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Protocolo de enfermería en el mantenimiento del potencial donante de órganos en muerte encefálica

Protocolo de enfermería en el mantenimiento del potencial donante de órganos en muerte encefálica

Autora principal: María Rasal Balleste

Vol. XV; nº 14; 713

Nursing protocol of maintenance of potential organ donor for brain death

Fecha de recepción: 24/06/2020

Fecha de aceptación: 17/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 713

Autores:

María Rasal Balleste (1), Marta Miñana Barrios (2), Berta Jiménez Salas (3), Néstor Gran Ubeira (4), Miguel Ruiz Frontera (5), Beatriz Redondo Trasobares (6), Jorge Rafael Calvo Tapies (7)

(1) Enfermera Bloque quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

(2)(4) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Reina Sofía, Tudela, España.

(3) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital San Jorge, Huesca, España.

(5)(6)(7) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen

Introducción:

España es líder mundial en donación y trasplantes de órganos. El mayor número de donantes es por muerte encefálica y se consideran pacientes críticos por los cuidados que precisan.

Objetivo:

Elaboración de un protocolo actualizado y estandarizado dirigido a los profesionales de enfermería para garantizar unos cuidados y un mantenimiento de calidad del potencial donante de órganos en ME.

Metodología:

En el presente trabajo se ha realizado una búsqueda bibliográfica para la elaboración de un protocolo de enfermería, siguiendo las bases de la guía de elaboración de protocolos del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.

Resultados:

El potencial donante de órganos en muerte encefálica sufre diversos cambios fisiopatológicos que requieren de cuidados enfermeros que abarcan: el mantenimiento de la función cardiovascular, la respiratoria, la renal, la termorreguladora, la endocrinometabólica, el equilibrio hidroelectrolítico, la coagulación, las córneas, la prevención de infecciones, la realización de pruebas diagnósticas y la atención a la familia del donante.

Conclusiones:

La presencia y cumplimiento de un protocolo estandarizado para el mantenimiento del potencial donante de órganos en muerte encefálica, dirigido al personal de enfermería de las unidades de cuidados intensivos, es fundamental para mantener los órganos en las mejores condiciones posibles con el fin de conservar el mayor número de órganos viables.

Palabras clave:

Donante de órganos, muerte encefálica, donante potencial, cuidados de enfermería, trasplante, protocolo de enfermería.

Abstract

Introduction:

Spain is a world leader in organ donation and transplants. The greatest number of authors is due to brain death and are critically ill patients for the care they require.

Objectives: 

The elaboration of an updated and standardized protocol aimed at professional nurses that provides an answer about cares geared to high efficiency and quality from potential organ donors in death brain.

Methodology:

In this research, work has been done from a bibliographic search. The protocol was developed following the guide of protocol elaboration from the Aragon Institute of Health Science.

Outcomes:

The potential organ donor in brain death undergoes through different pathophysiological changes which need specific nursing care: the maintenance of cardiovascular, respiratory, renal, thermoregulatory, thermoregulatory, the endocrine-metabolic, electrolyte balance, coagulation, corneas, prevention of infections, diagnostic tests and care for the donor family.

Conclusions:

The presence and compliance of a standard protocol for maintaining the organ donor potential in brain death, aimed at the nursing staff of intensive care units is an essential protocol in order to keep the organs in the best possible conditions, so that the greatest number of viable organs can be preserved.

Keywords:

Organ donor, brain death, potential donor, nursing care, transplants, nursing protocol.

Introducción:

El trasplante de órganos es la única opción de tratamiento para mejorar o salvar la vida de pacientes con insuficiencia orgánica terminal. Trasplantar hace referencia a la sustitución de un órgano o tejido enfermo por otro que funcione adecuadamente, para restaurar las funciones perdidas o dañadas del órgano del paciente receptor por un órgano sano procedente de un donante (1,2).

