Proceso enfermero en paciente con trastorno de ideas delirantes según los patrones funcionales de Marjory Gordon
Autora principal: Sara Vázquez Lobé
Vol. XV; nº 9; 351
Nursing process in a patient with delusions according to the functional patterns of Marjory Gordon
Fecha de recepción: 17/02/2020
Fecha de aceptación: 07/05/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 9; 351
Sara Vázquez Lobé a – Graduada en Enfermería / Máster Universitario en Gerontología Social.
- Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
RESUMEN
Este proceso enfermero (PE) tiene como objetivo identificar y resolver las necesidades alteradas (reales y potenciales) de María, una paciente diagnosticada de trastorno de ideas delirantes, ingresada en un centro psiquiátrico de media-larga estancia.
En este PE se identificaron las necesidades prioritarias según los patrones funcionales de Marjory Gordon y se diseñó un plan de cuidados individualizado, utilizando las taxonomías: NANDA, NOC y NIC.
Tras la ejecución del plan propuesto, se evaluó la situación en la que se encontraba María y se reajusto dicho plan de cuidados en función a sus nuevas necesidades.
Palabras clave: psiquiatría, proceso enfermero, Marjory Gordon.
ABSTRACT
The aim of this nursing process is to identify and resolver the altered needs (real and potential) of María, a patient diagnosed with delusional ideas disorder, admitted to a psychiatric centre.
In this nursing process, the priority needs are identified according to Marjory Gordon’s functional patterns and an individualized care plan was designed, using the taxonomies: NANDA, NOC, NIC.
Finally, after the execution of the proposed plan, the Maria’s situation was evaluated, and the health plan was readjusted according to her new needs.
Key words: psychiatry, nursing process, Marjory Gordon.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 56 años ingresada de forma involuntaria, tras la pertinente autorización judicial, en un centro psiquiátrico de media-larga estancia. La paciente está diagnosticada de un trastorno de ideas delirantes y está incapacitada y tutelada.
Con los datos recogidos al ingreso se elabora una valoración a través de los Patrones Funcionales de M. Gordon y un plan de cuidados individualizado, el cual se va adaptando en función de la situación y nuevas necesidades de la paciente. En adelante y para preservar la identidad de la paciente se le otorga el pseudónimo de María.
María mantiene ideas delirantes y unos hábitos de vida nocivos para su salud. El siguiente PAE comprenderá la situación actual de la paciente con la finalidad de cubrir todas sus necesidades surgidas, intentar evitar los riesgos que puedan influir negativamente en su salud y lograr un estado óptimo de salud.
Nombre: María Edad: 56
Diagnóstico médico al ingreso: Trastorno de ideas delirantes
Tipo de ingreso: Ingreso involuntario con autorización judicial
Situación socio-familiar: Incapacitada y tutelada
Antecedentes médicos: Diabetes mellitus II, hipercolesterolemia, hipertensión, anemia ferropénica, menopausia instaurada.
TA: 135 /85 mmHg FC: 71 x’ Dieta: diabética s/sal
VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
PATRÓN 1: PERCEPCIÓN DE LA SALUD
Conciencia de enfermedad: No
Relaciona los síntomas actuales con su enfermedad: No
Adherencia al tratamiento y cumplimiento de prescripciones en salud mental:
Conocimiento del tratamiento: Si
Efectos secundarios: No
Cumplimentación del tratamiento: De forma autónoma abandona el tratamiento por lo que requiere una supervisión estricta.
Hábitos: Tabaco
PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO
Peso: 104,1 Kg – Obesidad Talla: 156 cm IMC: 42,78
Apetito: Aumentado
Hidratación: Normo-hidratada
Alteraciones de piel y mucosas: no presenta, mucosas normo-coloreadas
Alergias / Intolerancias alimentarias: no presenta
PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
Intestinal: patrón normal, no alterado. Sin incontinencia. Uso ocasional de laxantes.
Urinario: sin incontinencia, ni antecedentes de retención urinaria.
PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO
Vestido/arreglo personal: Adecuado
Grado de autonomía d las actividades de la vida diaria:
- Alimentación: Autónoma
- Baño/Higiene: Autónoma
- Vestido: Autónoma
- Uso de WC: Autónoma
- Deambulación: Autónoma
- Cuidado del entorno: Autónoma
- Utilización de recursos: Autónoma
Comportamiento motriz: Normal
Deambulación: Normal
Ejercicio físico: No
PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO
Satisfacción con el sueño: Si
PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTIVO
Mantiene la mirada: Si
Estado del nivel de conciencia: Normal
Atención: Adecuada
Orientación espacio – tiempo – persona: Alterada
Alteraciones perceptivas: No presenta
Déficits sensitivos: No presenta
Alteraciones de la memoria: No presenta
Inteligencia: Normal
Curso del pensamiento: Normal
Contenido del pensamiento: Ideas delirantes
Expresiones del lenguaje: Normal
PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO
Autopercepción personal: Positiva
Sentimiento respecto a si mismo: Superioridad
PATRÓN 8: ROL – RELACIONES
Estructura y rol familiar: Vivía sola
Actitud de la familia ante la enfermedad / hospitalización: Preocupación
Relación familiar: Satisfactoria
Relaciones sociales: Indiferencia
PATRÓN 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN
Relaciones sexuales: No Pareja estable: No
Datos ginecológicos: Menopausia instaurada
PATRÓN 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS
Estado de tensión / ansiedad: No
Expresión facial: Adecuada
Percepción del soporte actual: Familiar
Estrategias de adaptación / control: Tabaco y análisis del problema: lo comparte y comenta con el equipo
Ideas y/o intento de autolesión: No
PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS
Descripción y valores que desea que sean considerados: Católica
DIAGNÓSTICO ENFERMERO, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN
- Trastorno de la identidad personal (00121): manifestado por una descripción delirante del yo, relacionado con el trastorno de ideas delirantes persistentes
- NOC: – Nivel de delirio 0916
– Autocontrol del pensamiento distorsionado 1403
– Identidad 1202
- Para conseguir este objetivo realizaremos las siguientes intervenciones NIC:
– Manejo del delirio (6440). Actividades:
Permitir que María mantenga rituales que limiten el estrés
No validar las percepciones incorrectas o las interpretaciones imprecisas de la realidad cuando trate temas de su delirio.
– Manejo de las ideas delirantes 6450. Actividades:
Establecer una relación interpersonal de confianza con ella
Evitar discutir las creencias falsas, estableciendo dudas con naturalidad.
Evitar en todo momento reforzar las ideas delirantes.
Realizar el seguimiento de las ideas delirantes por si hubiera presencia de contenidos que resulten dañinos o violentos para la paciente misma o para lo demás.
– Orientación en la realidad 4820. Actividades:
Interrumpir las confabulaciones cambiando de tema o respondiendo al sentimiento (“te noto nerviosa”), en lugar de al contenido de la manifestación verbal.
Presentar la realidad sin frustrar a la paciente (p. ej., proporcionar una explicación alternativa, evitar discutir y evitar intentos de convencerle).
Involucrar a María en actividades concretas «aquí y ahora» que se centren en algo exterior a sí misma y que sea concreto y orientado en la realidad, como por ejemplo algunos de los talleres que se llevan a cabo en el Centro.
– Administración de medicación 2300. Según el tratamiento médico pautado.
- Incumplimiento (00079): manifestado por una conducta indicativa de incumplimiento (esconde las pastillas para evitar tomárselas) y pruebas objetivas que proporcionan evidencia de incumplimiento (Valor “0” en la concentración de ácido valproico en sangre), relacionado con su falta de conciencia de enfermedad.
- NOC: – Conducta de cumplimiento: medicación prescrita 1623
– Aceptación: estado de salud 1300
– Conducta de adhesión 1600
- Para conseguir este objetivo realizaremos las siguientes intervenciones NIC:
– Administración de la medicación 2300. Actividades:
Supervisar la toma, cerciorándonos de que realmente María ha ingerido la medicación
– Facilitar autorresponsabilidad 1623. Actividades:
Comentar las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias.
Establecer límites sobre las conductas manipuladoras.
Proporcionar una retroalimentación positiva a la aceptación de una responsabilidad adicional y/o algún cambio positivo en su conducta.
– Establecimiento de objetivos comunes 4410. Actividades:
Establecer los objetivos en términos positivos, como por ejemplo las ventajas y beneficios que supondría el adoptar una conducta de adhesión al tratamiento.
Planificar recompensas para celebrar el logro de objetivos a corto y largo plazo.
- Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001): manifestado por un peso corporal superior en un 20% al peso ideal ,relacionado con un aporte excesivo en relación a la actividad física realizada (gasto calórico)
- NOC: – Peso: masa corporal 1006
– Conducta de cumplimiento: dieta prescrita 1622
– Conducta de cumplimiento: actividad prescrita 1632
- Para conseguir este objetivo realizaremos las siguientes intervenciones NIC:
– Enseñanza: dieta prescrita 5614. Actividades:
Dieta diabética, sin sal, hipocalórica
Informar sobre los alimentos recomendables y restringidos.
– Establecimiento de objetivos comunes 4410. Actividades:
Fijar un objetivo concreto a corto plazo: acerca de cuántos kilos debe perder y en qué periodo de tiempo.
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos de la paciente.
Planificar recompensas para celebrar el logro de objetivos.
– Fomento del ejercicio 0200
Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones de la paciente.
- Estilo de vida sedentario (00168): manifestado por una falta de ejercicio físico, relacionado con falta de interés.
