Proceso Enfermero en paciente adulto con quemaduras de II grado ingresado en la unidad de quemados del Hospital General Isidro Ayora de Loja

Autor principal: Fernando Jhojan Ruiz Paredes

XVI; nº 19; 926

Nursing process in adult patient with second degree burns admitted to the burn unit of the General Hospital Isidro Ayora in Loja

Fecha de recepción: 10/09/2021

Fecha de aceptación: 12/10/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 19 – Primera quincena de Octubre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 19; 926

Autores: Fernando Jhojan Ruiz Paredes, Diego Fernando Sánchez Gualán

Internos de Enfermería de la Universidad Nacional de Loja en el Hospital Isidro Ayora, Loja. Ecuador

Resumen

Hombre de 29 años de edad, acude al servicio de Emergencia, referido del hospital de Amaluza por presentar quemadura térmica con líquido inflamable, aparente intento autolítico más discapacidad intelectual moderada. Refiere además del dolor, vendajes que cubren la parte afectada.

En el servicio de emergencia se realiza prueba de analítica de sangre, PCR y tomografía para descartar coronavirus, dando resultados negativos.

Con los hallazgos vistos y las pruebas realizadas se llega a la conclusión de ingresar al paciente a la unidad de quemados para iniciar tratamiento y cuidados. A la llegada al servicio se le realiza una valoración; dando como diagnóstico Quemadura de II grado por exposición a fuego directo de un 42%; se muestran heridas color rojizas con presencia de desprendimiento cutáneo y flictenas, se le realiza limpieza y curación de quemaduras.

Paciente permanece por 59 días hospitalizado, durante su estadía se le realizan cuatro autoinjertos de piel, los cuales son resueltos adecuadamente.

Palabras Clave: Quemaduras, piel, NANDA, NOC, NIC,

ABSTRACT

A 29 years old man goes to the Emergency Service, referred to the Amaluza hospital for presenting thermal burn with flammable liquid, apparent autolytic attempt plus moderate intellectual disability. In addition to pain, refer to bandages that cover the affected part.

In the emergency service, blood tests, PCR and CT scans are performed to rule out coronavirus, giving negative results.

With the findings seen and the tests carried out, it is concluded that the patient will be admitted to the burn unit to begin treatment and care. On arrival at the service, an assessment is made; giving as a diagnosis Burn of II degree by exposure to direct fire of 42%; reddish wounds with presence of skin detachment and flictenas are shown, cleaning and healing of burns.

Patient stays for 59 days hospitalized, during his stay four skin autografts are performed, which are resolved properly.

Keywords: Burns, skin, NANDA, NOC, NIC,

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El ser humano se encuentra protegido por el órgano más grande del cuerpo, conocido como piel, esta recubre el cuerpo humano y “está formada por tres capas: epidermis, la capa más externa; dermis, la capa media; e hipodermis, la capa profunda”(1), estas poseen una importante función, “proteger el interior del organismo de las radiaciones ultravioleta, los agentes físicos y químicos, así como impedir la pérdida de agua y líquido extracelular mediante la formación de una barrera entre el medio externo y el interior del cuerpo”(1) previniendo de esta manera grandes daños debido a heridas, entre estas las causadas por quemaduras, las cuales son “lesiones en la piel u otro tejido causada por factores como el calor, radicación, electricidad, contacto con químicos” (2). Las quemaduras tienden a producir principalmente tres efectos “pérdida de líquidos, pérdida de calor, lo que puede causar hipotermia y pérdida de la acción barrera frente a los microorganismos, aumentando la susceptibilidad de infección”(3), así mismo, “ocasionan edema y pérdida de líquidos debido a la destrucción de los vasos sanguíneos que quedan afectados” (4)

Además, como lo menciona la OMS, las quemaduras “constituyen un problema de salud pública a nivel mundial y provocan alrededor de 180 000 muertes al año, de las cuales la mayoría se produce en los países de ingreso bajo y mediano, y casi dos tercios, en las regiones de África y de Asia Sudoriental”. (2), “representando una de las patologías más frecuentes, graves e incapacitantes que pueden sufrir las personas”(5), pues, “constituyen una de las lesiones traumáticas más graves que puede sufrir un sujeto, debido a la pérdida de piel quemada, las alteraciones fisiopatológicas que ocurren en su organismo, el dolor, la complejidad del tratamiento, el tiempo tan prolongado de curación, las secuelas funcionales y estéticas, etc” (6), generando de esta forma secuelas físicas y psicológicas que pueden llegar a dificultar el normal desenvolvimiento del individuo.

