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Protocolo de actuación de enfermería  en dacriocistorrinostomía con láser diodo

Protocolo de actuación de enfermería  en dacriocistorrinostomía con láser diodo

Autora principal: María Dolores Brotons  Pastor

Vol. XV; nº 11; 518

Nursing action protocol in dacryocystorhinostomy with diode laser

Fecha de recepción: 20/04/2020

Fecha de aceptación: 28/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 518

Autores:

María Dolores Brotons  Pastor. Enfermera del Hospital General Universitario de Alicante, España.

Elena Díez Mazo. Enfermera del Hospital General Universitario de Alicante, España.

Elisa Isabel Santos Martínez. Enfermera del Hospital General Universitario de Alicante, España.

RESUMEN

La dacriocistorrinostomía mediante láser de diodo (DCR) es una técnica  quirúrgica moderna, muy utilizada y demandada actualmente en oftalmología por su sencillez y baja tasa de complicaciones.  Esta técnica es utilizada para el tratamiento de las obstrucciones bajas del drenaje lagrimal, y tiene como objetivo crear una nueva vía de drenaje de la vía lagrimal a través de la fosa nasal.

En este trabajo pretendemos presentar un protocolo de actuación en enfermería en el cual se describe de forma pormenorizada  el procedimiento quirúrgico a realizar, ahondando en la actuación de enfermería, así como  todo  los cuidados de enfermería que se le aplican a un paciente sometido a tratamiento mediante dacriocistorrinostomía con láser de diodo. Tiene como objetivo fundamental una mejora del procedimiento para optimizar la técnica y minimizar las complicaciones. Se pretende destacar la importancia de todo el personal de enfermería tanto quirúrgico, como en las demás áreas implicadas en el procedimiento. Así como, reivindicar el uso de protocolos de enfermería  adecuadamente consensuado. Y finalmente, mejorar la atención humana y calidad  ofrecida.

Palabras clave: (MeSH/DeSC): dacriocistorrinostomía, atención de enfermería, enfermería perioperatoria.

SUMMARY

Diode laser dacryocystrinrinomy (DCR) is a modern surgical technique, widely used and currently demanded in ophthalmology for its simplicity and low complication rate. This technique is used for the treatment of low obstructions of tear drainage, and aims to create a new route of drainage of the tear duct through the nostril.

In this work we intend to present a nursing action protocol in which the surgical procedure to be performed is described in detail, delving into the nursing performance, as well as all the nursing care that is applied to a patient undergoing treatment through diocriocystorhinostomy with diode laser. Its main objective is to improve the procedure to optimize the technique and minimize complications. It is intended to highlight the importance of all nursing staff both surgical and in the other areas involved in the procedure. So, how to claim the use of properly agreed nursing protocols. And finally, improve the human attention and quality offered.

Keywords: (MeSH / DeSC), dacricistorrinostomy, nursing care, perioperative nursing.

INTRODUCCIÓN:

La dacriocistorrinostomía mediante láser de diodo  es una intervención quirúrgica en la que se realiza una nueva apertura del saco lagrimal hacia el meato medio en la cavidad nasal (fig 1)

El  objetivo de la técnica que se pretende es permitir un nuevo drenaje de la lágrima hacia la fosa nasal, evitando el lagrimeo y las posibles infecciones e inflamaciones del saco lagrimal, como consecuencia de la obstrucción de la vía natural que es el conducto nasolagrimal 1

Las siglas DCR  (dacriocistorrinostomía) se usan para definir la técnica quirúrgica que consiste en realizar una perforación del saco lagrimal, y del hueso lagrimal y mucosa nasal para crear una nueva salida, más alta, en el meato medio en la cavidad nasal. Está indicada en pacientes con obstrucciones de la vía natural, el conducto nasolagrimal, ya sea de forma congénita, traumática o adquirida tras infecciones repetidas como conjuntivitis, infecciones del saco lagrimal (dacriocistitis) y a veces como proceso involutivo del envejecimiento 2.