- NOC: – Conducta de cumplimiento: actividad prescrita 1632
- Para conseguir este objetivo realizaremos las siguientes intervenciones NIC:
– Enseñanza: ejercicio prescrito 5612. Actividades:
Proponer actividades de ejercicio físico de las que dispone el centro, como participar en algún entrenamiento de algún deporte (que elija la actividad que más atractiva le resulte) o acudir al gimnasio.
Realización de paseos diarios.
Aumentar el tiempo de realización de ejercicio progresivamente en función a su capacidad y su resistencia.
– Terapia de actividad 4310. Actividad:
Animar a María a participar en el taller de psicomotricidad, donde se fomenta el ejercicio suave.
- Mantenimiento ineficaz de la salud (00099): manifestado por la falta de expresión de interés por mejorar las conductas de salud, relacionado con una incapacidad para realizar juicios apropiados.
- NOC: – Conocimiento: fomento de la salud 1823
– Autocontrol: diabetes 1619
– Autocontrol: hipertensión 3107
– Conducta de adhesión 1600
- Para conseguir este objetivo realizaremos las siguientes intervenciones NIC:
– Educación para la salud 5510.
En relación a su hábito tabáquico, su incumplimiento terapéutico, su estilo de vida sedentario y su obesidad, que repercuten negativamente sobre la diabetes, la hipertensión y su estado de salud en general.
Intentar formular objetivos concretos y a corto plazo del programa de educación para la salud.
– Identificación de riesgos 6610.
Priorizar las actuaciones en función de la gravedad de las consecuencias si no se modifican esos riesgos.
- Deterioro de la interacción social (00052): manifestado por una interacción disfuncional con los demás pacientes (indiferencia), relacionado con un trastorno en el autoconcepto (superioridad).
- NOC: – Habilidades de interacción social 1502
– Implicación social 1503
– Participación en actividades de ocio 1604
- Para conseguir este objetivo realizaremos las siguientes intervenciones NIC:
– Potenciación de la socialización 5100. Actividades:
Fomentar la implicación en las relaciones ya establecidas
Promover el respeto de los derechos de los demás.
Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
Utilizar juegos de roles para practicar las habilidades sociales
Responder de forma positiva cuando María establezca contacto con los demás.
– Terapia de grupo 5450
Proponer y animar a la paciente a participar en talleres grupales, ya que es un ambiente propicio para socializarse.
- Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179): relacionado con sus malos hábitos alimenticios y el incumplimiento del tratamiento para la diabetes.
- NOC: – Nivel de glucemia 2300
– Conducta de cumplimiento: dieta prescrita 1622
– Detección del riesgo 1908
- Para evitar que este diagnóstico de riesgo pase a ser uno real realizaremos las siguientes intervenciones, como medidas de prevención:
– Vigilancia 6650 y control de los niveles de glucemia: Bmtest
– Manejo de la medicación 2380
Administrar pauta de insulina según protocolo
- Riesgo de estreñimiento (00015): relacionado con una actividad física insuficiente y posibles efectos secundarios de ciertos fármacos de su tratamiento.
- NOC: – Control del riesgo 1902
- Para evitar que este diagnóstico de riesgo pase a ser uno real realizaremos las siguientes intervenciones, como medidas de prevención:
– Fomento del ejercicio 0200
Animar y motivar a que María lleve a cabo el programa de ejercicios planificado.
– Manejo de los líquidos 4120
Animar a María a tomar 1/5-2 litros de agua diarios
Vigilar el estado de hidratación: por ejemplo valorando la humedad de las mucosas.
EVALUACIÓN
Tras la ejecución del plan de cuidados pautado, el personal de enfermería evalúa la situación en la que se encuentra María. Parece que la paciente ha asumido ligeramente el hecho de que debe perder peso y corregir sus malos hábitos alimentarios. Aunque todavía hay que continuar incidiendo y motivando a la paciente en su cambio de conducta alimentaria.
En cuanto al estilo de vida sedentario, parece mantenerlo y se muestra poco receptiva hacia un cambio en su conducta, por lo que hay que seguir trabajando este aspecto en profundidad.
María sigue conservando sus ideas delirantes, por lo que se debe mantener el plan de cuidados pautado al respecto. Sin embargo, parece tener una mejor conducta de adherencia al tratamiento farmacológico, por lo que hay que continuar reforzando y animando a la paciente a que conserve esa conducta de cumplimiento.
Este plan de cuidados debe ser revaluado periódicamente para ofrecer a María una atención de calidad y adecuada a los cambios de sus necesidades.
BIBLIOGRAFÍA
- Herdman T.H, Kamitsuru S. NANDA International, Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación, 2015-2017. Barcelona: Elsevier;
- Moorhead S, Johnson M, L. Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultado de Enfermería (NOC). Barcelona: Elsevier;
- Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Duchterman JM, Maas M, Moorhead D, et al. Interrelaciones NANDA, NOC, y NIC. 2ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2007.