Programa de mejora de calidad de vida para jóvenes con fibromialgia

Programa de mejora de calidad de vida para jóvenes con fibromialgia

Autora principal: Andrea Mañas Andrés

Vol. XVII; nº 8; 303

Quality of life improvement program for young people with fibromyalgia

Fecha de recepción: 09/03/2022

Fecha de aceptación: 22/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 303

AUTOR PRINCIPAL

Andrea Mañas Andrés. Graduada en Enfermería. Atención Primaria en Sector II del SALUD. Zaragoza. España

COAUTORES

• Coral Orruño Cebollada. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando El Católico. Zaragoza. España
• María Armengod Burillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
• Celia del Carmen Pastor Giménez. Graduada en Enfermería. Atención Primaria en Sector II del SALUD. Zaragoza. España
• Borja Paz Ramos. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España
• David Corzán López. Graduado en enfermería. Centro de salud Fernando el Católico. Zaragoza. España
• Miguel Orós Gascón. Graduado en Trabajo Social. Zaragoza. España

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Introducción:

La fibromialgia juvenil (FMJ) es una condición de dolor crónico musculoesquelético generalizado y difuso que afecta a niños/as y jóvenes de todas las condiciones, de causa desconocida y que cursa con síntomas como alteraciones del sueño, ansiedad, fatiga, dolores de cabeza, estrés, etc.

Objetivos:

• Identificar, a partir de la revisión bibliográfica, los factores que se asocian a una peor calidad de vida en las personas jóvenes con fibromialgia, así como las estrategias no farmacológicas más efectivas para su mejora.
• Diseñar un programa de salud dirigido a mejorar la calidad del sueño y el descanso en personas con fibromialgia juvenil para mejorar su calidad de vida.

Metodología:

Se ha realizado una revisión bibliográfica, en base a unas palabras clave y con los operadores boleanos AND y OR, y utilizando criterios de inclusión y de exclusión. La información se ha organizado describiendo los factores asociados a la FMJ y priorizando las estrategias más efectivas para su mejora.

Desarrollo:

La aplicación del programa de salud se va a realizar mediante tres sesiones presenciales no consecutivas, en un centro de atención primaria.

Conclusiones:

La combinación de realizar un ejercicio físico moderado con la integración de unos hábitos de sueño adecuados, contribuye a tratar los problemas de sueño de las personas jóvenes con FM, ayudando a disminuir o convivir con el dolor, y mejorando con ello su calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

dolor crónico musculoesquelético, fibromialgia, fibromialgia juvenil, sueño.

SUMMARY

Introduction

Juvenile fibromyalgia is a chronic widespread musculoskeletal pain that affects children and young people of any condition. This pain has an unknown cause or origin, and involves several symptoms; such as sleep disturbance, anxiety, weakness and tiredness, headaches and stress, among others.

Objectives

• Identify, from a bibliographical review, the factors associated to a worse quality of life in young people who suffer from fibromyalgia and the most effective non-pharmacological strategies to make them get
• Design a health programme to improve the quality of the juvenile fibromyalgia patients’ sleep and rest time, which will lead to an improvement in their quality of life.

Methodology

A bibliographical review based on some key words and the Boolean operators AND and OR. Inclusion and exclusion criteria have been applied. The information has been organised by describing the factors associated to juvenile fibromyalgia, and by priorising the most effective strategies for its improvement.

In the second section, a health programme has been designed to improve the patients’ sleep and rest time.

Development

The application of the health programme will be established in three on-site non-consecutive sessions in a medical centre.

Conclusions

The combination of moderate physical exercise and the integration of appropriate sleep habits contributes to the treatment of sleep disturbance in young patients with fibromyalgia. It helps to diminish or to deal with the pain, and this improves their quality of life.

KEYWORDS

musculoskeletal chronic pain, fibromialgia, juvenile fibromialgia, sleep.