Existen numerosos problemas por resolver en el ámbito del trasplante de órganos sólidos. Está demostrado que los tratamientos inmunosupresores durante tiempo prolongado afectan tanto a la supervivencia como a la calidad de vida del paciente. El rechazo crónico y el fallecimiento con órgano funcionante constituyen por otra parte las principales causas de pérdida de injerto (3,4). Pero sin duda, el mayor problema es la escasez de donantes de órganos, lo que hace que un 10% de los pacientes en listas de espera fallezcan antes de recibir el trasplante (5).

España es el primer país del mundo en donación y trasplantes de órganos (6), estaba situada a la cola de los países europeos en 1989 con 14 donantes por millón de población (pmp) y ha pasado en la actualidad a 49 donantes pmp (7,8).

Para alcanzar estos extraordinarios resultados se han tenido que superar muchos obstáculos. Fue importante la creación de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) en 1989 aunque el gran impulso llegó con la Ley 30/1979 sobre extracción y trasplantes de órganos. Es la ley fundamental donde se describen los principios generales por los que se rigen todas las actividades vinculadas con la donación y el trasplante. Esta ley ha sido revisada y actualizada, el 28 de diciembre de 2012, en el Real Decreto (RD) 1723/2012 por el que se regulan las actividades de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad y, el 5 de julio de 2014, en el RD 9/2014 para la donación, obtención, evaluación, procesamiento, preservación, almacenamiento y distribución de células y tejidos humanos (9-11)

El proceso donación-trasplante tiene importantísimas implicaciones éticas, morales, sociales y legales. La legislación española, en relación en lo referente a los trasplantes, establece unos principios generales muy claros respecto a la solidaridad de la donación de órganos (finalidad terapéutica, confidencialidad, gratuidad, de carácter altruista y voluntario) (10,11).

El mayor número de órganos y tejidos se obtiene de la donación en muerte encefálica (ME) actualmente es un 67,63% de los donantes son por ME con una efectividad de la donación del 88% (8). La ME se define como el cese completo e irreversible de todas las funciones encefálicas. Esta situación clínica aparece cuando la presión intracraneal se eleva por encima de la presión arterial sistólica del paciente (12,13)

Los primeros intentos de trasplante de órganos datan de épocas muy remotas, 600-700 años a.C. En el texto hindú Sushruta Samhita se narra la reconstrucción de nariz a través de injertos con piel, realizada por cirujanos hindúes de forma semejante a la actual (14). En China, 300 años a.C., aparecen escritos sobre el intercambio de órganos entre dos hombres, realizado por el cirujano Pien Ch’Iao. En el año 346 se relata la leyenda de los santos Cosme y Damián, patronos de médicos y cirujanos, quienes cortaron la pierna a un moro recién fallecido para trasplantársela a un sacristán que sufría gangrena (15). Pero estamos en el siglo XXI y la donación de órganos no es cuestión de mitos sino de ciencia y ésta ha ido avanzando, a pasos agigantados, en los últimos tiempos.

Un potencial donante en ME, en condiciones óptimas, puede satisfacer hasta 8 pacientes en espera de recibir un órgano y decenas de tejidos por lo que una vez diagnosticada la ME hay priorizar los cuidados de los órganos susceptibles de trasplante (13,16)

El personal sanitario debe desarrollar una gran labor en la atención y acompañamiento a la familia del potencial donante, dado que con su actitud puede contribuir en la decisión que la familia tome. La negativa de las familias en la donación de órganos ha disminuido progresivamente, pasando de un 27,6% en el año 1992 a un 14% en la actualidad (8).

Los trasplantes, aunque económicamente costosos, pueden considerarse eficaces, porque no solo proporcionan una mayor calidad de vida o la supervivencia del paciente, sino que en la mayoría de los casos suponen ahorros de costes a largo plazo (16-18)

Justificación

Siendo que España es líder en donaciones y trasplantes consideramos muy importante la unificación en los cuidados de enfermería aplicando la última evidencia científica.

Un potencial donante de órganos en una UCI es considerado como un paciente crítico por la sobrecarga de trabajo que representa, las numerosas pruebas diagnósticas, la monitorización, el mantenimiento y los cuidados que requiere.

