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Pseudoquiste pancreático gigante, a propósito de un caso

Diagnóstico Diferencial          

El diagnóstico diferencial de los pseudoquistes se debe hacer con las entidades que cursan con lesiones quísticas en el páncreas. Pseudoquistes (80%), Neoplasias quísticas (10%), Quistes congénitos del páncreas (5%), Otros (5%): Quiste hidatídico, Enfermedad de Von Hippel-Lindau, Tumores neuroendocrinos, Enfermedad Poliquística. A grandes rasgos, las lesiones quísticas del páncreas incluyen: pseudoquistes, tumores serosos y tumores mucinosos; estos últimos se subdividen en cistoadenocarcinomas mucinosos y en otras neoplasias quísticas mucinosas premalignas. (Cruz Salinas & Manjarrez Cuenca, 2011).

Tratamiento

En ausencia de complicaciones, la conducta inicial ante un Pseudoquiste de páncreas es expectante hasta al menos transcurridas 6 semanas desde el diagnóstico, que se considera el tiempo en que se consigue la madurez de la pared del Pseudoquiste, es decir, la formación de una estructura fibrótica estable que encapsula la colección líquida. Antes de las 6 semanas sólo se tratan precozmente los pseudoquistes mayores de 4-5 centímetros de diámetro en los que existe una relación entre el aumento de tamaño y el empeoramiento de la clínica. Si aparece una complicación hemorrágica, séptica por infección del Pseudoquiste, ruptura o dudas diagnósticas razonables sobre su benignidad, es aconsejable su tratamiento quirúrgico, que suele ser la anastomosis con un órgano de vecindad previa biopsia. No obstante, el drenaje quirúrgico del Pseudoquiste tiene una morbilidad de casi el 15% con una mortalidad de menos del 5% y tiene el inconveniente de tener un 10% de recurrencias tras cirugía. Técnicas a utilizar son: Drenaje Percutáneo, Drenaje Endoscópico, Drenaje Transpapilar, Drenaje Transmural (Gabrielli & Paz, 2008).

Tratamiento quirúrgico

Las diversas técnicas quirúrgicas que se pueden emplear en el tratamiento de los pseudoquistes del páncreas son: drenaje externo, drenaje interno (quisto gastrostomía, quistoduodenostomía y quistoyeyunostomía), y la resección del Pseudoquiste. Las indicaciones más aceptadas de tratamiento quirúrgico son: pseudoquistes recurrentes, pseudoquistes con estenosis duodenal, pseudoquistes sintomáticos con conducto pancreático dilatado, pseudoquistes en los que se deba excluir malignización (Cruz Salinas & Manjarrez Cuenca, 2011).

CASO CLÍNICO

Paciente de género femenino, 24 años de edad, procedente del norte del Perú, sin antecedentes patológicos relevantes, es valorada por la especialidad de Cirugía en el servicio de Emergencia del Hospital Isidro Ayora de la ciudad de Loja, presentando un cuadro de dolor abdominal en epigastrio con irradiación en hemicinturón izquierdo, distención abdominal, nausea, vómito, alza térmica e hiporexia; además refiere haber presentado cuadros similares pero de menor intensidad en un inicio desde aproximadamente 6 meses, diagnosticándose en revisiones anteriores en su país de origen, pancreatitis aguda y de acuerdo a referencia de la paciente este diagnóstico ha sido recurrente y con mayor intensidad.

Al examen físico se encuentra paciente álgica, somnolienta, diaforética, palidez generalizada, conjuntivas ictéricas, febrícula (37.8°C), hipotensa (90/50mmHg), taquicardia (110lpm), taquipneica (25rpm). Abdomen: distendido, ruidos hidroaéreos disminuidos, timpánico, doloroso a la palpación difuso con mayor intensidad en cuadrante superior izquierdo, además aparente masa palpable en epigastrio que involucra hasta mesogastrio.

Por la característica del cuadro clínico se decide realizar exámenes de laboratorio en los que se evidenció leucocitosis, neutrofilia, transaminasas pancreáticas y hepáticas moderadamente elevadas.

Se decide ingreso a centro quirúrgico para exploración abdominal por diagnóstico de abdomen agudo inflamatorio, donde se evidencia presencia de masa de aproximadamente 10 – 12cm de diámetro compatible con pseudoquiste pancreático.

DISCUSIÓN: El pseudoquiste pancreático es una de las complicaciones derivadas de cuadros inflamatorios agudos pancreáticos. En las últimas décadas y años ha mejorado su clasificación y con ello el tratamiento apoyado en la tomografía y endoscopia, que son procedimientos con mínima invasión. En los cuadros de pancreatitis es importante la anamnesis que permita establecer el diagnóstico y determinar su inicio y severidad. Para esto es necesario considerar las características del pseudoquiste pancreático, en las que es fundamental tomar en cuenta que en las lesiones mayores de 5 cm la resolución espontánea es rara.

Durante los dos meses posteriores al hallazgo debe hacerse una vigilancia estrecha de los síntomas; la evolución clínica tórpida es la indicación para realizar una nueva tomografía. En conjunto, la severidad de las manifestaciones clínicas y la imagenología son los parámetros para considerar el tratamiento apropiado del pseudoquiste pancreático.

El drenaje percutáneo, guiado por tomografía e incluso por ecografía endoscópica son posibilidades que, junto con el intervencionismo endoscópico, ofrecen alta seguridad y drenaje eficaz de la colección; sin embargo, su uso es limitado para disminuir los síntomas compresivos de manera urgente porque la mayor parte de los pseudoquistes recidiva o se forman nuevamente 24 horas después del drenaje; por eso es recomendable aprovechar este tiempo para mejorar las condiciones del paciente y planear el drenaje quirúrgico definitivo a corto plazo.

La intervención quirúrgica es la opción terapéutica para tratar pacientes con pseudoquiste pancreático cuando persisten los síntomas condicionados por el efecto de masa de la colección, y a quienes ya se les hizo drenaje percutáneo o endoscópico y tienen recidiva; la tasa de éxito es alta con baja morbilidad y mortalidad. La cistogastroanastomosis es una técnica que ofrece mínima modificación de la anatomía del aparato digestivo, con drenaje continuo que contribuye al colapso de las paredes del pseudoquiste. La controversia del uso de la laparoscopia en comparación con la vía convencional para realizar el drenaje del pseudoquiste aún existe; sin embargo, la mínima invasión en manos expertas ofrece pronta recuperación, con inicio temprano de la vía oral (considerado en las siguientes 24 horas), menor dolor postoperatorio y disminución de los días de estancia intrahospitalaria

CONCLUSIÓN:

Ante la presencia de un cuadro de dolor abdominal recurrente y compatible con posible abdomen agudo inflamatorio y sus múltiples formas de presentación y posibilidades diagnósticas diversas; es importante realizar una historia clínica minuciosa con el objetivo de llegar a un diagnóstico etiológico casi exacto para así tomar la decisión médica más adecuada orientada a disminuir la morbimortalidad y asegurar una recuperación lo más satisfactoria posible en el paciente.

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