INTRODUCCION

El dolor musculoesquelético (DME) es una afectación muy común entre personas de todas las edades. Causado por traumas, patologías u otras etiologías, así como de causa desconocida, esta condición acompaña a muchas personas en algún momento de sus vidas, muchas veces sin una visión de solución y con una duración tal, que pasa a denominarse dolor crónico¹.

El DME crónico idiopático es un problema de salud y de calidad de vida, que afecta en el día a día, en el trabajo, a la conducta y al carácter. Estas personas afectadas, en ocasiones, no son tan mayores. El DME crónico en niños y jóvenes es una situación muy poco conocida, no muy estudiada² y, en ocasiones, infravalorada. Puede afectar a personas en edades muy tempranas, conllevando no sólo un problema a nivel físico-orgánico y de empeoramiento de calidad de vida, sino a nivel de autoestima, maduración y desarrollo físico, mental y social³. Una de estas situaciones es la fibromialgia juvenil.

La fibromialgia juvenil (FMJ) es una condición de dolor crónico musculoesquelético generalizado y difuso, con múltiples puntos dolorosos y diversos síntomas asociados⁴, que afecta a niños/as y a jóvenes de todas las condiciones, y que principalmente se diagnostica en la adolescencia. De causa desconocida y con una duración superior a los tres meses, cursa con síntomas tales como alteraciones del sueño, ansiedad, trastornos del estado de ánimo, fatiga, dolores de cabeza de tipo migrañosos, estrés, síndrome de colon irritable, etc. ^{5, 6, 7}

Según estudios internacionales, la FMJ tiene una incidencia del 1,2%, con una prevalencia entre el 1,3% y el 6,2%. La edad de presentación habitual es entre 13 y 15 años; se ha visto que cerca del 25% de los casos de FM en adultos empezaron en la edad infantil⁸.

La FMJ es una enfermedad que no tiene cura hoy en día, y que frecuentemente no responde al tratamiento convencional⁹. Son pocos los fármacos eficaces, y su uso supone inconvenientes y efectos secundarios en población joven¹⁰. Dado que el uso continuado de fármacos no es recomendable, ni a corto ni a largo plazo¹⁰, una alternativa válida podría ser buscar un tratamiento que, aunque pudiera estar combinado con analgésicos u otros medicamentos, se centrara en la intervención no farmacológica¹¹.

En la actualidad, la calidad del sueño es un problema considerado como un factor crítico dentro de las enfermedades y patologías relacionadas con el dolor, tanto así que se empieza a mirar como una enfermedad en sí mismo¹².

Entre los pacientes con FMJ, un alto porcentaje (70-90%) refiere trastornos del sueño¹³, los cuales les impiden concentrarse y realizar actividades; y esto influye negativamente en aspectos como la asistencia a la escuela o las relaciones con los amigos¹⁴.

Por otro lado, se ha visto que el dolor afecta a la actividad física¹⁵. Los adolescentes llevan una vida por lo general muy sedentaria¹⁶, y el dolor invita y exacerba esta situación. El miedo al dolor al iniciar una actividad, o la ansiedad ante la previsión de que habrá dolor con la actividad, lleva a una baja aptitud física^15-17. Es lo que se conoce como el modelo de miedo- evitación¹⁷.

Mediante el trabajo conjunto de enfermería con un equipo multidisciplinar, abordando síntoma a síntoma⁹, se pueden tratar aspectos negativos derivados del propio dolor, como son la inactividad física y el insomnio¹⁸.

OBJETIVOS

• Identificar, a partir de la revisión bibliográfica, los factores que se asocian a una peor calidad de vida en las personas jóvenes con fibromialgia, así como las estrategias no farmacológicas más efectivas para su
• Diseñar un programa de salud dirigido a mejorar la calidad del sueño y el descanso en personas con fibromialgia juvenil para mejorar su calidad de vida.

METODOLOGÍA

1. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA:

Estrategia de búsqueda: se ha realizado en diferentes bases de datos: Pubmed, Scielo y Cuiden, y en buscadores como Google Académico.

