Proceso de atención de enfermería en paciente tras exéresis de meningioma parietooccipital. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería en paciente tras exéresis de meningioma parietooccipital. Caso clínico

Autora principal: Cristina Artaso Lapeña

Vol. XVI; nº 23; 1081

Nursing care plan in critical patient after exercisis of parieto-occipital meningioma. Clinical case

Fecha de recepción: 21/10/2021

Fecha de aceptación: 02/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 23; 1081

AUTORES

Cristina Artaso Lapeña: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

María Teresa Martínez Llamazares: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Inés Gorosabel Armengol: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Ana Velasco Sánchez: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

En este artículo hablamos sobre el proceso de atención de enfermería a una paciente diagnosticada de Meningioma supratentorial parietooccipital y que acude a nuestra unidad de cuidados intensivos tras la exegesis tumoral completa en dos tiempos.

Se ha realizado una valoración inicial de las 14 necesidades de Virginia Henderson a la llegada de la paciente a la unidad, con la cual se establecen una serie de diagnósticos de enfermería con sus respectivos objetivos, intervenciones y actividades de enfermería.

Posteriormente se realiza una evaluación sobre los diagnósticos y objetivos marcados. Aunque no todos ellos se han podido solventar completamente debido al estado previo de la paciente, en su mayoría ha habido una mejora y se ve cómo se han conseguido evitar los riesgos que habíamos encontrado en la primera valoración del paciente.

Palabras clave: plan de cuidados de enfermería, cuidados de enfermería, críticos, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

In this article we discuss the nursing care process for a patient diagnosed with parieto-occipital supratentorial meningioma who arrives to our intensive care unit after complete tumour excision in two stages.

An initial assessment of the 14 needs of Virginia Henderson was carried out on the patient’s arrival at the unit, which establishes a series of nursing diagnoses with their respective objectives, interventions and nursing activities.

Subsequently, an assessment is made of the previous diagnoses and objectives set. Although not all of them have been solved due to the patient’s previous condition there has been a substantial improvement in most of them and the risks that we had found in the first assessment of the patient have been avoided.

Keywords: nursing care plan, nursing care, critical care, NANDA, NIC, NOC.

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigación-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra

revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Paciente que refiere alteraciones visuales de larga evolución, con dificultad para la lectura que ha empeorado de forma significativa. Presenta de forma asociada cefalea, pérdida de memoria y caídas frecuentes.

Ingresó para estudio en neurología: alexia periférica, hemianopsia homónima derecha.

En Resonancia Magnética aparece meningioma en lado izquierdo del tentorio, con componente predominante supratentorial parietooccipital

Se inicia tratamiento con corticoides en pauta descendente.

Valorada por neurocirugía, se decide realizar en primer lugar embolización tumoral y en 2º tiempo extirpación quirúrgica tumoral

Antecedentes personales

• No alergias medicamentosas conocidas. Intolerancia a Metamizol oral.
• Testigo Jehová
• Mutación homocigota C677t (procoagulante)
• IAM con 3 stents en 2000.

Tratamiento habitual

• Foli-doce
• Omeprazol
• Tramadol-paracetamol
• Rosuvastatina
• Atenolol
• Adiro

Motivo de ingreso

Ingresa en UCI para control postembolización tumoral:

Bajo anestesia local y sedación se realiza cateterismo de ambas carótidas internas, externas y vertebrales con obtención de series ortogonales y 3D rotacional.

El estudio muestra un aneurisma de arteria comunicante anterior desde A1 derecha de unos 4mm. Tumoración hipervascular occipital paramedial izquierda con aportes fundamentales de una rama que emerge del segmento P2 la cerebral posterior izquierda que irriga el centro y porción más profunda tumoral con vasos abigarrados y dilatados y en menor cuantía desde la arteria meníngea posterior derecha y rama occipital de la carótida externa izquierda.

Se decide embolización del aporte de la rama proximal (desde P2) de CP Izda. En los siguientes controles se aprecia oclusión completa del aporte con persistencia del aporte de meníngea.

Se han administrado 8mg de Dexametasona y 4000 de heparina IV.

Se cierra con Proglide.

Sin incidencias anestésicas. IOT para la embolización.

