Protocolo de actuación de una herida

Resumen

Una herida es toda perdida en la continuidad de la piel o mucosas, por un traumatismo de cualquier tipo. En el presente trabajo nos marcamos el objetivo de dar a conocer en qué consiste el protocolo de actuación ante una herida y qué procedimientos debemos de llevar a cabo para resolverla, para ello hemos realizado una revisión bibliográfica a través de la búsqueda de la bibliografía en diferentes bases de datos como Dialnet, PubMed y Scielo.

Autores:

Sara Garrido Manové. Graduada en Enfermería.

Lorena del Rocío Padilla Camacho. Graduada en Enfermería.

Laura Ortiz Vázquez. Graduada en Enfermería.

Palabras clave: herida, protocolo, urgencia.

Introducción

Se define herida como toda perdida de solución de continuidad en la piel o mucosas producido por un agente extraño, cuando el tejido roto no puede curar de forma natural, debe ser reparado manteniendo sus bordes unidos por medios mecánicos, hasta que haya cicatrizado los suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes.

Ante este tipo de urgencia, lo fundamental será prever y luchar contra el peligro de infección, ya que el interior del organismo, al perder la protección de la piel, se pone en contacto con el exterior y por tanto con agentes patógenos. La asistencia por heridas es una causa frecuente de consulta en el área de Urgencias, por ello la necesidad de llevar a cabo un protocolo de actuación donde se fomenta la actuación de los profesionales de enfermería del servicio dándoles autonomía para realizar la cura y tratamiento necesarios y posterior alta de enfermería sin necesidad de valoración médica.

Objetivos

Con este trabajo nos planteamos el objetivo de ofrecer la información necesaria acerca de en qué consiste un protocolo de actuación ante una herida y qué medidas abordar para resolverla.

Metodología

Hemos realizado una revisión bibliográfica mediante una búsqueda en distintas bases de datos como son Dialnet, Medline Plus y PubMed.

Desarrollo

Un protocolo de enfermería constituye uno de los pilares básicos que de alguna manera determinan el compromiso que los profesionales tienen en el desarrollo de los cuidados, una guía que disminuya la variabilidad en la práctica clínica, adecuándose a los nuevos escenarios del Plan de Atención ciudadana y que sirva de horizonte a todos aquellos profesionales que se enfrentan de distinta forma, al arte de cuidar.

Los protocolos como guías de actuación son importantes porque:

Documentan la asistencia que debe proporcionar la enfermería.
Documentan la asistencia proporcionada.
Son un medio de comunicación.
Ayudan en el desarrollo de los planes de calidad.

El protocolo de actuación ante una herida consta de varias fases:

Valoración Inicial

Ante la llegada de cualquier herida, se debe hacer una valoración del estado general del paciente. En este primer contacto se valora, además de las constantes vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, temperatura, etc.), los siguientes aspectos:

Causa de las lesiones: fundamentalmente orientará nuestra actitud terapéutica.
Control de hemorragias: se realiza hemostasia provisional mediante compresión manual directa o por sistemas de llenado de manguitos neumáticos.
Describir el grado de impotencia funcional que presenta el herido, la presencia de dolor y la posición antiálgica del paciente.

El paciente deberá ser reevaluado, ante cualquier cambio sintomático, y en todos los casos, atendido al grado de gravedad que presente. El médico coordinará las correspondientes pruebas complementarias necesarias para lograr una correcta valoración el alcance de la lesión y su repercusión sistémica (radiografías, analíticas de sangre y orina, electro, etc.).

Planificación de la Actuación

Una vez estable el paciente, desde el punto de vista de su estado general, se procede a la exploración de la zona lesionada, para determinar si se cumplen criterios de inclusión que justifique la actuación por parte del equipo de cirugía menor.

La exploración de la zona lesionada debe comprender:

Movilidad: se comprobará que no existe ninguna estructura subyacente afectada.
Sensibilidad: se explorará con la ayuda de un instrumento romo, anotando cualquier área de hipoestesia o parestesia que se encuentre.
Vascularización de la zona afectada: se valorará recurriendo a los pulsos distales, coloración de la piel y temperatura, y siempre basándose en un análisis comparativo con el otro miembro.
Cuerpos extraños:
Incrustados: suelen ser cuerpos pequeños y numerosos. Se debe realizar un lavado exhaustivo de la herida con antiséptico, cepillo y/o jeringa de lavado a presión, hasta desincrustar todos y cada uno de los cuerpos extraños.
Enclavados: son objetos de mayor tamaño, que pueden ser únicos o múltiples. Se realizará pruebas complementarias para su determinación.

Es importante recoger una anamnesis antes de cerrar cualquier herida, ésta debe abarcar tres puntos fundamentales:

Antecedentes alérgicos fundamentales.
Enfermedades previas:
Enfermedades cardiovasculares.
Enfermedades metabólicas.
Enfermedades respiratorias.
Enfermedades sanguíneas.
Enfermedades neurológicas.
Ocupación laboral.
Otras consideraciones importantes tales como embarazo, edad del paciente, medicación previa, etc.

Una de las cosas importantes a tener en cuenta es la autorización de los procedimientos, por parte del paciente, con el cumplimiento y firma del consentimiento informado. Los objetivos de dicho consentimiento son:

Informar al paciente de forma clara y concisa de los procedimientos y técnicas que se van a realizar, así como de sus posibles complicaciones.
Proteger jurídicamente las actuaciones de los profesionales.
Proteger al paciente ante todo procedimiento no autorizado.