Criterios de inclusión: Se han escogido las palabras clave: “dolor crónico musculoesquelético”, “fibromialgia”, “sueño” y “fibromialgia juvenil” con los boleanos OR y AND. Además, se ha buscado información en la Sociedad Española de Reumatología, en el American College of Rheumatology, y se ha completado con programa de la Junta de Andalucía, guías de práctica clínica, así como con programas de salud ya vigentes, como el Programa de Ejercicio Físico en Fibromialgia de 2014.

Criterios de exclusión: En la búsqueda se excluyen aquellos artículos resultantes que se centran en otras enfermedades o en dolores en diferentes localizaciones del cuerpo, y aquellos centrados en población de edad distinta a la que nos interesa. De los revisados, escogemos aquellos que reflejan de una manera clara nuestros objetivos.

El análisis de la información recopilada se ha organizado mediante una descripción de los factores que se asocian a una peor calidad de vida en la FMJ, y mediante la priorización de las estrategias más efectivas para su mejora.

PUBMED	92 artículos encontrados	37 artículos revisados	12 artículos escogidos
CUIDEN	181 artículos encontrados	10 artículos revisados	2 artículos escogidos
SCIELO	112 artículos encontrados	19 artículos revisados	2 artículos escogidos
OTRAS FUENTES	–	8 artículos revisados	5 artículos escogidos

 

2. DISEÑO DEL PROGRAMA.

Para su realización nos hemos basado en la identificación de los factores que se relacionan con disminución de calidad de vida en esta enfermedad. Para ello nos hemos servido de la identificación de signos y síntomas, reflejado como diagnósticos de enfermería. Se ha usado la taxonomía NANDA para hacerlo más claro y sistematizado.

Nosotros vamos a utilizar los objetivos de enfermería de cada uno de estos diagnósticos (NOC) como base para formular nuestros objetivos del programa de salud, y las intervenciones de enfermería (NIC) como las medidas a llevar a cabo. En el desarrollo del diseño del programa, se concreta la población diana a la que va dirigido el programa, los recursos humanos y materiales necesarios, las estrategias y actividades (los NIC), el cronograma y ejecución del programa mediante sesiones presenciales, y la evaluación del mismo con sus indicadores.

DESARROLLO

1. SÍNTESIS DE LA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA:

1. a) Factores asociados a una peor calidad de vida en la FMJ.

De los 21 artículos escogidos, cinco (10, 11, 13, 19, 20) destacan la relación de la FM y el DME crónico con el insomnio u otros trastornos de sueño, así como su alta prevalencia población joven. Estos trastornos se caracterizan por dificultad para conciliar el sueño, corta duración, malos hábitos a la hora de dormir o sueño interrumpido¹⁹. En uno de ellos, se trata el tema de las siestas, de cómo el cuerpo las usa como mecanismo compensador, y de cómo pueden llevar a la persona a un círculo vicioso de no descanso²⁰.

En dos de los artículos se habla de la íntima relación que existe en la población joven entre el DME y la inactividad física ^16-17. Además, en uno de los artículos se trata el tema de la obesidad, la cual tiene un impacto negativo en la salud de cualquier persona, niño o adolescente¹⁴.

La fatiga muscular y la intolerancia a la actividad física son consecuencias frecuentes de la fibromialgia. El dolor provoca que las personas adopten posturas incorrectas, y el sedentarismo acaba produciendo rigidez y debilidad muscular²¹.

En cuatro de los artículos queda reflejado que los niños tienen un umbral del dolor mucho más bajo que la población adulta¹², y que la falta de sueño exacerba el dolor¹⁴. Los autores de estos artículos dicen que al normalizar el descanso y las horas de sueño, el umbral de dolor se incrementa¹⁰, de igual forma que con la práctica de ejercicio físico aeróbico²².

1. b) Intervenciones más efectivas, las dirigidas a la higiene del sueño y práctica de ejercicio físico.

En diez de los artículos (1, 2, 5, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 18), además de en otros materiales GPC²⁴, están de acuerdo en que tratar los problemas de sueño mejoraría el dolor en las personas, y con ello su calidad de vida.