Ingresa en UCI, estable, IOT y conectada a VM

Pendiente de extirpación quirúrgica tumoral en segundo tiempo.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Buen estado general.
• Normotérmica
• Despertar anestésico sin problemas: consciente, alerta, orientada, no déficit motor ni sensitivo. no refiere alteración visual. pupilas medias isocóricas reactivas.
• Extubada sin incidencias, cánula nasal O2lpm.
• Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado bilateral.
• Radiología de tórax: no infiltrados parenquimatosos.
• HD estable, RS, 90 lpm. Hb 14.8g/dl.
• Plaquetas correctas.
• Abdomen no distendido ni doloroso
• Cr 0.4, se realiza sondaje vesical con diuresis amplia.
• Pulsos pedios presentes, no sangrado por zona punción femoral derecha

Diagnóstico médico:

• Meningioma supratentorial parietooccipital
• Exegesis tumoral completa.

Situación actual

Esta mañana, resección macroscópicamente completa del componente supratentorial, apertura de tentorio con resección del componente infratentorial. Hemostasia. Cierre por planos.
Ingresa IOT, bajo efectos de SA, PICNR. RASS -5. ACP normal. Abdomen anodino. EEII bien perfundidas, portadora de medias de compresión.
Retirada sedación a lo largo de la tarde. Se retira tubo orotraqueal a las 21h sin incidencias.

Neurológicamente con fuerza y sensibilidad conservada en las 4 EE.

Presenta déficit visual, posible hemianopsia previa.

Presenta cierto grado de afasia motora

Signos vitales:

• Tensión Arterial 133/59 (88) mmHg
• Frecuencia Cardiaca 90 ppm
• Frecuencia Respiratoria 10 rpm
• Saturación de O2 95%. VMx a 34% y 4L.
• Temperatura 37.4ºAxilar
• Glucemia capilar 142 mg/dl

Exploración física

• Talla: 165 cm
• Peso: 82 kg
• IMC: 30.1
• Estado neurológico consciente y orientada. Glasgow 14. Afasia motora y posible hemianopsia previa.
• Pupilas isocóricas reactivas de 2.5 cm de diámetro.
• Auscultación Pulmonar: murmullo vesicular conservado.
• Abdomen blando y depresible, sin dolor.
• Buen aspecto de la herida quirúrgica.
• Escala verbal numérica de 3
• Escala de Norton valorada en 15. Paciente de alto riesgo:
  • Estado físico: Regular (3)
  • Estado mental: Alerta (4)
  • Actividad: Encamado (1)
  • Movilidad: Ligeramente limitada (3)
  • Incontinencia: No (4)

Medidas generales:

• Decúbito supino
• Catéter venoso central subclavia de 2 luces.
• Sonda vesical con control horario de diuresis.
• Catéter Arterial Radial izquierda
• Control Glucemias cada 6h
• Control neurológico horario.
• Escala verbal numérica cada 4h

Tratamiento actual

Fármacos de perfusión continua

• Plasmalyte 1500cc en 24h.

Fármacos en bolo

• Cefazolina 1g cada 8h
• Dexametasona 4g cada 8h
• Enantyum 50mg cada 8h
• Levetiracetam 500mg cada 12h
• Omeprazol 40mg cada 24h
• Ondasertron 4mg cada 8h
• Paracetamol 1g cada 6h
• IR según pauta cada 6h

Bolos de una única vez

• Cloruro Mórfico 3mg IV
• Urapidilo 2mg IV

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración / Circulación. Respirar normalmente

Constantes vitales: TA 133/59 (88) mmHg, FC 90 ppm, FR 10 rpm, Sat O2 95%.

Paciente con mascarilla ventimax con FiO2 de 34% y flujo de 4L.

Normoventilado con crepitantes bibasales.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Mascarilla ventimáx para saturaciones de oxígeno superiores a 95%

2. Alimentación / Hidratación. Comer y beber adecuadamente

Talla 165 cm, peso 82 kg, IMC 30.1.

Sin alergias alimentarias conocidas.

Normohidratado con tratamiento de sueroterapia, 1500cc/24h.

Pendiente de iniciar tolerancia oral.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Iniciar control de deglución para ver tolerancia oral.

DATOS A TENER EN CUENTA. Elevado IMC.

3. Eliminación. Eliminar por todas las vías corporales

Control de esfínteres previo a ingreso.

Portador de SV, control de esfínter anal.

Diuresis espontánea sin necesidad de diuréticos.

Sin deposición desde el ingreso

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Portador de SV. No deposición desde el ingreso

DATOS A TENER EN CUENTA: Control de balance hídrico.