Actualmente, se estima que las quemaduras se producen mayormente en el ámbito doméstico y laboral. Los niños y las mujeres suelen sufrir quemaduras en la cocina, provocadas por recipientes que contienen líquidos calientes, por las llamas, o por explosiones de los artefactos. Los hombres son más propensos a quemarse en el lugar de trabajo”(2) y aunque hoy en día “ha aumentado la supervivencia en estas personas y muchas secuelas pueden corregirse, las complicaciones, la morbilidad y la mortalidad siguen siendo elevadas”(5), es por esto que es imprescindible proporcionar cuidados de calidad a estos pacientes, por ello, este artículo tiene como finalidad analizar y describir los cuidados brindados a pacientes con quemaduras de segundo grado, es decir, aquellas que “pueden ser superficiales o profundas, el daño en la piel es parcial, hay vesículas y es muy dolorosa”(5), esto a través de la aplicación del Proceso de Atención de enfermería, el cual conlleva la consecución de cinco etapas: la valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, siendo un método que posee como finalidad el dirigir la práctica del profesional en enfermería de madera profesional, científica, sistemática y humana, teniendo en cuenta la evaluación constante de la progresión y cambios que presente el paciente en su proceso de recuperación.

Finalmente, cabe mencionar que este estudio de caso clínico buscará también identificar las alteraciones psicosomáticas presentes en el paciente mediante la puesta en práctica de las 14 Necesidades de Virginia Henderson, a la par se fundamentará a través de las intervenciones de enfermería y libros estandarizados enfermeros NANDA, NIC NOC, contribuyendo de esta manera a una rápida recuperación y autorrealización del paciente.

METODOLOGÍA.

Diseño y población.

La presente investigación posee un diseño observacional, descriptivo, que tiene como finalidad recolectar información y analizarla, esto a través instrumentos y procedimientos enfermeros estandarizados.

La muestra no fue probabilística de carácter intencional, en la cual participo una persona de 47 años de sexo masculino que se encuentra hospitalizada en el área de Quemados del Hospital General Isidro Ayora de la ciudad de Loja.

Para dar cumplimiento a la normativa de protección de datos y consentimiento del paciente, se entregó un consentimiento redactado, en el cual consta el objetivo del estudio, tiempo, protección de la identidad y aceptación mediante la firma del mencionado al participante.

Técnicas e instrumentos.

Para llevar a cabo nuestro estudio se obtuvo información por medio de la historia clínica del paciente y encuesta previamente elaborada, en la cual se tomó en cuenta la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Los resultados en la presente investigación se los realizo mediante la aplicación del proceso enfermero, basados en las taxonomías NANDA, NOC, NIC.

CASO CLINICO

Henry, paciente de 29 años de edad sufrió una quemadura luego de arrojarse diluyente (líquido inflamable), y luego prenderse fuego por su propia cuenta, quedando afectado el 49% de su piel, por lo cual se lo ingresa a la unidad de quemados del Hospital Isidro Ayora. Tras el estudio del caso por el servicio de cirugía plástica deciden realizarle autoinjertos, 4 en total, para la recuperación de su piel.

Luego de realizarle los autoinjertos la zona donadora y receptora se recuperan adecuadamente, mediante la administración de medicamentos y aplicación de calor.

Historia Clínica. Nombre: Discapacidad intelectual 62%

Exploración física: T/A: 118/72 mmHg, frecuencia cardiaca 68 lpm, saturación 97%, temperatura 38.6°, peso 63kg, altura 168, índice de masa corporal 22,3Kg/m2.

