Proceso de atención de enfermería a un paciente diagnosticado de histiocitoma fibroso maligno. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería a un paciente diagnosticado de histiocitoma fibroso maligno. Caso clínico

Autora principal: Sara Remiro Monleón

XVI; nº 19; 925

Nursing care process for a patient diagnosed with malignant fibrous histiocytoma. Clinical case

Fecha de recepción: 12/09/2021

Fecha de aceptación: 12/10/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 19; 925 

Autores: Sara Remiro Monleón (Graduada en enfermería, Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca, España), Cristina Benedico Sánchez (Diplomada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza, España), Begoña López Cameselle (Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza, España), Isabel Casado Velilla (Enfermera especialista en enfermería pediátrica, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza, España), Araceli Bello Gil (Doctora en Medicina y Cirugía, Facultad de Medicina de Zaragoza, España), Natalia Moreno Bona (Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza, España).

RESUMEN

Paciente conocido en el centro de salud por ser hiperfrecuentador debido a sus diversas patologías, tales como miocardiopatía dilatada, enfermedad de párkinson, hipotiroidismo, dislipemia, colecistectomía, amigdalotomía y cesárea en estos momentos es derivada al hospital de referencia para realizarse una operación quirúrgica que extraerá histiocitoma fibroso maligno localizado en extremidad inferior izquierda.

Tras el éxito de la operación es ingresada en planta durante varios días para control y evolución de la herida y situación clínica. Al alta hospitalaria se observa necrosis del colgajo cutáneo implantado necesitando por este motivo un desbridamiento del mismo y la utilización de terapia de aspiración V.A.C. ® que actualmente porta la paciente.

Se realiza un proceso de atención de enfermería para seguimiento y control de la herida, así como utilización y mantenimiento correcto de la terapia de aspiración V.A.C. ® de forma ambulatoria con visitas domiciliarias hasta mejoría clínica.

Palabras clave: V.A.C®, proceso de atención de enfermería, histiocitoma fibroso maligno, herida.

ABSTRACT

A patient known in the health center for being over-frequenting due to his various pathologies, such as dilated cardiomyopathy, Parkinson’s disease, hypothyroidism, dyslipidemia, cholecystectomy, tonsillotomy and cesarean section at this time is referred to the referral hospital to perform a surgical operation that will remove

Malignant fibrous histiocytoma located in the left lower limb.

After the success of the operation, she is admitted to the ward for several days for control and evolution of the wound and clinical situation. At hospital discharge, necrosis of the implanted skin flap was observed, necessitating for this reason its debridement and the use of V.A.C. ® aspiration therapy that the patient currently wears.

A nursing care process is performed to monitor and control the wound, as well as use and correct maintenance of the V.A.C. ® aspiration therapy on an outpatient basis with home visits until clinical improvement.

Keywords: V.A.C®, nursing care process, malignant fibrous histiocytoma, wound.

RECOGIDA DE DATOS

Paciente de 66 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas y antecedentes de miocardiopatía dilatada, enfermedad de párkinson, hipotiroidismo, dislipemia, colecistectomía, amigdalotomía y cesárea ingresa en el servicio de cirugía ortopédica y traumatología de forma programada con diagnóstico de histiocitoma fibroso maligno para tratamiento quirúrgico.

La paciente es intervenida quirúrgicamente realizándose una resección marginal con piel y periostio de la lesión, en la región pretibial de su pierna izquierda con posterior realización de un colgajo cutáneo fascial sural pediculado. Durante el postoperatorio, el colgajo cutáneo se necrosa realizándose un desbridamiento del mismo, por lo que se coloca un sistema de aspiración V.A.C. ® que actualmente porta la paciente.

Fue tratada con vancomicina, la cual tuvieron que suspender debido a las reacciones producidas en la paciente y su empeoramiento clínico por insuficiencia renal progresiva, tras la supresión del tratamiento la recuperación de la paciente es objetivable día tras día.

Dada la estabilidad clínica que presenta la paciente se decide el alta hospitalaria a su domicilio para seguimiento y control por parte de su equipo de atención primaria con soporte asistencial a través de la enfermera de enlace hospitalaria.

Fue tratada con vancomicina, la cual tuvieron que suspender debido a las reacciones producidas en la paciente.

Farmacocinética de vancomicina:

• 1º MONITORIZACIÓN:
  • Dosis actual 1200mg cada 24 horas.
  • Parámetros farmacocinéticas: CI=1,85L/h. Vd=43,6L t1/2=17,5 h.
  • Observaciones: La concentración sérica de vancomicina extraídas han sido de 16,16 mcg/Ml (En rango terapéutico). El aclaramiento renal calculado del fármaco, muestra una lenta eliminación, acorde con su función renal, y la larga semivida calculada, muestra que todavía no se ha alcanzado el estado de equilibrio estacionario. Por dichos motivos, y con finalidad de evitar que la paciente acumule fármaco que se salga del intervalo terapéutico, se recomienda disminuir la dosis a 1g/24 horas y volver a monitorizar niveles en una semana.
  • Recomendación después de monitorización, dosis a 1000mg cada 24 horas.
• 2º MONITORIZACIÓN:
  • Dosis actual: 1000 mg cada 24 horas.
  • Las concentraciones séricas de vancomicina extraídas son de 23,36 mcg/Ml (valores supra terapéuticos). Los parámetros farmacocinéticas calculados muestran que la eliminación se está enlenteciendo (aclaramiento de 23,83ml/min y semivida de 25,4h), causa que se podría explicar por el empeoramiento de la función renal (creatinina 1,37). Se recomienda descansar y reiniciar tratamiento tras recuperación renal.

