidad a conductas que induzcan la salud.
- Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.
- Ayudar a que el paciente pueda explicar la decisión a otras personas.
- Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado.
- Determinar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
- Identificar las capacidades y habilidades del paciente junto con los miembros de la familia.
NOC
1700 Creencia sobre la salud.
2605 Participación de la familia en la asistencia de salud profesional.
Indicadores
170002 Amenaza percibida por la inactividad
170006 Reducción de la amenaza percibida por la acción
260503 Proporciona información relevante
260505 Identifica factores que afectan a la asistencia
260509 Participa en las decisiones con el paciente
NANDA
00146 – Ansiedad r/c Necesidades insatisfechas m/p Preocupación a causa de cambios en acontecimientos vitales
NIC
4920 Escucha Activa
5240 Asesoramiento
5820 Disminución de la ansiedad
Actividades
- Mostrar interés en el paciente.
- Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.
- Verificar la comprensión del mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
- Proporcionar información objetiva según sea necesario.
- Determinar cómo afecta al paciente el comportamiento de la familia.
- Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
NOC
1402 Autocontrol de la ansiedad
1205 Autoestima
Indicadores
140202 Elimina precursores de la ansiedad
140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad
140217 Controla la respuesta de ansiedad
120501 Verbalizaciones de autoaceptación
120506 Respeto por los demás
120511 Nivel de confianza
120519 Sentimientos sobre su propia persona
00118 – Trastorno de la imagen corporal r/c amputación
Patrón 8: Rol- relaciones
La paciente es viuda, tiene 2 hijos y 3 nietos. El cuidador principal es su hijo pequeño, mientras con su hijo mayor, tiene una relación distante, vive en Gran Bretaña y no tiene demasiado contacto.
Tiene amigas, pero manifiesta una disminución de actividades lúdicas y relaciones sociales. El cambio de rol en las tareas del hogar, ahora es su hijo el que se ocupa de todo lo que ella se ha ocupado siempre lo percibe de forma negativa.
La Escala OARS permite evaluar los recursos sociales de los que dispone el anciano. La paciente tiene buenos recursos sociales. Sus relaciones sociales son satisfactorias y tiene al menos una persona que cuidaría de ella. Vive en un barrio céntrico cercano a todos los servicios, el hogar está en buenas condiciones aunque existen barreras físicas para su nueva situación de incapacidad lo cual no supone mucho problema porque es temporal. Comparte vivienda con su hijo menor que se encuentra en situación de desempleo y se encarga de los cuidados de Pilar.
La Escala Zarit mide la sobrecarga del cuidador principal. Su hijo obtiene un resultado de 49 lo que indica una sobrecarga leve en el cuidado de su madre.
Patrón 9: Sexualidad-reproducción
Ha tenido 2 hijos y desde que murió su marido ha focalizado su atención y cariño a sus nietos e hijos. No presenta rechazo a hablar sobre la sexualidad.
Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés
Se muestra decaída y mal adaptada a la situación actual. En determinados momentos presenta episodios de llanto por lo que su respuesta al estrés no es eficaz. A su vez se encuentra comunicativa con la enfermera y expresa como se siente.
Escala de Yessavage: Escala específica para detectar la depresión en el anciano. En este caso, la paciente y su cuidador principal expresan sentimientos de desmotivación y decaimiento los cuales tendremos que valorar. Resultado de 9 demuestra una posible depresión o depresión leve.
NANDA
00120 Baja autoestima situacional r/c deterioro funcional
Patrón 11: Valores y creencias
Se siente frustrada por no poder asistir a misa ni realizar las actividades de voluntariado que le hacían sentirse muy útil. Es una mujer muy religiosa y manifiesta que su fe le ha ayudado a superar muchos momentos complicados de su vida, como la muerte de su marido.
BIBLIOGRAFIA
- Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed.: Elsevier; 2018.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed.: Elsevier; 2018
- Kamitsuru S, Herdman TH. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª ed.: Elservier; 2019.