Vía intraósea en urgencias: la otra alternativa

Vía intraósea en urgencias: la otra alternativa

Autor principal: Eduardo Izuel Sobrevilla

Vol. XV; nº 9; 350

Intraosseous route in the emergency department: the other alternative

Fecha de recepción: 17/02/2020

Fecha de aceptación: 07/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 9; 350

Autores:

Eduardo Izuel Sobrevilla. Enfermero de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet

Patricia Valero Tapia. Enfermera de Hemodiálisis del Hospital Universitario Miguel Servet

Laura Marín Giménez. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet

Gloria Palomar Valero. Enfermera de Hemodiálisis del Hospital Universitario Miguel Servet

Lorena Martínez Gracia. Enfermera de Hemodiálisis del Hospital Clínico Lozano Blesa

Alex Malavila Martínez. Enfermero de Hemodiálisis del Hospital Clínico Lozano Blesa

Laura Palomar Gimeno. Enfermera de Laboratorio del Hospital Royo Villanova

RESUMEN:

La vía intraósea en casos de urgencia y emergencia está en auge en las últimas décadas. La rapidez de canalización, eficacia a la hora de administrar fluidoterapia y farmacoterapia y sencillez de acceso, unido a la cantidad de medicamentos que permite administrar, convierten la vía intraósea en una de las mejores opciones para el manejo inicial del paciente crítico. Gracias a la vía intraósea se pueden obtener niveles en plasma de líquidos y fármacos similares a niveles resultantes de una vía intravenosa de forma segura y fiable. Hay que tener en cuenta que se trata de una opción temporal y que debe ser retirada la vía cuando se haya estabilizado al paciente o se haya obtenido un acceso venoso central o periférico.En este artículo se ha revisado la evidencia científica existente para dar una visión global de la vía intraósea. Se tratan aspectos clave como son la fisiología, indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y cuidados de enfermería.

PALABRAS CLAVE:

Vía intraósea, urgencias, enfermería extrahospitalaria

ABSTRACT:

The intraosseous route is gaining growing importance in recent years in emergency situations. Quick access, efficacy, simplicity of the use and the amount of medications that can be given, makes this access a great option in the initial dealing of critical carepatients. Getting similar fluids and drugs in plasma as intravenous access is posible due to intraosseous. However, intraosseous is a temporary access, it has to be taken out as son as posible patient has been stabilized or we have a central venous catheteror peripheral venous access. Most of the actual existing scientific evidence has been revised in this article to provide a global vision of the intraosseous access. Key aspects such as physiology, indications and contraindications, drugs and nursing cares are dealt with.

KEYWORDS:

Intraosseousaccess, emergency, prehospitalemergencies

INTRODUCCIÓN

En la actualidad el acceso o vía intraósea (IO) es una gran alternativa y es totalmente válida para poder conseguir un acceso vascular en una situación de urgencia cuyo objetivo es administrar fluidoterapia y farmacoterapia. (1-6)

Existen situaciones de emergencia, como es el estado de shock, paradas cardiorrespiratorias (PCR) o en casos con niños en el que se genera mayor ansiedad, en el que canalizar un acceso venoso es más complicado y si se retrasa su canalización puede tener consecuencias graves. (1-6)

Con la vía IO se pueden obtener niveles en plasma de líquidos y fármacos similares a los niveles resultantes de utilizar una vía intravenosa (IV) de forma fiable y segura. Esto ocurre gracias a que la médula permite una perfusión rápida, inclusive en casos de PCR, actuando como si de una vena se tratase. Tras cada infusión se tiene que administrar 5 milílitros de suero salino para así asegurar su llegada a la circulación sistémica. (1-3, 5)

Existe evidencia científica que confirma que la vía IO es una técnica utilizada en situaciones de urgencias y caracterizada por su rapidez, eficacia y gran versatilidad para infundir drogas, fluidoterapia, derivados sanguíneos e incluso para la extracción de muestras sanguíneas. (1-6)

Los dispositivos que se utilizan para la canalización de la vía IO son cómodos, de pequeño tamaño habitualmente y fáciles de usar. Se debe tener en cuenta que se trata de una opción temporal y que debe ser retirada la vía cuando se haya estabilizado al paciente o se haya obtenido un acceso venoso central o periférico. (1-6)

En definitiva, obtener de forma rápida un acceso vascular en casos de emergenciaresulta a veces difícil yno siempre es posible, o bien se obtiene tras varios intentos demorando su obtención y llegando a empeorar la situación crítica y el pronóstico del paciente, lo que convierte a la vía IO en una buena alternativa. Por todo ello, dicho acceso es una opción a tener en cuenta por parte de enfermería en los cuidados de pacientes críticos. Sin embargo,se trata de una técnica que pocos profesionales de enfermería controlan siendo de desconocimiento su inserción. De ahí que resulte de especial importancia elaborar una guía y así ampliar los conocimientos en dicha materia. (1-6)

OBJETIVOS

General

Elaborar una revisión bibliográfica acerca de la vía IO para destacar la importancia de su uso en el control del paciente crítico en el ámbito de la emergencia.