4. Movilización. Moverse y mantener posturas adecuadas

Autónomo para las AIVD y con vida activa previo a ingreso.

Encamado con movilidad limitada postintervención quirúrgica.

Cama plana en semi-fowler a 35º.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Encamado con movilidad limitada.

5. Reposo / Sueño. Dormir y descansar

Descansa sin ayuda medicamentosa.

6. Vestirse / Desvestirse. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse

Autónomo en las AIVD previo al ingreso.

7. Termorregulación. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente.

Afebril. En tratamiento con antibioterapia y paracetamol según temperatura.

Necesidad cubierta por el personal de la unidad y por si misma dentro de sus posibilidades.

8. Higiene / Piel. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Norton actual de 15.

Encamado con movilidad limitada.

No se observan úlceras por presión.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Escala Norton de 15, riesgo bajo de deterioro de la integridad cutánea. Precisa aseo parcial por parte del personal de enfermería.

DATOS A TENER EN CUENTA. Vigilancia de la integridad cutánea.

9. Seguridad. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

Sin alergias medicamentosas conocidas. Intolerancia al Metamizol vía oral.

Neurológicamente con Glasgow 14. Barandillas subidas.

Portador de múltiples catéteres y sondas de inserción que precisan vigilancia de signos de infección.

Buen aspecto de la herida quirúrgica.

Escala verbal numérica con puntuación por parte de la paciente de 3 junto con muestras faciales observadas de dolor.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Portador de múltiples catéteres y sondas. Dolor objetivado.

DATOS A TENER EN CUENTA: Con antibioterapia en curso, paracetamol solo si fiebre.

Intolerancia medicamentosa.

10. Comunicación. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

Paciente con déficit visual (hemianopsia previa) y del habla (cierto grado de afasia motora)

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Déficit visual y del habla.

11. Creencias y Valores. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores

Paciente Testigo de Jehová

12. Trabajar/realizarse. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal

Actualmente de baja por enfermedad.

13. Ocio. Participar en actividades recreativas

No valorable

14. Aprender. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles

No valorable.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA-NIC-NOC)

Deterioro de la comunicación verbal (00051) m/p déficit visual (hemianopsia previa) y dificultad para hablar (afasia motora) r/c enfermedad física (exéresis meningioma)

Resultados NOC:

• (0903) Comunicación: Expresiva

Ver tabla 1

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• (4978) Mejorar la comunicación: Déficit del habla
  • Monitorizar la velocidad, la presión, el ritmo, la cuantía, el volumen y la dicción del habla.
  • Monitorizar a los pacientes para detectar la aparición de frustración, ira, depresión u otras respuestas a la alteración de las capacidades del habla.
  • Identificar las conductas emocionales y físicas como formas de comunicación.
  • Proporcionar métodos alternativos de escritura o lectura, según corresponda
  • Repetir lo que dice el paciente para asegurar la precisión.
  • Instruir al paciente para que hable despacio.
• (4978) Mejorar la comunicación: Déficit visual
  • Realizar u organizar evaluaciones y cribados rutinarios de la visión.
  • Monitorizar las implicaciones funcionales de la disminución de la visión (p. ej., riesgo de lesiones, depresión, ansiedad y capacidad de realizar actividades de la vida diaria, así como actividades valoradas)
• (4920) Escucha activa
  • Mostrar interés por el paciente.
  • Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
  • Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, sesgos, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
  • Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.
  • Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
  • Verificar la comprensión del mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación
  • Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura).
  • Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.

Riesgo de perfusión tisular cerebral inadecuada (00201) r/c lesión cerebral (exéresis meningioma) y coagulopatía (Mutación homocigota C677t, procoagulante)

Resultados NOC:

• (0909) Estado neurológico

Ver Tabla 2

• (0406) Perfusión tisular: cerebral

Ver Tabla 3

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• (2620) Monitorización neurológica
  • Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
  • Vigilar el nivel de consciencia.
  • Comprobar el nivel de orientación.
  • Vigilar las tendencias de la Escala de Glasgow.
  • Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, estado de ánimo, afecto y conductas.
  • Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones.
  • Monitorizar la simetría facial
  • Observar la motilidad extraocular y las características de la mirada.
  • Observar si hay trastornos visuales.
  • Observar si el paciente refiere cefalea.
  • Vigilar las características del habla: fluencia, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras.

