Tratamiento hospitalario
1- Evaluación primaria
El paciente quemado debe seguir los lineamientos establecidos por el colegio americano de cirujanos para la atención del paciente traumatizado. Es una evaluación rápida y objetiva de la magnitud del trauma, la prioridad del tratamiento se establece en la estabilidad de los signos vitales y es importante en ese momento conocer en detalle el agente causal y los pormenores del accidente. Entre las prioridades están:
ü Valoración del nivel de conciencia (escala de Glasgow)
ü Vía aérea permeable y funcional (Signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, estridor o ruido respiratorio, ansiedad, agitación o agresividad). Alerta a los signos de quemadura por inhalación y cervicofaciales (pelos de la nariz quemados, esputo negruzco, mucosa enrojecida, ceniza en la boca, tos excesiva). Esputos carbonáceos.
ü Estabilización de la columna
cervical
ü Controlar cualquier hemorragia
ü Canalizar 2 vías periféricas de grueso calibre en zonas no afectadas si superficie corporal quemada (SCQ) <20% y no está complicada. Canalizar Vía Venosa Central en quemaduras >20% superficie corporal quemada (SCQ) o <20% superficie corporal quemada (SCQ) que estén complicadas. Ante la duda, siempre será conveniente tener canalizada una vía central
ü Detener el proceso quemante: retirar todas las prendas de vestir, no adheridas a la piel y colocar compresas húmedas. Para disminuir la temperatura local consecuentemente disminuir el daño térmico
ü Historia del accidente: este aspecto es fundamental, debe interrogarse al personal de rescate sobre las circunstancias de cómo ocurrieron los hechos, hora del incidente (hora cero), lugar y agente etiológico. Determinar si hubo explosión y si esta ocurrió en un ambiente cerrado o abierto, indagar sobre los posibles materiales que hicieron combustión para descartar síndrome inhalatorio o quemaduras de vías aéreas.
ü Valoración de miembros con lesiones circunferenciales (síndrome compartimental) para posible procedimientos de escarotomías descompresivas de urgencia
2- Dieta
El soporte nutricional del paciente quemado, tiene como objetivo fundamental promover la cicatrización y minimizar la perdida de la masa magra o muscular. Los pacientes quemados tienen la más alta tasa metabólica de todos los pacientes críticos. Esta se caracteriza por un estado hiperdinámico, alto gasto energético, consumo acelerado de glucógeno y proteínas, pérdida de masa muscular y peso corporal, así como retardo en la cicatrización y depresión inmune. En los últimos 20 años el soporte nutricional ha recibido mayor atención. El establecimiento de un soporte nutricional precoz antes de las 24 horas en pacientes con quemaduras menores al 40% superficie corporal quemada (SCQ), es idóneo, para promover una cicatrización optima y reducir el tiempo de hospitalización. En pacientes grandes quemados (40% SC quemada o más), sugerimos a su ingreso colocación de sonda nasogástrica u orogástrica, para iniciar dieta enteral luego de 24 horas a su ingreso, previa valoración por el servicio de nutrición y dietética
3- Hidratación parenteral
Precisará reposición hídrica: Todo paciente con quemaduras dérmicas >15% de la superficie corporal quemada (SCQ) o de un 10% en niños y ancianos. Si son subdérmicas el porcentaje será del 10 y 5% respectivamente. Todo paciente con alteración del estado de conciencia o que no le sea posible la ingesta oral (quemaduras en cara), o Si presenta oliguria.
- Adulto: formula de Brooke modificada
Primer día
2-4 ml / peso /% superficie corporal quemada (SCQ)
solución Hartman (Ringer lactato)
Tiempo: ½ 1ras 8 horas; ¼ 8 – 16 horas; ¼ 16 – 24 horas
Segundo día
La permeabilidad vascular se normaliza y se administra como fluidoterapia
2 ml / Kg /% superficie corporal quemada (SCQ)
Solución dextrosa al 5%
Albumina 0,3-0,5 ml/Kg/ superficie corporal quemada (SCQ)
A partir del tercer día hay una reabsorción de los edemas y aparece la fase diurética, siendo necesario monitorizar los niveles de potasio. La fluidoterapia se lleva a cabo con suero fisiológico y dextrosa al 5%.
- Niños: formula de Carvajal
Primer día
Solución Hartman (Ringer lactato): 5.000 ml / m2 superficie corporal quemada (SCQ)
+ glucosado al 5%: 2000 ml / m2 superficie corporal quemada (SCQ)
Segundo día
Solución Hartman (Ringer lactato): 3750 ml / m2 superficie corporal quemada (SCQ)
+ glucosado al 5%: 1500 ml / m2 superficie corporal quemada (SCQ)
Tercer día
50% del total de los líquidos calculados el primer día
Cuarto día
50% del total de los líquidos calculados el primer día
Quinto día
Líquidos para mantenimiento y obtener diuresis de 1mL /kg/ hora
4- Tratamiento farmacológico
- Antibiótico terapia
Nunca se deben administrar antibióticos de urgencias. Excepto en tres casos:
ü Existencia de patología previa o asociada.
ü Quemaduras respiratorias.
ü Estado infeccioso nosocomial.
- Aines
Ketoprofeno 100mg vía intravenosa (iv) cada 8 horas
- Opioides
Morfina: 1 ampolla diluida en 9cc de suero fisiológico y administrar hasta sedación y analgesia en bolos 2cc cada 2 – 4 horas
Meperidina: 1 ampolla diluida en 9cc de suero fisiológico y administrar hasta sedación y analgesia en bolos 2 cc cada 2 – 4 horas
- Hipnóticos- sedativos -ansiolíticos vía intravenosa (iv)
Benzodiacepinas
- Protector gástrico: prevención de ulceras por stress
Ranitidina, Omeprazol
- Profilaxis tromboembólica
Heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas
- Tratamiento ocular
Antibioticoterapia en solución o gel oftálmico cada 4 horas
Lubricantes oculares en gotas o gel oftálmicos cada 4 horas
5- Control hematológico, bioquímica completa, incluir proteínas totales y coagulación
Inicialmente por la gran pérdida de fluidos hay una hemoconcentración, que tiende a normalizarse a partir de