Ejecución Técnica

Este apartado incluye el orden de los procedimientos que se utilizan en el caso de las heridas, los cuales son:

Infiltración anestésica.
Limpieza de la herida: La correcta limpieza de la herida asegura la eliminación de la posible infección, que la cura sea adecuada y, en el caso de heridas graves, que su conservación sea correcta. En ocasiones, la limpieza de la herida conlleva que remita la hemorragia, sin necesidad de un tratamiento específico para la misma.
Lavado antiséptico de la herida: existen una gran variedad de antisépticos, cada uno con indicaciones precisas para su correcto uso. Se pueden destacar:
Desinfección de piel o zona perilesional: povidona iodada.
Heridas por mordedura: derivados del amonio cuaternario, en solución rebajada.
Quemaduras: clorhexidina.
Lesiones abscesificadas con posibilidad de infección por anaerobios: agua oxigenada.
No mezclar en una misma lesión, dos o más antisépticos, ya que el efecto se antagoniza. Lavar el lecho de la herida y la zona perilesional.
Preparación del material.
Preparación del campo operatorio: mediante la colocación de paños estériles.
Exploración instrumental de la herida: una vez infiltrada la herida y en ausencia de dolor, se explora el alcance de la lesión. Tras ello, si los márgenes son irregulares, se realiza el mondado quirúrgico de estos bordes (Friedrich). En las manos, el perjuicio funcional derivado de la pérdida de piel, hacen que le Friedrich esté prácticamente descartado. En el resto de las zonas corporales, se debe contar con la posible retracción de la piel, realizando de ser necesario, descargas subcuticulares en planos dermo-grasos, que disminuyan la tensión de la zona.

A nivel del tejido celular subcutáneo, se retira todo el tejido desvitalizado, teniendo en cuenta que, durante dicha maniobra, se está retirando la almohadilla de la piel, y por tanto, puede resultar una depresión más o menos importante de la zona.

En fascia, solo se recorta la zona desflecada. En músculo, se debe retirar aquel que esté desvitalizado y por último, no deben retirarse los restos óseos que estén adheridos a periostio.

Realizado el Friedrich, se procede a la hemostasia, por electrocoagulación o fulguración o, en caso de un vaso importante o no contar con bisturí eléctrico, se realizarán las ligaduras de los vasos más importantes.

Cierre de la herida: existen varios tipos de cierre:

Por primera intención o cierre por sutura directa: se debe de realizar por planos. Se utilizan hilos adecuados y la técnica de cierre correcta, evitando dejar espacios muertos que puedan ocasionar retención de secreciones y dé por tanto origen a infecciones o defectos de cierre.
Por segunda intención o cierre espontáneo, dejando evolucionar la herida hasta su cierre o epitelización. Esta técnica se suele utilizar cuando existe pérdida considerable de sustancia en planos superficiales, o en aquellas heridas que se consideran potencialmente infectadas.
Cierre diferido o por tercera intención: como primera opción se plantea la sutura dejando los hilos sin anudar, se protege el lecho de la herida mediante compresa húmeda en suero salino y a los10-15 días, se procede al cierre diferido de la misma, comprobada la ausencia de infección, anudando los hilos de sutura.

Vendaje oclusivo e inmovilización

El vendaje es utilizado con el objetivo de proteger la herida. Además del vendaje, existen otras técnicas de oclusión mediante apósitos para la protección y climatización de la herida como es la aplicación de apósitos laminares de hidrocoloides, siendo innecesario el cambio de apósito hasta la retirada de los puntos de sutura. La cura oclusiva de sutura es muy recomendado para evitar la movilización de músculos gesticulares de los planos cutáneos suturados y conseguir un mejor cierre de la herida.

La inmovilización consiste en impedir la dehiscencia de los bordes de la misma y favorecer el proceso de cicatrización.

Profilaxis antibiótica y antitetánica

Siempre recomendadas en heridas contaminadas e infectadas.

La profilaxis antitetánica se emplea en heridos que presentan heridas con riesgo de contaminación y no estén vacunados.

La profilaxis antibiótica se realizará según criterio médico.

Recomendaciones al alta

Todas las recomendaciones ante un alta hospitalaria deben darse por escrito. En ella se hace constar:

Cuidados especiales de la herida.
Próxima revisión.
Recomendaciones al personal sanitario derivado.

Conclusiones

Desde el punto de vista de la enfermería, el profesional enfermero debe de conocer cómo llevar a cabo el protocolo de actuación ante una herida ya que es algo que nos corresponde a nosotros abordarlo y cuanto antes mejor para evitar las secuelas que podrían ocasionar.

Hay que destacar que la existencia de protocolos de actuación para el manejo de la atención de heridas por parte de enfermería están siendo útiles en la dinamización de la atención en la urgencia, reduciendo los tiempos de actuación y descargando de trabajo a otros profesionales.

Bibliografía

– Domínguez, M., Galiana, J.A & Pérez, F.J. (2016). Protocolo de actuación ante una herida. En Manual de Cirugía Menor (pp.297-310.). Sevilla: GADICime.

– Arcos Díaz-Fuentes, M., BARBERO LÓPEZ, M. D., DÍAZ PIZARRO, J. M. D., GARCÍA GARCÍA, J. D., & GARCÍA SÁNCHEZ, Á. S. D. (2007). Protocolo de actuación en úlceras por presión.