Hemos observado que existen protocolos de actuación en el mantenimiento del potencial donante pero pocos centrados en el papel de la enfermera. Además, a los que he podido acceder, tienen más de 10 años y no están actualizados. Y dado que, en un reciente estudio, realizado al personal sanitario de UCI, ninguno de los encuestados supo enumerar todas las fases que componen el proceso de donación, pese a decir previamente que se sentían capaces de mantener a los pacientes en ME (19), consideramos que la formación y conocimientos del personal de enfermería en este ámbito deben reforzarse.

Objetivo del trabajo.

  • Elaboración de un protocolo actualizado y estandarizado dirigido a los profesionales de enfermería para garantizar unos cuidados y un mantenimiento de calidad del potencial donante de órganos en ME.

Objetivos del protocolo

  • Estandarizar la práctica asistencial de enfermería con la implementación de recomendaciones basadas en la evidencia, dirigidas al mantenimiento del potencial donante de órganos en ME y así conseguir el máximo número de órganos y tejidos viables de cada donante.
  • Disminuir la variabilidad de los cuidados.
  • Adaptar las actuaciones de enfermería a los cambios fisiopatológicos que se producen en el donante tras la muerte encefálica.

Metodología:

En el presente trabajo se efectuó una búsqueda bibliográfica para la elaboración de un protocolo de cuidados de enfermería en el mantenimiento del potencial donante de órganos en muerte encefálica, siguiendo las bases de la guía de elaboración de protocolos del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. También han sido consultados varios protocolos, manuales sobre donación y otros documentos de interés de distintos hospitales y de la ONT.

Resultados:

En el momento en el que un paciente es diagnosticado de ME se produce un cambio en la prioridad de sus cuidados, manejo y tratamiento. La preservación cerebral ya no es una prioridad, por el contrario, sí lo son los órganos susceptibles para la donación (16,20,21)

Se producen alteraciones fisiopatológicas, inherentes a la ME, que ponen en peligro la viabilidad de los órganos a trasplantar, convirtiendo al donante multiorgánico en un paciente crítico por lo que se deben realizar un control estricto, una monitorización adecuada, una perfusión y oxigenación óptimas. También hay que tener en cuenta algunos de los problemas frecuentes, entre los que se encuentran la hipotensión, la hipotermia y la diabetes insípida neurogénica (DIN) que producen a su vez alteraciones electrolíticas (7,20,22)

Control hemodinámico

Tras la ME se produce un aumento del estímulo simpático que da lugar a una fase hipertensiva, produciendo complicaciones cardio-vasculares. Posteriormente se produce una disminución de catecolaminas, que, sumado a la caída del gasto cardiaco por el desgaste inotrópico del corazón, da lugar a una hipotensión (23,24)

La hipotensión es uno de los mayores problemas a la hora del mantenimiento del donante. Se debe tratar con la administración de líquidos que pueden variar dependiendo de la causa de la hipovolemia (24)

En pacientes con osmolaridad aumentada el Ringer Lactado es el más utilizado, aunque existe controversia. Si una vez controlada la volemia el paciente continúa hipotenso, se comenzará con la administración de drogas inotropas y/o vasoactivas; la dopamina es la droga de elección. En caso de no ser suficiente se asociará con dosis bajas de dobutamina. Todo ello con una correcta monitorización. La noradrenalina solo se utilizará en los pacientes termodinámicamente inestables en los que se ha corregido la volemia y se utilizan dosis elevadas de dopamina-dobutamina. La monitorización de la arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz) se verá limitada a pacientes termodinámicamente inestable (22,23,25,26)

Los cuidados de enfermería en la hipertensión irán encaminados al control de la PA, la correcta administración de β bloqueantes y electrocardiograma (ECG). Por el contrario, si hay hipotensión, se encargará de la correcta administración de fluidoterapia para mejorar la volemia, control estricto de PVC y control de sequedad de piel, mucosas y signo de pliegue positivo.