EVOLUCIÓN

31/05/2021 – 06/06/2021

Presencia de picos febriles con palidez generalizada tranquilo responde a interrogatorio parcialmente orientado en tiempo espacio y persona pupilas foto reactivas, presenta quemadura en región facial y pabellón auricular izquierdo grado II cuello móvil presenta quemadura grado II con 2% de SCQ, tórax corazón rítmico taquicárdico pulmones murmullo alveolar disminuido, en bases pulmonares de predominio izquierdo basales, presenta quemadura grado II – III con 13% de SCQ cubierta por injerto parcial de piel a nivel de región pectoral y lateral anterior tórax posterior presenta quemadura térmica grado II con 8% de SCQ en proceso de epitelización periférica, extremidades superiores en brazo izquierdo presenta quemadura grado IIB con 7% de SCQ antebrazo derecho e izquierdo con quemaduras grado II B con 7% de SCQ.

EL día 06/06/2021 se realiza el primer autoinjerto de piel parcial en miembro superior izquierdo zona donadora y zona inhertada cubierta por apósito con líquido hemático escaso. Región genital presencia de sonda vesical permeable. Extremidades inferiores presencia de quemadura grado IIB en cara anterior de muslo izquierdo con 5% de SCQ edema pretibial +/4 miembro inferior izquierdo presenta en muslo zona donadora cubierta por apósito con liquido hemático escaso. Miembro inferior derecho presenta en muslo y pierna zona donadora cubierta por apósito con liquido hemático escaso.

07/06/2021 – 13/06/2021

Se realiza limpieza quirúrgica más autoinjerto parcial de piel en tórax anterior con reposición de componente hemático se realiza Hb de control en 11.3mg/dl.

Se realiza nuevo cálculo de balance hídrico y diuresis horaria, con resultado de balance positivo de +2575 y DH 1,4 más edema de miembros superiores por lo que se decide realizar restricción hídrica vía oral y disminuir hidroterapia.

Empieza con dificultad respiratoria con requerimiento de oxigenoterapia por lo que se aumenta hidroterapia. Además, se recibe resultados de EMO infeccioso. Paciente no tolera dosis oral de tri-K, presenta agitación psicomotriz que sede con el uso de sedación a base de midazolam por 2 ocasiones y se aumenta la dosis de quetiapina. Se cambia sonda vesical.

Hipotermia leve tiene indicación de reposición por vía oral pero no tolera el citrato de potasio y vomita, se indica dosis intravenosa se añade albumina para tratamiento de hipoalbuminemia y sobre carga hídrica en la contravisita en la tarde presenta agitación psicomotriz por lo cual se le administra midazolam

Se realiza revaloración por psiquiatría donde ajusta la dosis debido a evento psicótico, se mantiene tranquilo durante la noche y se corrige hipopotasemia.

14/06/2021 – 20/06/2021

Se pasa dos concentrados globulares paciente evoluciona favorablemente se mantiene con apoyo de vasoactivo a dosis de 3ml/h paciente, exámenes de laboratorio en mejora llama la atención aumento de dímero D por lo que se valora necesidad de añadir enoxaparina.

El día 15/06/2021 Se realiza limpieza quirúrgica de zonas afectadas por quemaduras más autoinjerto parcial de piel en brazo derecho e izquierdo

Monitoreo continuo, oxigenoterapia, vasoactivo. Hidratación acorde a balance HIDRICO, diuresis horaria, curación, seguimiento por psiquiatría

Se mantiene con bomba de noradrenalina y oxigeno por bigotera a 1 litro

21/06/2021 – 26/06/2021

Cambio de apósito en tórax anterior cuello y extremidades superiores se realiza cambio de sonda vesical y colocación de vía central.

Monitoreo continuo, oxigenoterapia, Hidratación acorde a balance HIDRICO, diuresis horaria, curación, seguimiento por psiquiatría

Se retira oxígeno, se mantiene con bomba de adrenalina

27/06/2021 – 04/072021

Control de signos cada 8 horas, se retira vasoactivo, se indica colocar lámpara más secadora en pierna izquierda, zona donante.