Siete estudios (2, 4, 5, 6, 10, 15, 16) manifiestan conformidad en que la  práctica de ejercicio aeróbico moderado de forma habitual contribuye a regular síntomas como el propio dolor, la fatiga y la calidad del sueño, produciendo un aumento progresivo de la fuerza muscular y de la movilidad articular, mejorando a su vez el equilibrio y control postural.

Se deben realizar ejercicios de colocación correcta de hombros, flexión ligera de rodillas, distribución correcta del peso corporal, respiración completa, y ejercicios de relajación para aprender a diferenciar los estados de tensión-relajación muscular²¹.

Además, es importante conocer e implementar medidas de higiene del sueño ²⁴:

• Irse a la cama solo cuando se tenga sueño.
• Levantarse todos los días a la misma hora, incluyendo los fines de semana.
• Evitar las siestas durante el día. Si la somnolencia diurna es demasiado agobiante, se puede permitir una pequeña siesta después de comer, a condición de que no dure más de media hora.
• Evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del necesario.
• Evitar comidas copiosas antes de acostarse.
• Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz).
• Evitar actividades estresantes en las horas previas a acostarse, así como evitar realizar en la cama actividades como ver la televisión, leer o escuchar la radio, usar el móvil o el ordenador.
• Realizar un ejercicio físico moderado a final de la tarde. El ejercicio físico produce beneficios en el sueño, como son efectos ansiolíticos y antidepresivos.
• Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse.
• Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante.
• Evitar las bebidas que contienen cafeína y teína. Tomadas por la tarde alteran el sueño incluso en personas que no lo perciben.

2. DISEÑO DE UN PROGRAMA DE MEJORA PARA JÓVENES CON DIAGNÓSTICO DE FIBROMIALGIA

 

El dolor crónico es una de las principales causas de discapacidad entre las personas, y en gran parte se debe a los problemas de sueño y descanso derivados del mismo22. Las niñas y niños afectados con FMJ son los más susceptibles a esta situación, y por ello es un punto en el que profesionales, padres y pacientes han de involucrarse y participar, en su evolución y en su tratamiento23. Medidas para mejorar el sueño y descanso, y la práctica de ejercicio físico adecuado han de ser pilares fundamentales18.

1. a) Objetivos (del programa)

Objetivo general.

• Promover la práctica de ejercicio físico y medidas de higiene de sueño adecuadas en la población diana, con el fin de mejorar el descanso.

Objetivos específicos.

• Aumentar los conocimientos sobre las ventajas y beneficios que tiene una correcta higiene del sueño y la práctica de ejercicio físico moderado. Al finalizar el programa haber aumentado en un 30-40% el porcentaje de participantes que han mejorado sus conocimientos.
• Conseguir que sean capaces de desarrollar una serie de ejercicios con los que poder una iniciar una actividad física en su vida diaria. Alcanzar, al finalizar el programa, que entre el 70%-80% de los participantes hayan desarrollado los ejercicios.
• Conseguir que sean capaces de integrar unas medidas de higiene del sueño en su rutina. Finalizado el programa, haber logrado que entre el 70%-80% de los participantes hayan incorporado medidas de higiene del sueño.

1. b) Población diana

La población diana de este programa de salud son personas diagnosticadas o en proceso de estudio de fibromialgia juvenil, de edades comprendidas entre los 12 y los 24 años.

1. c) Diagnósticos de Enfermería

• Dolor crónico: (00133)

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración mayor de seis meses.