Específicos

Describir las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la vía IO

Conocer los fármacos que se pueden administrar a través de la técnica.

Establecer los principales cuidados de enfermería relacionados con la técnica.

MATERIAL Y METODOS

Se consultaron los artículos de evidencia científica entre los años 2009 y 2019. Para ello se revisaron las siguientes bases de datos: Pubmed, Cuiden, Cochrane. También se ha utilizado el buscador científico Google Académico.

Además,se consultaronguías, protocolos, libros y manuales del ámbito de las urgencias y emergencias extrahospitalarias

RESULTADOS

RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO

Los huesos largos se componen de dos epífisis, formados a su vez por hueso esponjoso o trabecular donde se encuentra la médula ósea, y una parte central o diáfisis, formada por hueso compacto o cortical y donde los conductos de Havers conectan la médula ósea con la circulación sistémica gracias a los canales de Volkman. (1-3)

Los líquidos y fármacos administrados en la cavidad medular pasan rápidamente a la circulación sistémica y su inicio de acción es parecido a la vía IV. Sin embargo, al administrarloshay que tener en cuenta que se deben administrar a presión para superar la resistencia de las venas emisarias. (1-3)

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Según las últimas recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) la vía IO está indicada, además de situaciones de PCR, para aquellos casos de riesgo vital del paciente en los cuales no se puede obtener una vía venosa periférica (VVP): shock, politraumatismos graves, grandes quemados, deshidratación, etc. También se puede utilizar en todos los grupos de edad, como por ejemplo en situaciones de recién nacido en asistolia. (1-4)

Por otro lado, la inserción de una vía IO conlleva una serie de contraindicaciones absolutas y relativas. (1-4)

Contraindicaciones absolutas: fractura ósea o traumatismo en el lugar donde se quiere realizar la punción o intento fallido previo de vía IO. (1-4)

Contraindicaciones relativas: celulitis, infección, osteoporosis, tumores óseos quemadura en el lugar de inserción. (1-4)

COMPLICACIONES

Realizar una punción IO presenta unas complicaciones que, aunque mínimas con una cifra del 1%, hay que tenerlas en cuenta. Entre ellas destacan la extravasación, el síndrome compartimental, la osteomielitis, la embolia grasa, la necrosis, la amputación y las fracturas.  En niños tras una IO la punción no afecta al crecimiento del hueso. (1, 3, 4)

Una correcta realización de la técnica y un control radiológico, así como la temprana detección del síndrome compartimental son medidas contra la aparición de complicaciones. (1, 3, 4)

ZONAS DE PUNCION

Los lugares donde canalizar una vía IO dependen de la edad teniendo las siguientes posibilidades: (1, 2, 4)

Niños menores de 6 años:

  • Tibial proximal: en la línea media de la cara antero-interna tibial, 1–3 cm por debajo de la tuberosidad tibial. Se recomienda realizar la inserción con unos 90º.
  • Fémur distal: a 2-3 cm del cóndilo externo.
  • Otras zonas: tibia distal, cresta iliaca o trocánter mayor. Éstas son utilizadas en casos de fracturas, quemaduras o si no es posible la inserción en la cara antero-interna.

A partir de los 6 años de edad: (1, 2, 4)

  • Maléolo tibial interno: 1-2 cm por encima del maléolo interno evitando así la vena safena. Debe de utilizarse esta zona debido a que conserva médula roja en su cavidad durante toda la vida.
  • Esternón: en el 2º-3º espacio intercostal y a 1cm lateral a la línea media esternal. No es aconsejable por intervenir con el masaje cardiaco y poner en riesgo de lesión de las estructuras del mediastino.
  • Otras alternativas menos utilizadas son la cara posterior de la metáfisis del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cóndilo humeral, calcáneo, extremo proximal clavicular y crestas ilíacas.
Analgésicos: Fentanilo, morfina.

Antiarrítmicos: Adrenalina, atropina, digoxina. dobutamina, dopamina, isoproterenol, lidocaína, noradrenalina, propanolol.