05/06/2021 – 11/06/2021

Se prepara paciente para tercer autoinjerto que se realizó el día 07/06/2021, paciente hemo dinámicamente estable. Control de diuresis horario.

12/07/2021 – 28/07/2021

20/07/2021 se realiza último autoinjerto piel, paciente hemo dinámicamente estable.

Se realiza control de diuresis, diagnóstico de prealta.

29/07/2021

Paciente es dado de alta de la unidad de quemados, al momento lucido, orientado, heridas en proceso de cicatrización, sin eliminación de líquido.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

Oxigeno PRN.

Necesidad de nutrición e hidratación.

Ayuda para alimentarse por presencia de quemaduras en miembros superiores

Necesidad de eliminación.

Presencia de sonda vesical

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

No tiene dificultades en su vida diaria para la deambulación. En planta se le deja en reposo relativo.

Necesidad de descanso y sueño.

Intranquilo, duerme por horas, dolor quemaduras.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Ayuda para vestirse, no utiliza su ropa

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Presencia de alza térmica 38.6°

Necesidad de higiene y protección de la piel.

Ayuda para bañarse, cepillarse los dientes. Presencia de quemaduras en tronco superior.

Autoinjertos en miembros superiores.

Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Alterado por riesgo de infección debido a la hospitalización, presencia de Dish, quemaduras de II grado. Discapacidad intelectual. Trabajo en mecánica, presencia de líquidos inflamables

Necesidad de comunicarse.

Independiente para esta necesidad.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Religión Católica

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Alterado por su estado de salud al no llevar una vida normal, no puede trabajar

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Alterado por la estadía hospitalaria.

Necesidad de aprendizaje.

Estudios primarios, no puede leer.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NIC, NOC

00198 trastorno del patrón del sueño relacionado con, dolor, falta de intimidad manifestado por somnolencia, irritabilidad, patrón de sueño no reparador

Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos.

NOC

000404 calidad del sueño
000405 eficiencia de sueño
000421 dificultad para conciliar el sueño

NIC

1850 mejorar el sueño

Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón, cama y posición) para favorecer el sueño
Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
manejo del dolor
Controlar el dolor mediante cuidados analgésicos correspondientes.
Desarrollar medidas no farmacológicas que facilite el alivio del dolor

Déficit de autocuidado, vestido relacionado con malestar, dolor manifestado por incapacidad para ponerse o quitarse la ropa debido quemaduras

Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de vestido y arreglo personal.

NOC

003021 escoge la ropa adecuada personales, vestir

NIC

VESTIR (1630)

Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para el vestir.
Observar la capacidad del paciente para vestirse.
Fomentar su participación en la elección de la vestimenta acorde a su necesidad.
Vestir al paciente con ropas que no le aprieten.

Ayuda con los autocuidados: vestir /arreglo personal (1802)}

Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar.
Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama).
Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.

00006 hipertermia relacionado con quemaduras manifestado por piel caliente al tacto, escalofríos, elevación de la temperatura corporal por encima de los limites normales

Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

NOC

1922 hipertermia

Identifica los factores de riesgo de la hipertermia
Modificar el entorno

NIC

3740 tratamiento de la Fiebre

Controlar la temperatura y otros signos vitales.
Observar el color y la temperatura de la piel.
Administrar antipiréticos
Fomentar el consumo de líquidos
Humedecer labios y mucosas nasales secas.

00004 riesgo de infección relacionado con Dish, asepsia inadecuada, sonda vesical, lesiones tisulares, quemaduras

vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos que pueden comprometer la salud.

NOC

0703 severidad de la infección

erupción
fiebre
dolor
hipersensibilidad

NIC

6540 control de infecciones

Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente.

Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías I.V.
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado
Ordenar al paciente que tome antibióticos según corresponda.
Enseñar al paciente los signos y síntomas de infección.
Usar guantes estériles según corresponda.

3590 vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento, calor externo, edema o drenaje de la piel.
Valorar el estado de la zona de venopunción.
Vigilar el color y temperatura de la piel.
Observar si hay erupciones, decoloración, hematomas y perdida de la integridad de la

00046 deterioro de la integridad cutánea relacionado con lesiones tisulares, quemaduras manifestado por alteración de la superficie de la piel, destrucción de las capas de la piel.