Las arritmias son frecuentes, como es normal en pacientes críticos con hipovolemia y administración de dosis elevadas de catecolaminas. Se tratan principalmente con antiarrítmicos, aunque esto puede variar. Según su etiología hay que realizar ECG de control y tener cerca un carro de paradas ya que al menos un 10% de todos los donantes, antes de la extracción de órganos, experimentan un paro cardiaco. (20)

Mantenimiento función respiratoria

Todo paciente en ME se ve sometido a ventilación artificial continuada debido a la ausencia de respiración espontánea. Pueden aparecer complicaciones secundarias a la ME como infecciones, broncoaspiración, atelectasia, inflamación concomitante y en algunos casos, especialmente en pacientes de 13 a 30 años, puede darse edema pulmonar neurogénico (20,24)

Mascia et al demostraron que los altos volúmenes en la ventilación mecánica dañan el pulmón y aumentan la respuesta inflamatoria, por lo que el uso de una ventilación protectora pulmonar, versus una convencional, aumentan el número de pulmones viables para la donación (25)

En una ventilación protectora los valores del volumen corriente utilizados serán alrededor de 6-8 ml/kg de peso con una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de entre 8 y 10 cm H2O.  La enfermera será responsable de: la sujeción del tubo endotraqueal, teniendo mayor precaución en la movilización y traslado del paciente; aspiración de secreciones con la mayor asepsia posible utilizando un sistema de circuito cerrado; colocación del cabecero de la cama en 30º para evitar broncoaspiraciones; colocación de sonda nasogástrica en declive para evitar broncoaspiración; control de presión de neumotapón; colocación y sustitución cada 24 horas de humidificador; realización de la prueba de apnea con presión positiva continua y la maniobra de reclutamiento que se recomienda después de cualquier desconexión del respirador (22,24,25).En las unidades en las que las enfermeras tengan formación en la colocación del paciente en decúbito prono, se realizará esta maniobra en caso de síndrome de distrés respiratorio (27)

Mantenimiento función renal

En el donante multiorgánico hay que conseguir una diuresis de al menos 1 ml/kg/h en los adultos y el doble en niños. Sin embargo, nos podemos encontrar con situaciones de poliuria (diuresis >3-4 ml/kg/h), siendo las causas más frecuentes la diuresis osmótica por hiperglucemia y la diabetes insípida, aunque, por el contrario, también pueden darse casos de oliguria (diuresis <0,5 ml/kg/h). A pesar de que la presión arterial y la presión venosa central se encuentren en valores adecuados que garanticen la presión de perfusión renal y una volemia correcta, será preciso administrar diuréticos. Entre los más utilizados destacan la furosemida y el manitol (20,26)

Por parte de enfermería se debe colocar una sonda vesical y realizar un control de diuresis cada hora y en casos de poliuria cada 30 minutos. Para realizar balances hídricos exhaustivos, cada 4-6 horas.

Mantenimiento hidroelectrolítico y función endocrinometabólica

En la ME se ha observado la presencia de edema y necrosis de la glándula pituitaria, dando lugar a un déficit de producción de hormona antidiurética (ADH) lo que produce una diabetes insípida neurogénica (DIN). Todo esto se traduce en una poliuria que, si no se corrige, da lugar a una hipernatremia, hipovolemia, hipotensión y otras alteraciones hidroelectrolíticas (16,20,22,24).

El tratamiento consiste en una correcta reposición de líquidos con soluciones hipotónicas para restaurar la natremia y el volumen intravascular y la administración de vasopresina o desmopresina. Es de elección la desmopresina por presentar un efecto antidiurético muy potente con largo periodo de acción y pocos efectos adversos. La vía de administración recomendada es la IV con dosis entre 0,03-0,15 µg/kg/8-12 horas (20,22,24).

Otro aspecto relevante es el descenso de T3 y T4 libres. Actualmente el uso de tratamiento sustitutivo de hormonas tiroideas en los donantes con muerte encefálica no está justificado, lo avala un reciente meta-análisis y actuales manuales de coordinación de trasplantes (16,20,24,28,29).