• Factores relacionados (r/c):
• Incapacidad física o psicosocial crónica.
• Características (m/p):
• Cambios en el patrón del sueño.
• Objetivos (NOC):
• Control del dolor
• Intervenciones (NIC):
• Manejo del dolor

• Insomnio: (00095)

Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

• Factores relacionados (r/c):
• Malestar físico (temperatura, dolor, falta de aliento, nauseas).
• Estrés.
• Características (m/p):
• La persona informa de dificultad para permanecer dormido.
• La persona informa de sueño no reparador.
• Objetivos (NOC):
• Sueño
• Intervenciones (NIC):
• Mejorar el sueño

• Intolerancia a la actividad: (00092)

Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

• Factores relacionados (r/c):
• Debilidad generalizada.
• Estilo de vida sedentario.
• Características (m/p):
• Informe verbal de fatiga o debilidad.
• Molestia o disnea de ejercicio.
• Objetivos (NOC):
• Tolerancia a la actividad
• Intervenciones (NIC):
• Fomento del ejercicio: estiramientos
• Fomento del ejercicio

1. d) Actividades

La captación de los participantes del programa de salud la realizaremos en las consultas de atención primaria y se les invitará a participar, tras ser informados del programa.

Vamos a poner en marcha nuestro programa de salud mediante la realización de tres sesiones presenciales no consecutivas, en un centro de salud. Previamente habremos presentado nuestra propuesta con distintos centros de Atención Primaria con instalaciones óptimas para el desarrollo del programa, y obtenido la autorización para iniciarlo en uno de ellos.

Se va a tratar de un programa dinámico, en el que durante las sesiones invitaremos al grupo a hablar, a opinar, a preguntar dudas. Queremos que se beneficien también de la oportunidad de poder comentar su situación con personas en condiciones similares.

Procuraremos que la información que demos sea siempre clara y fácil de entender, especialmente para los más jóvenes. Gran parte de las medidas descritas en el programa de salud están basadas en el autocuidado, por lo que es esencial que seamos precisos a la hora de expresarnos, y asegurarnos de que el grupo entiende todo aquello que digamos, y solucionar en la medida de lo posible todas las dudas y preguntas que les puedan surgir a lo largo de las distintas sesiones.

d.1) Sesión 1

Se reúne a un grupo de unos ocho o diez pacientes en una sala de reuniones del centro de salud, y los presentamos entre sí; nombre, edad y ocupación. Se les pasará unas preguntas iniciales sobre la fibromialgia, el descanso y la actividad física. Con estas preguntas ayudaremos a los jóvenes a centrarse en el tema a tratar, y a expresar su situación con sus propias palabras. Además, este cuestionario, en comparación con el que se entregará al finalizar la última sesión, servirá para poder evaluar la efectividad del programa de salud.

En la segunda parte de esta sesión abordaremos el tema del sueño. Les hablaremos de lo que es un descanso adecuado, cuantas horas necesitan dormir, si es aconsejable o no la siesta. Les explicaremos lo que es la higiene del sueño.

Comentaremos y discutiremos con ellos estas medidas. Se las llevarán a casa escritas, y les pediremos que procuren llevarlas a cabo. Los citaremos al cabo de unos 15 días para la siguiente sesión.

La sesión tendrá una duración total de aproximadamente una hora.

d.2) Sesión 2

Esta vez trasladaremos la sesión al gimnasio del centro de Atención Primaria. Habremos pedido a los chicos y chicas que vengan en ropa cómoda, deportiva. En esta sesión colaborará con nosotros la fisioterapeuta del centro.

Les preguntaremos qué tal se han visto intentando integrar las medidas de higiene del sueño que les propusimos en la anterior sesión. ¿Alguna les ha resultado imposible?, ¿han visto mejoría en cuanto al descanso?, ¿a qué lo atribuyen?

Les haremos colocarse sobre colchonetas, y ayudaremos a la compañera en lo que será una primera sesión de ejercicios de rehabilitación. Durante el resto de la hora la fisioterapeuta les irá enseñando los ejercicios y juntas ayudaremos al grupo a realizarlos; desde ejercicios de respiración abdominal a estiramientos de las distintas extremidades y zonas corporales.

La sesión tendrá una duración aproximada de una hora. Esta segunda sesión o “segunda fase” se prolongará en intervalos de una o dos sesiones a la semana durante un mes o mes y medio. Será responsable de ello el personal de fisioterapia, que nos irá informando de los progresos de los chicos. Los ejercicios que practiquen con ellos los tendrán en papel para poder llevárselos a casa, enseñárselos a sus padres o intentar realizarlos por su cuenta en algún rato libre a lo largo de las semanas.

d.3) Sesión 3

Habrán pasado en torno a dos meses desde el primer contacto que tuvimos con nuestro grupo de jóvenes. En este punto las sesiones de rehabilitación con la fisioterapeuta habrán concluido, y los chicos llevarán varias semanas combinando el autocuidado en el tratamiento del sueño con el ejercicio en la mejora de la forma física.