Alteración de la epidermis o de la dermis

NOC

1103 curación de las heridas

1107 recuperación de las heridas

Dolor
Piel con ampollas

NIC

3582 cuidados de la piel: zona donante

3583 cuidados de la piel: zona del injerto

Aplicar apósitos de algodón o gasa para mantener la tensión adecuada en la zona del injerto, según el protocolo del centro.
Proporcionar el control adecuado del dolor (p. ej., medicación, musicoterapia, distracción, masaje).
Elevar la zona del injerto hasta que la circulación entre el injerto y el receptor se desarrolle (alrededor de 1 semana), después permitir que la zona del injerto esté en posición declive durante períodos de tiempo cada vez más prolongados, según protocolo del centro.
Evitar «desplazar» las ampollas de líquido al borde del injerto durante el período de revascularización postoperatoria.
Evitar la fricción y el cizallamiento en la zona del injerto.
Limitar la actividad del paciente a un reposo en cama hasta que el injerto se adhiera.
Enseñar al paciente a mantener la parte afectada tan inmovilizada como sea posible durante la curación.
Examinar diariamente los apósitos, según protocolo del centro.
Monitorizar el color, la temperatura, el relleno capilar y la turgencia del injerto, si la zona no está cubierta con un apósito.
Controlar si hay signos de infección (p. ej., fiebre, dolor) y otras complicaciones postoperatorias.

1400 manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos.

00085 deterioro de la movilidad física relacionado con alteración de la integridad de la estructura ósea, ansiedad, conocimientos insuficientes de la actividad física, manifestado por alteración de la marcha, dificultad para guiarse, disconfort, enlentecimiento del movimiento, inestabilidad postural.

Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o de más extremidades.

NOC

020809 coordinación.
020810 marcha
020803 movimiento muscular
020802 mantenimiento de la posición corporal
020811 correr

NIC

0740 cuidados del paciente encamado

Explicar las razones del reposo en cama
Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas
Colocar en la cama una base de apoyo para los pies
Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente
Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos
Cambiar de posición al paciente según lo indique el estado de la piel
Vigilar el estado de la piel.

Discusión

El estudio de todos los cuidados clínicos, especialmente los de enfermería se dieron a partir de un paciente de sexo masculino de 27 años. El mismo posee antecedentes de aparente intento autolítico por líquido inflamable, las quemaduras en su intensidad a nivel torácico y de extremidades que van de 5 a 7%. El diagnóstico de enfermería logro identificar y priorizar necesidades como: adecuada oxigenación, alimentación e hidratación, eliminación, movilización, reposo y sueño, necesidad de higiene y cuidado de la piel (7)

El proceso de atención de enfermería pretende suplir estas necesidades identificadas, dado esto la aplicación de las taxonomías NANDA(8), NIC(9), NOC,(10) se utilizan como herramientas fundamentales en este proceso. En el NANDA el diagnóstico se basó en identificar el deterioro de la integridad cutánea. Por otra parte, los criterios NOC nos ayudan a identificar criterios de curación de heridas por segunda intención. Finalmente, en el NANDA nos detalla las intervenciones primarias y complementarias. (11)

Para el paciente a tratar, resulta eficaz la aplicación del tratamiento de curación en ambiente húmedo, mediante apósitos que controlen el exudado de la herida. De manera que únicamente se propone un tratamiento antimicrobiano solo en heridas infectadas, obteniendo buenos resultados en la cicatrización, sin provocar efectos secundarios.(12)

Otro de los cuidados y riesgos que puede tener el presente caso clínico, es el manejo del dolor, ya que en un principio las heridas son mayormente dolorosas. Todo esto se debe a que la cobertura protectora al retirarse en las zonas quemadas, contiene terminaciones nerviosas sensibilizadas y expuestas a las estimulaciones. Así mismo, al progresar la respuesta inflamatoria, aumenta el edema y la liberación de sustancias vaso activas, lo que provoca que el dolor se intensifique (11).

BIBLIOGRAFÍA

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