Dolor Agudo (00132) m/p expresión facial de dolor y autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas (escala verbal numérica) r/c agente lesivo físico (proceso quirúrgico)

Resultados NOC:

• (1605) Control del dolor

Ver Tabla 4

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• (1400) Manejo del dolor
  • Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
  • Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.
  • Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
  • Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
  • Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
  • Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
  • Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.

Riesgo de infección (00004) r/c procedimientos invasivos (SV, catéteres venosos y arteriales)

Resultados NOC:

• (0703) Severidad de la Infección

Ver Tabla

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• 1876 Cuidados del catéter urinario
  • Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
  • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
  • Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
  • Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas preventivas para evitar la contaminación ascendente=.
  • Realizar cuidados rutinarios del meato ureteral con agua y jabón durante el baño diario.
  • Vaciar la bolsa de drenaje antes de cualquier traslado del paciente.
  • Limpiar el equipo del drenaje urinario siguiendo el protocolo del centro.
• 4220 Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC)
  • Seleccionar un tipo y tamaño adecuados de catéter que cumpla con las necesidades del paciente.
  • Fijar el catéter y aplicar un apósito estéril transparente, según el protocolo del centro.
  • Poner la fecha y la hora en el apósito.
  • Observar si se producen complicaciones inmediatas, como hemorragias, lesiones de tendones o nervios, descompensación cardiaca, dificultad respiratoria o embolia por el catéter.
  • Observar si has signos de flebitis.
  • Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
  • Irrigar la vía después de cada uso con una solución adecuada, según el protocolo del centro

EVALUACIÓN

Al alta de la paciente (2 días tras la IQ) paciente consciente y alerta, Glasgow 15. Presencia hemianopsia homónima derecha previa), afasia motora parcial (disminución de la fluencia verbal), refiere leve cefalea, herida quirúrgica con buen aspecto, pupilas mióticas isocóricas.

TAC craneal de control posquirúrgica sin complicaciones postquirúrgicas.

Eupneica, con buena ventilación pulmonar, GN oxígeno a 2-3L’.

Plaquetas y coagulación correcta con HBPM profiláctica y AAS (por cardiopatía isquémica crónica) iniciadas.

Se traslada a planta de hospitalización para continuar tratamiento y rehabilitación.

Respecto al diagnóstico de enfermería de deterioro de la comunicación verbal. La paciente continúa con la hemianopsia homónima y la afasia motora parcial aunque se ha objetivado leve mejoría en cuanto a la afasia junto con mayor número de herramientas por parte de la paciente para una comunicación efectiva.  VER TABLA 6

En relación al riesgo de perfusión tisular cerebral inadecuada. La paciente ha continuado estable y sin problemas. Las cefaleas han mejorado sin llegar a desaparecer del todo, pero están controladas con la analgesia pautada, presenta un Glasgow de 15 y unas pupilar isocóricas y reactivas.     VER TABLA 7

En cuanto Dolor Agudo. La paciente indica menor dolor a través de la escala verbal numérica del dolor, estando controlado por la analgesia pautada. Actualmente conoce la causa del dolor y la acepta, así como ha aprendido a identificar los primeros signos de dolor casi completamente antes de que sea más intenso.    VER TABLA 8

Tras los cuidados realizados, el riesgo de infección se ha podido evitar al completo. No ha presentado ninguna infección por los procedimientos invasivos y la herida quirúrgica esta limpia y con buen aspecto. VER TABLA 9

ANEXO

Tabla 1

0903 Comunicación: Expresiva Expresión de mensajes verbales y/o no verbales con sentido

			Gravemente comprometido	Sustancialmente comprometido	Moderadamente comprometido	Levemente comprometido	No comprometido
090301	Utiliza el lenguaje escrito	1		2	3	4		5		NA
090302	Utiliza el lenguaje hablado: Vocal	1		2	3	4		5		NA
090304	Utiliza la conversación con claridad	1		2	3	4		5		NA
090307	Utiliza el lenguaje no verbal	1		2	3	4		5		NA
090308	Dirige los mensajes para corregir al receptor	1		2	3	4		5		NA

Tabla 2

0909 Estado neurológico. Capacidad del sistema nervioso central y periférico para recibir, procesar y responder a los estímulos externos e internos.