Se pretende no solo evitar el molesto lagrimeo, sino evitar las infecciones recurrentes de la conjuntiva ocular, y la vía lagrimal. En ocasiones esta intervención puede ser requerida antes de realizar procedimientos quirúrgicos introculares por su potencial riesgo de infección intraocular postquirúrgica (endoftalmitis) 3                                

OBJETIVOS

Con este trabajo, se pretende describir de forma detallada tanto la técnica quirúrgica como la actuación de enfermería en todo el procedimiento quirúrgico de la DCR, precisando  el material más idóneo y su óptima utilización para realización de la cirugía. Un objetivo secundario es concienciar de la necesidad de una participación activa de enfermería en determinadas fases de la cirugía

INDICACIONES DE LA TÉCNICA

La técnica está indicada en aquellos pacientes con obstrucciones bajas de la vía lagrimal, que tengan un buen acceso endoscópico al meato medio por vía nasal 3

RECURSOS

Para la realización de la técnica se precisa la participación de un cirujano y una enfermera con conocimientos y habilidades en el manejo de la técnica endoscópica.

El material específico necesario para esta cirugía consiste en una Torre de visualización endoscópica con ópticas para uso nasal de 0º y 90º. Un equipo generador de Laser Diodo con sonda de 600 micras de diámetro (Figura 2 y 3). El resto de material quirúrgico consiste en lentinas para uso nasal, pinzas de Bayoneta, espéculo nasal, cánulas, sondas y dilatador de vías lagrimales, tijeras, pinzas nasales de  Blacksley, separador y elevador de Freer, Pinzas tipo Kerrison de 2 mm, soda de Ritleng (figura 4) 3,4

PROCEDIMIENTO  QUIRURGICO

Preoperatoriamente el paciente precisa realizarse una analítica, ECG y placa de tórax según la edad, ya que esta técnica se realiza baja anestesia loco regional con sedación y en algunos casos con anestesia general.

Previo a la cirugía se instilaran colirios de levofloxacino en el saco conjuntival del ojo a intervenir, generalmente una gota cada 15 minutos con un total de 4 veces

Una vez monitorizado y con su su vía periférica se opta por la utilización de la anestesia más idónea, que según los casos puede ser  una anestesia general convencional, una mascarilla laríngea o la aplicación de una anestesia locorregional con sedación; la anestesia locorregional  consiste en la infiltración de la región nasociliar, infratroclear  y un bloqueo de nervio infraorbitario mediante una mezcla de 1,5 ml. Lidocaina al 2% y 1,5 ml de Bupivacaína  con vasoconstrictor al 0,75%. También se realiza una anestesia tópica de las fosas nasales mediante lentinas impregnadas  con  Tetracaína al 1% y Epinefrinaína 1/100.000 colocada 15 minutos antes de la cirugía.

Se utiliza un paño fenestrado que permita la visualización del globo ocular, el canto interno y la fosa nasal 3

Se posiciona la camilla para un adecuado acceso endoscópico por via nasal por lo que a menudo se precisa una posición anti-Trendelemburg de unos 30º  5

El procedimiento quirúrgico consiste inicialmente en dilatar los puntos lagrimales, generalmente el superior que es por el cual habitualmente se inserta las sonda laser de 600 micras (fig 5), que siguiendo el trayecto del canalículo superior llega hasta la pared medial del saco lagrimal. Es aconsejable rellenar la via lagrimal con viscoelástico, similar al usado en la cirugía de la catarata, para abrir espacios y proteger las estructuras del efecto térmico del láser. Una vez se apoya la sonda laser sobre la pared del saco se comprueba mediante  visión directa del endoscopio nasal que estamos en el sitio idóneo, observamos la transiluminacion del spot de la sonda a través del hueso lagrimal que es muy delgado (figura 6). Una vez comprobado el sitio idóneo se realizan disparos con el láser en modo continuo de muy corta duración y con una potencia entre

8 y 12 watios, habitualmente.  Estos disparos se realizaran hasta que observemos como la sonda aparece físicamente en el meato medio justo encima del cornete medio. En estos momentos ya con la sonda del láser en cavidad nasal se amplía el foramen, con precaución de no dañar el cornete medio por lo que el ayudante protege este, o incluso si el espacio es reducido lo luxa o medializa. El tamaño ideal debe ser cercano a 8-10 mm, y tiene que tener una dirección anteroinferior.