Como cuidador principal tiene a su marido, que también está jubilado. Tanto la paciente como su cuidador refieren que tiene dos hijas que viven en el mismo barrio que ellos y les ayudarían mucho, pero no quieren darles más problemas porque tienen tres hijos menores de 6 años cada una.

La unidad familiar presenta unos niveles educativos bajos, pero tienen ganas de mejorar su estado de salud favoreciendo así una mejor calidad de vida.

Procedimiento quirúrgico: Resección marginal de lesión con piel y periostio más colgajo cutáneo sural pediculado.

Diagnóstico principal: Histiocitoma fibroso maligno en región pretibial de la pierna izquierda.

Recomendaciones Terapéuticas:

• Deambulación progresiva con ayuda de andador. Puede caminar con sistema de aspiración VAC.
• No manipular el sistema de aspiración V.A.C. ®
• Paracetamol 1gramo en capsulas cada 8 horas.
• Enoxaparina sódica 40 miligramos en inyección, una vez al día.
• Somazima 100 miligramos en capsulas cada 12 horas (según pauta de neurología).
• Linezolid 600 miligramos en capsulas cada 12 horas.

Datos clínicos al alta hospitalaria tomados en residencia habitual:

• Temperatura axilar: 36.4ºC
• Tensión arterial: 140/79 mmHg brazo derecho (dominante)
• Tensión arterial: 139/80 mmHg brazo izquierdo (no dominante)
• Auscultación normal: Normo ventilación, con ligera disnea tras movilización debía a tratamiento con quimioterapia y debilidad tras ingreso hospitalario.
• Portadora de sistema de aspiración VAC en extremidad inferior izquierda.
• Piel y mucosas con coloración anaranjada-rojiza en intensidad moderada debido a tratamiento con quimioterapia e insuficiencia renal.

NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON

• Necesidad de oxigenación. No se aprecian carencias en esta necesidad.
• Necesidad de nutrición e hidratación. Paciente con problemas renales, necesidad de control y balance hídrico.
• Necesidad de eliminación. No se aprecian carencias en esta necesidad.
• Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.  Movilidad limitada, se recomienda deambulación progresiva con ayuda de andador. Debe caminar con el sistema de aspiración VAC.
• Necesidad de descanso y sueño. Presenta intranquilidad debido a su situación de salud actual, duerme más de 8 horas diarias, pero no seguidas, dice que estar ingresada le descontrola el sueño y prefiere ir a casa.
• Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.  Lleva prendas frescas y holgadas, prefiere ir con vestidos por comodidad, no le gusta que nadie le ajuste en las piernas.
• Necesidad de mantener la temperatura corporal.  Presenta febrículas ocasionalmente tras operaciones quirúrgicas, no se considera de relevancia.
• Necesidad de higiene y protección de la piel. Tinción de mucosas y piel debido a tratamiento farmacológico.
• Necesidad de evitar los peligros entorno. No sabe cómo eliminar residuos tras tratamiento con quimioterapia.
• Necesidad de comunicarse. No se aprecian carencias en esta necesidad.
• Necesidad de vivir según sus valores y creencias. Practica la religión católica, es muy creyente pero poco practicante, refiere practicar la religión a su manera.
• Necesidad de trabajar y sentirse realizado.  Jubilada, trabajaba en una empresa de limpieza.
• Necesidad de participar en actividades recreativas. Le gusta leer y ver series en televisión, reconoce que hace poco ejercicio físico y que le gustaría realizar más pero no se encuentra con fuerza física necesaria para hacerlo.
• Necesidad de aprendizaje. Quiere aprender cosas nuevas, nivel educativo bajo.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 

[00046] Deterioro de la integridad cutánea relacionado con rechazo del injerto cutáneo manifestado por necrosamiento del injerto en la extremidad inferior.

NOC:

• Integridad tisular: piel y membranas mucosas [1101]
• Control del riesgo: proceso infeccioso [1924]

NIC:

• (110115) Lesiones cutáneas
• (192409) Controla el entorno para evitar los factores asociados al riesgo de infección

ACTIVIDADES:

• Enseñar a la paciente a realizar sus actividades de aseo de forma autónoma con el dispositivo de aspiración VAC.
• Cambiar apósitos del dispositivo de aspiración VAC si precisa.
• Anotar en historia clínica las características del drenaje.
• Revisar de forma diaria el dispositivo.
• Enseñar a manejar y a vaciar el dispositivo de aspiración.
• Comprobar que entiende de forma correcta todo lo que se le ha explicado.
• Aplicar cremas hidratantes para la prevención de ulceras en el resto del cuerpo debido a la poca movilidad del paciente.
• Enseñar cambios de posición de forma rutinaria para aliviar presiones y evitar ulceras por presión.
• Observar los signos y síntomas de infección.
• Mantener asepsia en el cuidado de dispositivo de aspiración VAC.
• Explicar signos y síntomas de alarma ante infección o ulceración tales como enrojecimiento o calor extremo.
• Incluir a la familia y al cuidador principal en las tareas de cuidados.