La hiperglucemia es otra de las alteraciones frecuentes, principalmente secundaria a la hipotermia, a la hipersecreción de hormonas suprarrenales, a la administración de soluciones glucosadas, al tratamiento con glucocorticoides y catecolaminas y a los cambios en la microcirculación del páncreas. Esto conlleva a acidosis metabólica, incremento del metabolismo anaerobio, deshidratación e hipovolemia. Por todas estas razones la hiperglucemia debe detectarse temprano y tratarse con insulina rápida en perfusión continua (22,24).

Por parte de enfermería se realiza un control de glucemia horario para comprobar que las cifras están por debajo de 140 mgr/ml, extracciones sanguíneas cuando indique el intensivista y un control exhaustivo de la diuresis, sobre todo en casos de DIN e hiperglucemia (16).

Control hematológico

Entre las principales causas de ME encontramos los pacientes politraumatizados con traumatismos craneoencefálicos, así como otras lesiones neurológicas graves, por lo que el donante puede presentar alteraciones en la coagulación sin ninguna transcendencia clínica hasta las formas más graves de coagulación intravascular diseminada (CID) (20,25).

Dependiendo de la gravedad clínica de la situación pueden llegar a ser necesarias transfusiones de plasma fresco y/o concentrado de hematíes. En el caso de los donantes multiorgánicos el hematocrito deberá ser como mínimo del 35% y del 30% en el caso de ser donante renal (20,24).

Forma parte de la función de enfermería el control de hemorragias: en los puntos de punción, sangrados en sábana por lesiones cutáneas o cualquier otro sangrado (16,17). Cada vez que se le administre plasma, plaquetas y/o concentrados de hematíes, se realiza una prueba de Rh para confirmar que el grupo sanguíneo del paciente coincida con el que se va a administrar.

Termorregulación

El cese de la función termorreguladora a nivel del hipotálamo tras la ME causa multitud de alteraciones fisiopatológicas, caracterizadas por alteraciones en la función renal y en la coagulación, disfunción hepática, hiperglucemia y cambios en la hemoglobina reduciendo la liberación de oxígeno a los tejidos. Por otra parte, puede provocar trastornos graves en la conducción miocárdica y arritmias (12,20,26).

La enfermera es la responsable de mantener al donante con una temperatura central superior a 35ºC con la ayuda de mantas térmicas, lámparas de calor, calentar los sueros que se administran a 37ºC y mantener una temperatura ambiental entre 22-24ºC. Para ello se realizará un control de la temperatura cada hora, ya sea rectal, timpánica o esofágica (16)

Prevención de infecciones

Los pacientes en ME están expuestos a numerosos focos de infección y/o sepsis, y requieren un estricto control de asepsia durante la manipulación de los catéteres, sondas, vía aérea, úlceras y traumatismos en abdomen y extremidades. En el caso de la sonda vesical debe ser un circuito cerrado y manteniendo siembre la bolsa colectora por debajo de la vejiga. Además, un correcto lavado de manos durante todo el proceso siguiendo el protocolo para la profilaxis de infecciones en el paciente crítico instaurado en la unidad. La profilaxis antibiótica es recomendada por algunos autores porque, aunque se realicen cultivos diarios de sangre, orina, secreciones e incluso de líquido cefalorraquídeo en caso de sospecha de infección, todos los resultados no se obtienen hasta dos días más tarde de haberse realizado el trasplante. La presencia de infección, si está tratada de forma conveniente y controlada, no es una contraindicación en el trasplante, aunque en este caso los receptores continuarán con tratamiento antibiótico específico pos-trasplante (16,20,24,26).

Discusión y Conclusiones:

La función principal de la enfermera en el mantenimiento del donante de órganos es proporcionar unos cuidados de calidad y saber identificar y anticiparse a los cambios fisiopatológicos que se producen, por lo que un protocolo unificado facilitaría la labor de enfermería, aumentando la calidad de los cuidados, disminuyendo la variabilidad de estos y siguiendo recomendaciones basadas en evidencia científica.

Los donantes de órganos representan una oportunidad de curación y/o de salvación para muchas personas, por lo que hay que mantenerlos en las mejores condiciones posibles para la consecución de un mayor número de órganos viables

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