PREPARACIÓN DEL SISTEMA DE DIÁLISIS
- Realizaremos lavado quirúrgico de manos
- Nos colocaremos la bata y los guantes estériles.
- Añadiremos a la solución de diálisis, de forma
- aséptica, la heparina (1 u.i./ml) y los antibióticos
- o electrolitos si fueran prescritos. (Foto6: heparinización del líquido)
Fig.3: heparinización del líquido
- -Desinfectaremos el punto a través del cual hemos inyectado los medicamentos y los dejaremos tapado con una gasa estéril para evitar contaminaciones de la solución
- -Colocaremos el calentador en la bolsa de diálisis. Existen diferentes modelos en el mercado. Podemos usar también una manta térmica que envuelva la bolsa si no dispusiéramos de calentador. El líquido de diálisis debe entrar a la temperatura corporal, para no producir cambios bruscos en la temperatura del niño y evitar que se produzca dolor.
- -Mediante técnica estéril, realizaremos la conexión de las distintas partes del sistema de diálisis: sistema de purgado del líquido, bureta medidora, tubo en Y de entrada y salida al paciente, conexión intermedia, bureta medidora de drenado y bolsa colectora de ultrafiltrado total.
- -Conectaremos el kit a la bolsa de diálisis y precederemos al purgado del sistema. Primero purgaremos la línea de entrada y el reservorio, de forma lenta para evitar la formación de burbujas, y posteriormente purgaremos la línea de salida hasta la bolsa colectora final.
- -Comprobaremos que no existan burbujas de aire en el recorrido, para evitar embolias gaseosas, así como la posible existencia de fugas en alguna de las conexiones.
- Con la solución antiséptica, pulverizaremos el extremo que vamos a conectar del sistema de diálisis y el extremo proximal del catéter Tenckhoff (Foto 9).
- Procederemos a realizar la conexión. -Taparemos la conexión con un apósito estéril, para disminuir el riesgo de contaminación del mismo.
| Fig.4: purgado de la línea de entrada
Fig.5: pulverización del catéter |
Fig.5: pulverización del catéter |
-TÉCNICA Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- Registremos todos los signos vitales del niño antes de iniciar la primera infusión
- Comprobar que el calentador mantiene el líquido a (37º C) (Foto 10: calentador de diálisis).
- Los ciclos de diálisis peritoneal suelen tener una duración de 60 minutos generalmente, durante los cuales, el líquido de diálisis se infunde por gravedad durante los primeros 20 minutos, permanece en la cavidad peritoneal otros 20 minutos y se deja salir durante los 20 minutos restantes.
- Estos tiempos de entrada, permanencia y salida pueden ser ajustados por el médico según las necesidades de cada niño.
- Tendremos en cuenta que, si se aumenta el tiempo de permanencia, aumentará el riesgo de hiperglucemia por absorción de glucosa del líquido dializante.
- Una entrada de líquido demasiado brusca puede tener efectos hemodinámicos y sobre la mecánica ventilatoria del niño, además de que puede producir dolor.
- El volumen de líquido que infundiremos en cada pase es prescrito por el médico, y suele oscilar entre los 30-50 cc/kg de peso (máximo 2 litros). Es recomendable iniciar los primeros ciclos con 10cc/kg y que en las primeras 24-48 horas no superen los 20 cc/kg, para disminuir así el riesgo de compromiso hemodinámico. (Foto 11: bureta dosificadora)
- Es aconsejable que el primer intercambio no permanezca en la cavidad peritoneal los 20-30 minutos establecidos, sino que los drenaremos inmediatamente. De este modo se comprueba si se ha lesionado algún vaso sanguíneo.
- Para facilitar la entrada del líquido y el drenado, mantendremos al niño ligeramente incorporado.
- El líquido debe ser claro e incoloro. Es relativamente habitual que al principio sea ligeramente sanguinolento. En este caso, habrá que vigilar la analítica del paciente (hematocrito y coagulación) y la formación de fibrina que pudiera taponar los orificios del catéter Tenckhoff.
| Fig6: Calentador de diálisis
Fig.7: bureta dosificadora |
- Si el líquido es de color marrón o color café, sospecharemos una posible perforación del colon
- Si es similar a la orina, y tiene la misma concentración de glucosa que ésta, sospecharemos una posible perforación vesical.