		Gravemente comprometido	Sustancialmente comprometido	Moderadamente comprometido	Levemente comprometido	No comprometido
090901	Conciencia	1	2	3	4	5	NA
090907	Comunicación apropiada a la situación	1	2	3	4	5	NA
090908	Tamaño pupilar	1	2	3	4	5	NA
090909	Reacción pupilar	1	2	3	4	5	NA
090911	Patrón respiratorio	1	2	3	4	5	NA
090917	Presión sanguínea	1	2	3	4	5	NA

Tabla 3

0406 Perfusión tisular: cerebral. Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales para mantener la función cerebral

		Desviación grave del rango normal	Desviación sustancial del rango normal	Desviación moderada del rango normal	Desviación leve del rango normal	Sin desviación del rango normal
040613	Presión sanguínea sistólica	1	2	3	4	5	NA
040614	Presión sanguínea diastólica	1	2	3	4	5	NA
040617	Presión arterial media	1	2	3	4	5	NA
		Grave	Sustancial	Moderado	Leve	Ninguno
040603	Cefalea	1	2	3	4	5	NA

 

Tabla 4

1605 Control del dolor Acciones personales para controlar el dolor

		Nunca demostrado	Raramente demostrado	A veces demostrado	Frecuentemente demostrado	Siempre demostrado
160502	Reconoce el comienzo del dolor	1	2	3	4	5	NA
160501	Reconoce factores causales	1	2	3	4	5	NA
160504	Utiliza los analgésicos de forma apropiada	1	2	3	4	5	NA
160513	Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario	1	2	3	4	5	NA
160508	Utiliza los recursos disponibles	1	2	3	4	5

Tabla 5

0703 Severidad de la infección. Gravedad de los signos y síntomas de la infección

		Grave	Sustancial	Moderado	Leve	Ninguno
070301	Erupción	1	2	3	4	5	NA
070304	Esputo purulento	1	2	3	4	5	NA
070306	Piuria	1	2	3	4	5	NA
070307	Fiebre	1	2	3	4	5	NA
070319	Infiltrados en la radiografía de Tórax	1	2	3	4	5	NA
070320	Colonización del hemocultivo	1	2	3	4	5	NA
070335	Colonización del acceso vascular	1	2	3	4	5	NA
070324	Colonización urocultivo	1	2	3	4	5	NA

Tabla 6

Evolución del diagnóstico deterioro de la comunicación verbal con el objetivo marcado de comunicación: expresiva.

		Inicial	Actual	Ideal
090301	Utiliza el lenguaje escrito	5	5	5
090302	Utiliza el lenguaje hablado: Vocal	3	4	5
090304	Utiliza la conversación con claridad	3	4	5
090307	Utiliza el lenguaje no verbal	5	5	5
090308	Dirige los mensajes para corregir al receptor	5	5	5

Tabla 7

Evolución del diagnóstico riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz con los objetivos marcados de estado neurológico y perfusión tisular cerebral.

		Inicial	Actual	Ideal
090901	Conciencia	5	5	5
090907	Comunicación apropiada a la situación	3	4	5
090908	Tamaño pupilar	4	5	5
090909	Reacción pupilar	5	5	5
090911	Patrón respiratorio	5	5	5
090917	Presión sanguínea	5	5	5
040613	Presión sanguínea sistólica	4	5	5
040614	Presión sanguínea diastólica	4	5	5
040617	Presión arterial media	4	5	5
040603	Cefalea	2	3	5

Tabla 8

Evolución del diagnóstico de dolor agudo con el objetivo de control del dolor.

		Inicial	Actual	Ideal
160502	Reconoce el comienzo del dolor	3	4	5
160501	Reconoce factores causales	4	5	5
160504	Utiliza los analgésicos de forma apropiada	5	5	3
160513	Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario	3	5	5
160508	Utiliza lo recursos disponibles	5	5	5

Tabla 11

Evolución del diagnóstico de riesgo de infección con el objetivo de severidad de la infección.

		Inicial	Actual	Ideal
070301	Erupción	5	5	5
070304	Esputo purulento	5	5	5
070306	Piuria	5	5	5
070307	Fiebre	5	5	5
070319	Infiltrados en la radiografía de Tórax	5	5	5
070320	Colonización del hemocultivo	5	5	5
070335	Colonización del acceso vascular	5	5	5
070324	Colonización del urocultivo	5	5	5

BIBLIOGRAFÍA

1. Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
2. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014
3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014
4. Valdespina C. Clasificaciones NANDA, NOC, NIC 2018-2020. 1ª Edición. Leioa. SALUSPLAY editorial. 2019.