Antibióticos: Ampiciclina, cefotaxima, cefuroxima, gentamicina, penicilina.

Anticonvulsivantes: Diazepam, fenitoína, fenobarbital, midazolam, tiopental.

Antihipertensivos: Diazóxido, nitroprusiato.

Fluidos Bicarbonato, concentrado de hematíes, contraste radiológico, dextrano 5%, glucosa 50%, manitol, plasma fresco, ringer lactato, suero salino normal e hipertónico.

Relajantes musculares: Atracurio, pancuronio, succinilcolina, vecuronio.

Otros: Antitoxinas, cloruro cálcico, dexametaxona, furosemida, gluconato cálcico, heparina, insulina,naloxona, vitamina B y C.

MEDICACIÓN

A través de la vía IO es posible administrar la misma medicación que la vía IV. Dicha vía permite niveles similares a los de la vía intravenosa. Para que la medicación alcance la circulación sistémica se debe infundir 5-10 ml de suero en bolo tras la medicación. (1, 3)

Además de infundir medicación, se puede obtener muestras sanguíneas para realizar determinaciones analíticas como sodio, potasio, lactato, magnesio y calcio. Sin embargo, una muestra de médula ósea después de 30 minutos empieza a disminuir la fiabilidad en ciertos parámetros como el potasio, el magnesio y la glucosa. (1)

En pacientes adultos se recomienda utilizar una bolsa de presión o una bomba de infusión. En pacientes pediátricos hasta 39kg se aconseja administrar fluidos a través de bolos lentos de jeringa. (1)

CUIDADOS DE ENFERMERIA

A la hora de realizar unos buenos cuidados de enfermería, éstos no difieren apenas de los cuidados de cualquier otro tipo de vía. (1-4)

  • Controlar los signos de complicaciones: sangrado, pulsos distales, temperatura, color, aspecto y tamaño del miembro.
  • Mantener una adecuada inmovilización del miembro donde se encuentre la vía IO.
  • En caso de traslado del paciente, se tiene que heparinizar para su correcto mantenimiento.
  • Realizar una muestra de médula ósea previa a la infusión de fluidos y fármacos para valores diagnósticos de urgencia.
  • En caso de utilizar un sistema de bomba de infusión a gravedad normal se deben fijar las alarmas de presión en su límite inferior.
  • Utilizar y mantener los dispositivos de presión externa si es necesario.
  • No utilizar apósitos oclusivos ya que aumentan la maceración de la piel y la contaminación.
  • La vía IO es de carácter temporal, por lo que no hay que mantener más de 24 horas por el aumento del porcentaje de complicaciones. Retirar vía tan pronto como se haya podido canalizar otra vía venosa.
  • A la hora de retirar la vía se tiene que desinfectar la zona y mantener presión con un apósito estéril durante 5 minutos, y después se colocará un apósito seco estéril y se vigilará con regularidad la zona.
  • Por último, registrar en la historia la fecha, hora y lugar de inserción, el tipo de catéter y la medicación administrada.

CONCLUSIONES

La vía IO permite un acceso venoso rápido, eficaz y sencillo en situaciones donde no es fácil canalizar una VVP. Se pueden administrar cualquier tipo de fluidos y fármacos que puedan ser administrados por una vía IV, siendo la segunda vía de elección de administración de medicamentos según ERC, utilizándose hoy en día tanto en el adulto como en pediatría. Por todo ello el personal de enfermería debe de estar formado para la punción de la vía IO, siendo los conocimientos sobre la técnica escasos en los profesionales de enfermería.

BIBLIOGRAFIA

  1. SANTA BASILIA NG, DIEZ JMC. Vía intraósea en enfermería de emergencias. RevistaEnfermeríaCyL. 2009;1(2):48-56.
  2. Sánchez OL, Guerrero MJC, Expósito RMO. Guía de actuación enfemera en inserción de via intraósea en el paciente crítico. Hygia de enfermería: revista científica del colegio. 2017(94):27-9.
  3. Calvo SO, Coloma AC, Murillo AH, Díaz NL, Kaltzakorta GM, Serna IP. Vía intraósea, alternativa a la vía periférica. Nuberos Científica. 2012;1(6).
  4. López-Ortega J. El uso de la vía intraósea en las emergencias. 2014.
  5. Reupo Fernández MB, Yana S, Lucy C. EFECTIVIDAD EN EL ACCESO VASCULAR MEDIANTE LA VÍA INTRAÓSEA EN PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO. 2019.
  6. Lozano G, Maryori G. Revisión crítica: beneficios del uso de la vía intraósea en el servicio de emergencia. 2018.