- Si el líquido es turbio, sospecharemos una posible infección.
- Realizaremos valoración y registro horario de todos los signos vitales, o cada vez que sea preciso si la situación respiratoria y hemodinámica es inestable.
- Valoraremos y registremos en la hoja de diálisis los siguientes aspectos:
- composición del líquido dializante (se anotará cualquier cambio en la composición que sea prescrito a lo largo de todo el proceso)
- hora de inicio del ciclo
- cantidad de líquido infundido
- tiempo de infusión
- tiempo de permanencia y/o hora de salida
- volumen y características del líquido drenado
- balance horario
- balance acumulado en 24 horas
- Realizaremos un estricto control hídrico del paciente, registrando todos los ingresos (intravenosos, orales o enterales…) y las pérdidas (diuresis, drenado gástrico, drenajes quirúrgicos…), para poder hacer un balance acumulado lo más exacto posible.
- Control diario de peso si la situación lo permite
- Valoraremos la presencia de dolor e incomodidad
- Control analítico:
- durante las primeras 24 horas se realizará analítica de sangre cada 4-8 horas, para valorar fundamentalmente glucosa y potasio en suero, así como otros electrolitos y osmolaridad.
- es necesario conocer diariamente el estado de coagulación, hemograma y función renal
- Recogeremos diariamente una muestra del líquido peritoneal para conocer el recuento celular (valorar la presencia de hematíes), bioquímica (proteínas especialmente) y realizar un cultivo bacteriológico (con el fin de hacer una detección precoz de posibles infecciones).
- El sistema de diálisis se cambia por completo cada 72 horas. El cambio se hace con técnica estéril, del mismo modo que la conexión inicial.
- Aplicaremos los correspondientes cuidados del sistema y del catéter de Tenckhoff:
- buscar la existencia de acodamientos u obstrucción en el circuito, que dificulten la infusión o drenado
- curar el punto de inserción del catéter cada 72 horas o cada vez que sea preciso (si está manchado o húmedo)
- fijar el catéter a la piel de forma segura, para evitar extracciones accidentales (aplicar puntos de aproximación o similar)
- proteger la piel pericatéter, manteniendo la zona seca y utilizando parches protectores (tipo Comfeel R), y de este modo evitaremos la formación de úlceras por decúbito en la zona en la que se apoya el catéter Tenckhoff.
- Cuando se retire el catéter, enviaremos la punta a microbiología, junto con una muestra del líquido peritoneal dializado.
-COMPLICACIONES
Inestabilidad hemodinámica: puede haber una disminución del gasto cardiaco y del retorno venoso como consecuencia del aumento de presión en la cava inferior que produce la diálisis, ya que la entrada del líquido en la cavidad peritoneal produce aumento de la presión intraabdominal. Esto puede prevenirse realizando intercambios iniciales con volúmenes pequeños, que son mejor tolerados por el niño.
Distres respiratorio y compromiso ventilatorio: el aumento de la presión abdominal que produce la entrada del líquido tiene como consecuencia una disminución de la capacidad vital pulmonar, con aumento de presión en la arteria pulmonar y disminución de la PaO2. Podemos prevenirlo también con recambios con poco volumen. Además, tendremos preparado un equipo de intubación cerca del niño por si fuera necesario su uso.
Dolor: es relativamente frecuente al inicio de la diálisis. Se debe a la irritación peritoneal que produce el líquido al entrar, que disminuye si el líquido está a la temperatura corporal.
Obstrucción o mal funcionamiento del catéter, que puede ocurrir a distintos niveles:
- obstrucción de la línea de entrada, por acodamiento, coágulos o diferencia de gradiente. Revisaremos el circuito en busca de los dos primeros. Para facilitar la infusión del líquido, elevaremos la bureta medidora por encima de la cabeza del niño (tener precaución, ya que una altura excesiva puede producir una entrada demasiado brusca del líquido al niño).
- obstrucción de la línea de salida producida por:
- coágulo de sangre o fibrina: para evitarlo, añadiremos desde el principio heparina al líquido de diálisis. Si a pesar de ello se produce el coágulo, podemos lavar el catéter con Urokinasa (5000 u.i., hasta un máximo de 3 dosis, según prescripción médica).