Nos juntaremos en la sala de reuniones de la primera sesión. Les preguntaremos qué tal han ido los ejercicios, si sienten que les han servido, si se ven un poco más flexibles o fuertes o si ven que se mueven mejor. Les preguntaremos si ven mejoría en cuanto al dolor, si notan que les duelen las articulaciones con menos frecuencia.

En esta última reunión con ellos nuestro objetivo será que entiendan cómo pueden integrar tanto las medidas de higiene del sueño como las series de ejercicios en su día a día; animarles a establecerse una rutina adecuada antes de irse a dormir, un horario de estiramientos o de ejercicio.

Por último, les animaremos a combinar los ejercicios estáticos practicados con la fisioterapeuta, con ejercicio dinámico; en definitiva, animarles a comenzar a realizar deporte con regularidad. Salir a correr, coger la bicicleta… Cosas que puedan hacer solos, en familia, con los amigos.

Para finalizar la sesión les pasaremos una hoja de preguntas, para poder evaluar la efectividad de nuestro programa.

1. e) Recursos

Recursos materiales

• Para el desarrollo de las sesiones se necesitará en primer lugar una sala de reunión que disponga de una mesa grande y sillas, con un ordenador y un proyector para poder presentar los contenidos mediante un soporte informático (Power-Point). Para las sesiones prácticas posteriores, será necesario un gimnasio o salón amplio, con colchonetas individuales. También se requerirá papel para los cuestionarios y encuestas, así como bolígrafos.

Recursos humanos

• Para la puesta en marcha de este programa de salud es necesaria la colaboración de personal de enfermería y personal de fisioterapia, de Atención Primaria.

CONCLUSIONES

Existe una relación basada en la evidencia, entre el dolor crónico musculoesquelético y los trastornos de sueño, así como una clara asociación entre la falta de sueño y la disminución del umbral del dolor.

Tratar los problemas de sueño incrementa el umbral del dolor en las personas, mejorando su calidad de vida. La práctica de ejercicio aeróbico moderado de forma habitual contribuye a regular síntomas como la fatiga y el insomnio, por lo que es una buena opción de tratamiento no farmacológico en los jóvenes con fibromialgia. Combinándolo con unas medidas de higiene del sueño adecuadas, se puede conseguir mejorar la calidad de vida de estos niños/as y jóvenes.

Es una tarea en la que enfermería y distintos profesionales han de involucrarse y participar, siendo imprescindible la presencia de un equipo multidisciplinar.

BIBLIOGRAFÍA

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¹⁶ Kashikar-Zuck, S. Flowers, S. Strotman, D. Sil, S. Ting, T. et al. Physical activity monitoring in adolescents with juvenile fibromyalgia: findings from a clinical trial of cognitive behavioral therapy. Artritris Care Res (Hoboken). 2013 March; 65(3): 398-405

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²¹ Carbonell Baeza, A. Programa de ejercicio físico en fibromialgia. Consejería de igualdad, salud y políticas sociales. Junta de Andalucía. Sevilla 2014.

²² Damázio da Silva, C. Carvalho Ferraz, G. Ferreira Souza, L. Silva Cruz, L. Morato Stival, M. et al. La prevalencia de dolor crónico en estudiantes de enfermería. Florianópolis. 2011 julio-septiembre; 20(3): 319-325

²³ Guite, J. Kiem, S. Chen, C. Sherker, J. Sherry, D. et al. Treatment expectations among adolescents with chronic musculoskeletal pain and ther parents before an initial pain clinic evaluation. Clinical Journal of Pain. 2014 January; 30(1): 1-18

²⁴ Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº2007/5-1.