Como alternativas para facilitar la osteotomía se puede introducir la sonda laser por la fosa nasal, o se puede ampliar la osteotomía de forma mecánica con pinzas de Kerrison de 2 mm de corte directo e inverso. La ventaja de agrandar la osteotomía de forma mecánica sin laser es utilizar menos energía laser, el exceso de laser en ocasiones puede producir una estenosis de los conductos lagrimales postoperatoria haciendo fracasar la técnica. Una vez comprobada la permeabilidad adecuada de la vía, con el paso de colorante tipo fluoresceína que se observa de forma directa mediante la endoscopia nasal se practica una intubación mono o bicanalicular, mediante tubos de silicona que son introducidos con la ayuda de la sonda de Ritleng. Se puede también colocar en la zona de la osteotomía Mitomicina C, que es un antimitótico que puede evitar el cierre del foramen  por crecimiento de nuevo de la mucosa nasal en el postoperatorio, una frecuente causa de fracaso quirúrgico. La dosis utilizada es de 0,4 mg/0,2 ml  de Mitomicina C, que pediremos a Farmacia. Se suelen utilizar lentinas impregnadas de esta substancia y colocadas en la osteotomía  6

En este punto queremos enfatizar  la posible colaboración de enfermería en la utilización del endoscopio quirúrgico, bajo la supervisión y apoyo del cirujano, a fin de conseguir una óptima visualización de la zona a intervenir (figura 8 y 9). Esto requiere indudablemente una curva de aprendizaje con un aprendizaje adecuado de la anatomía y las técnicas quirúrgicas  4

Tras la cirugía se puede realizar un taponamiento nasal si se objetiva un sangrado, este taponamiento es muy útil y se suele retirar al día siguiente.

CONCLUSIONES:

Como ya se expone en diversos trabajos en el que destacamos el de Troyano JA 7 , la DCR  mediante Laser Diodo, apoyada por la visión directa endoscópica nasal y la ampliación de la osteotomía de forma mecánica, es una técnica relativamente novedosa, en la cual el personal de enfermería puede participar de manera muy activa y eficiente en el acto quirúrgico. Consideramos que es  imprescindible la elaboración de  protocolos de actuación de Enfermería claros y  precisos que estén  consensuado por todo el equipo que trata al paciente, tanto desde el aspecto quirúrgico como postoperatorio.

El conocimiento preciso de la patología, las indicaciones de la técnica y del material quirúrgico es básico para una correcta instrumentación quirúrgica. La colaboración de la Enfermería quirúrgica con el cirujano, no sólo en la instrumentación sino en el conocimiento y manejo de las técnicas de visualización con torres de iluminación, y equipos laser, pueden ser fundamentales para mejorar la efectividad del proceso. Abogamos por una progresiva implicación de la enfermería quirúrgica en las técnicas de endoscopia y visualización quirúrgica, mediante un adecuado trabajo en equipo con el resto de profesionales  4, 8

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rajak SN, Psaltis AJ. Anatomical considerations in endoscopiclacrimal. Ann Anat 2019 : 224, 28-32.
  2. Lee S Yen MT. Laser-assisted Dacryocystorhinostomy: A Viable Treatment Option?. Curr Opin Ophthalmol  2011;  22 413-418.
  1. Alañón FJ. Dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo. Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79. 325-330.
  2. Barrero A. El Área Quirúrgica en Oftalmologí En: Cosme Pereira E, coordinador. Tratado de Enfermería Oftalmológica. 1ª edición. Barcelona: SEEOF; 2011. P 512-523
  3. Pérez Santoja JJ, Alió Sanz JL, Ismail MM. Dacriocistorrinostomía endocanalicular con láser versus dacriocistorrinostomía endoscópica con lá Arch Soc Esp Oftalmol 1997; 72: 309-312.
  4. Toledano Fernández N. Dacriocistorrinostomía transcanalicular con lá En: Toledano Fernández N. Manejo actual de las obstrucciones del conducto nasolagrimal. Comunicación Solicitada 77 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Barcelona: Ed. Sociedad Española de Oftalmología 2001; 107.
  5. Troyano Rivas JA. Tratamiento de la Rija con DCR via endocanalicular. Boletin de la Soc Oftalmol de Madrid 51, 2011
  6. Hong JE, Hatton MP, Leib ML, Fay AM. Endocanalicular laser dacryocystorhinostomy analysis of 118 consecutive surgeries. Ophthalmology. 2005 Sep; 112(9): 1629-33.