- estreñimiento: los fecalomas pueden desplazar los catéteres intraperitoneales, llegando a obstruirlos. Para evitarlo, daremos al niño, si es posible, una dieta rica en fibra, se prescribirán laxantes y se realizará estimulación con sonda rectal.
- malposición del catéter: será preciso que el cirujano lo recoloque o lo cambie.
Sangrado del punto de inserción: si es leve aplicaremos presión suave o sustancias que favorezcan la formación del coágulo (Spongostan R.…)
Hemoperitoneo: suele producirse tras la colocación del catéter, aunque también puede romperse vasos al iniciar la diálisis. Si es un sangrado importante, requerirá cirugía urgente. Si es leve, podemos favorecer el cese de la hemorragia infundiendo el líquido de diálisis frío.
Infección: el catéter peritoneal es un cuerpo extraño que facilita la aparición de infecciones y sirve como reservorio para las bacterias. Puede aparecer infección tanto en el orificio de salida como en el túnel o en el peritoneo (peritonitis). Signos de infección son el enrojecimiento de la zona, inflamación, secreción o exudado y fiebre y como síntoma, dolor. Para prevenirlo, realizaremos las manipulaciones del catéter de forma aséptica, las curas cada vez que sea preciso y si fuera necesario, se aplicaran antibióticos locales y/o sistémicos.
Peritonitis: se manifiesta con la aparición de fiebre, hipersensibilidad abdominal de rebote, dolor abdominal, náuseas y turbidez del líquido drenado. Se diagnostica en laboratorio, para lo cual debemos enviar una muestra de líquido para cultivo. Los patógenos más importantes que la causan son el S. Epidermidis, S. Aureus, E. Coli, Pseudomona y Cándidas. Precisará tratamiento antibiótico y generalmente habrá que retirar el catéter.
Perforación intestinal: suele ser secundaria a la inserción quirúrgica del catéter. Se sospecha por la aparición de dolor, líquido drenado de color marrón, con restos de contenido intestinal y aparición tras la infusión de diarrea acuosa.
Fugas alrededor del catéter: pueden ser debidas a un volumen de entrada excesivo. Disminuiremos la cantidad de líquido a infundir, y si a pesar de ello continúa perdiéndose líquido por el orificio, habrá que revisar la situación del tubo.
Extravasación del líquido de diálisis en la pared abdominal: se produce por una mala colocación del catéter, por lo que habrá que retirarlo o recolocarlo.
Edema de escroto o de vulva: puede ocurrir por fugas subcutáneas del líquido a través de la pared abdominal anterior. Será preciso suspender la diálisis.
Hiperglucemia: suele ocurrir con más frecuencia en recién nacidos, debido a que todavía no son capaces e metabolizar la sobrecarga de glucosa (recordemos que la solución dializante está compuesta por glucosa hipertónica) Esto, además, hará que disminuya la ultrafiltración.
Acidosis láctica: casi todas las soluciones de diálisis contienen lactato. Los niños que presentan acidosis metabólica previa por acúmulo de láctico, así como los que han sufrido cirugías muy agresivas (ej.: cirugía extracorpórea…) pueden ver agravada esta situación.
Hipoproteinemia: se produce por una pérdida excesiva de proteínas filtradas a través del peritoneo. Para prevenir déficit, mantendremos un adecuado estado nutricional, y en ocasiones será necesario hacer reposiciones de albúmina al niño.
Hipernatremia/ hiponatremia
Hernia inguinal o umbilical
Anexos
Anexos – Diálisis peritoneal – Pediatría
Anexos – Diálisis peritoneal – Pediatría
BIBLIOGRAFÍA
- Diálisis Peritoneal aguda en Hospital Carlos Haya, Málaga
- Diálisis peritoneal. Baz Gervas, M.E.; Martínez de Alegría, M. UCIN HGU Gregorio Marañón.
- López Herce, J.; Calvo, C.; Lorente, M.J.; Baltodano, A. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. 2ª edición. Ed. Publimed. 2004
AUTORES:
- MARIA PILAR CASTRO PORTILLO, licenciada en Pedagogía y diplomada en Enfermería
- JUAN RAMON DIAZ MARGALLO, diplomado en Enfermería y especialista en Pediatría