[00078] Manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado con falta de conocimientos manifestado por referencias verbales hacia la eliminación de desechos después de tratamiento con quimioterapia.

NOC:

• Conducta de cumplimiento [1601]

NIC:

• Educación sanitaria [5510]
• Modificación de la conducta [4360]

ACTIVIDADES:

• Mantener una conducta empática en todo momento.
• Repetir la explicación del proceso tantas veces haga falta para que el paciente lo entienda.
• Proporcionar recursos informáticos y folletos informativos para que el paciente pueda asimilarlo desde diferentes perspectivas.
• Involucrar a los familiares en el proceso.
• Fomentar hábitos deseables.
• Sustituir hábitos indeseables por otros más saludables.
• Animar al paciente a asumir responsabilidades.
• Empoderar al paciente en todas sus cuestiones sanitarias.
• Responder de forma positiva a toda aceptación de responsabilidad por parte del paciente.

(00248) Riesgo de deterioro de la integridad tisular relacionado con quimioterapia.

Vulnerable a una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud

NOC:

• (1101) Integridad tisular: piel y mucosas. Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Indicadores:

• Temperatura de la piel.
• Hidratación.
• Integridad de la piel.
• Coloración de la piel.

NIC:

• (2240) Manejo de la Quimioterapia. Ayuda al paciente y a la familia para que comprendan la acción y minimizar los efectos secundarios de los agentes antineoplásicos

Actividades:

• Observar diariamente los efectos secundarios visibles en la piel, producidos por la quimioterapia.
• Anotar detalladamente todos los cambios en la piel (Coloración, temperatura, heridas…)
• Administrar todas las medicaciones que sean necesarias y estén pautadas para paliar los efectos secundarios si aparecen.
• Ofrecer medidas higiénico-dietéticas para sobrellevar efectos secundarios refractarios al tratamiento.
• Proporcionar una dieta adecuada a sus necesidades energéticas y de fácil digestión.
• Elaborar junto con el paciente una dieta que para él se apetecible y llamativa.
• Elaborar lista de alimentos que se deben evitar preferiblemente durante el tratamiento con quimioterapia, como alimentos muy calientes o picantes.
• Animar al paciente a salir a la calle a intervalos breves todo lo que su fuerza física le permita.
• Proponer realizar comidas en grupo.
• Explicar modos de eliminar residuos de forma sana.
• Explicar la forma de manipulación de residuos de forma adecuada que no sea peligrosa para el cuidador principal.
• Proponer reuniones con cuidador principal para solucionar dudas o paliar temores producidos por cuidado a un paciente de riesgo sin educación sanitaria previa.
• Practicar escucha activa en todo momento.
• Planificar visitas domiciliarias como soporte sanitarias hasta que el paciente consiga la independencia deseada.

NIC

• (3590) Vigilancia de la piel

Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Actividades:

• Observar coloración roja de la piel producida por la vancomicina.
• Enseñar al paciente signos y síntomas de alarma tales como: calor extremo, drenaje en la piel o edema o en membranas mucosas.
• Palpar pulsos distales y proximales en extremidad portadora del dispositivo de aspiración VAC®.
• Observar y anotar si hay erupciones o abrasiones en piel y mucosas.
• Revertir la excesiva sequedad de piel con cremas hidratantes adecuadas, si precisa.
• Revertir el exceso de humedad en la piel, si precisa.
• Valorar la ropa usada.
• Modificar los hábitos en el uso de prendas ajustadas o inadecuadas para el tipo de piel presente, si precisa.
• Explicar efectos secundarios que pueden aparecer en la piel tras tomar Vancomicina.
• Tranquilizar si aparecen efectos secundarios en la piel tras tomar Vancomicina.

EVOLUCIÓN

Se realizan seguimientos domiciliarios durante los primeros quince días del alta hospitalaria para control de la herida y movilidad. Se ofrece línea directa telefónica con la paciente para solventar dudas hasta que consiga acostumbrarse y adaptarse a su nueva situación.

Pasados los quince días, la evolución clínica de la paciente muy buena, por lo que el seguimiento se realiza en el centro de salud, donde acuda con ayuda de un andador y su marido, cuidador principal.

CONCLUSIÓN

Pese al bajo nivel educativo de la paciente y de su familia, con una intervención adecuada a sus conocimientos y ganas de mejorar por parte de la unidad familiar, se consiguen todos los objetivos propuestos en el proceso de atención de enfermería, mejorando la salud de la paciente y ganando calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA:

1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
2. Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
3. Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.