Quiste óseo aneurismático; presentación de un caso
Autora principal: Sandra García Ortega
Vol. XV; nº 18; 929
Aneurysmal bone cyst; presentation of a case
Fecha de recepción: 25/08/2020
Fecha de aceptación: 18/09/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 – Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 929
Autora:
Sandra García Ortega
Técnico de imagen para el diagnóstico y medicina nuclear en el Hospital Universitario Central de Asturias, España.
Resumen: el quiste óseo aneurismático es una lesión que se origina normalmente en las metáfisis de huesos largos y pueden generarse a raíz de un trauma, un cambio en la base genética… Esto genera controversia ya que no hay causa concreta de su formación. Entre las pruebas para su diagnóstico nos encontramos con radiografía, tomografía computarizada y resonancia magnética y se utilizan dependiendo de lo que se necesite observar de la patología. Su eliminación no resulta difícil, se suele utilizar cirugía y las complicaciones son muy escasas, pero es usual encontrarse con recidivas de la lesión, sobre todo en gente joven.
Palabras clave: quiste, hueso, lesión, prueba
Summary: the aneurysmal bone cyst is a lesion that normally originates in the metaphyses of long bones and can be generated as a result of trauma, a change in the genetic base … This generates controversy since there is no specific cause of its formation. Among the tests for its diagnosis we find radiography, computed tomography and magnetic resonance imaging and they are used depending on what needs to be observed in the pathology. Its removal is not difficult, surgery is usually used and complications are very rare, but it is usual to find recurrences of the lesion, especially in young people.
Keywords: cyst, bone, injury, test
La idea de este proyecto apareció gracias a que esta patología es muy poco conocida y afecta sobre todo a población de muy corta edad, teniendo además alta tasa de recidiva después de su curación.
Es más común encontrarla en población durante sus primeras dos décadas de vida, aun así, hay casos de personas de más edad que sufren la misma lesión, es por ello que no hay nada que confirme en qué tipo de población es más agresivo ni si se produce por una lesión anterior, predisposición genética u otros factores totalmente diferentes.
El objetivo de este proyecto es conseguir encontrar la razón por la que se produce este quiste óseo, ya que su etiología no es nada concreta, puede haber muchos focos para su formación, y encontrar el tratamiento más efectivo y menos agresivo hacia los pacientes.
El sistema óseo humano está compuesto tanto de cartílagos como de huesos. Ambos en conjunto, forman lo que llamamos el esqueleto humano.
Muchos de los huesos que forman el esqueleto, se preforman a partir de cartílago durante la etapa intrauterina de la vida. Este cartílago se puede localizar en zonas donde se necesita rigidez y resistencia, como por ejemplo en las superficies articulares, las partes finales frontales de las costillas, la estructura que soporta la tráquea y los bronquios, la nariz o las orejas.
El cartílago es un tejido de tipo conjuntivo, sin irrigación sanguínea directa. Debido a esto, posee un hándicap, por el cual no es posible su autogeneración tras la presencia de una lesión, con lo que para solucionar este problema se necesita la síntesis de tejido fibroso cicatrizal.
Este tejido se vuelve sólido y duro gracias a proteínas como el colágeno y la elastina.
El cartílago posee la peculiaridad de la calcificación, eso quiere decir que las sales de calcio se depositan sobre él haciendo que se transforme en un tejido de gran resistencia y de presencia opaca.
Esta calcificación es un proceso que se desarrolla de manera natural durante el crecimiento del ser humano, desarrollándose como una etapa previa a la osificación de los precursores cartilaginosos de los huesos (1).
Funciones que desempeñan los huesos
El hueso es un tejido de tipo conectivo especializado, con una función mecánica y una importante conexión con el metabolismo mineral.
Exceptuando los dientes, dicho tejido es el más duro del cuerpo, gracias a eso, los huesos son capaces de desempeñar diferentes funciones como pueden ser:
- Soporte: ya que los huesos hacen de sostén de los tejidos blandos y punto de apoyo de la mayoría de los músculos esqueléticos.
- Protección: realizando el resguardo de los órganos internos como es el caso del cráneo y caja torácica.
- Desarrollo de movimientos: junto con la musculatura, el esqueleto hace posible la realización de movimientos.
- Síntesis de células sanguíneas: dentro de la médula roja situada en el interior del tejido esponjoso se desarrolla la hematopoyesis, dando lugar a la producción de glóbulos rojos, blancos o plaquetas.
- Homeostasis de minerales: el tejido óseo almacena calcio y fósforo para la producción de resistencia de los huesos y también los libera a la sangre para mantener en equilibrio su concentración.
- Almacenamiento de triglicéridos: la médula ósea roja es reemplazada de manera paulatina en los adultos por médula ósea amarilla, que contiene adipocitos.
3.3 Huesos que forman el esqueleto humano
El esqueleto humano está formado por un total de 206 huesos que se agrupan en dos clases de esqueletos:
- Esqueleto axial: este se encuentra formado por 80 huesos, entre los que destacan los incluidos en la cabeza, cuello y tronco.
- Esqueleto apendicular: se encuentra formado por 126 huesos, localizados en la zona de los miembros, tanto superiores como inferiores y la cintura escapular y pélvica.
Según su forma y su función, se clasifican en:
- Huesos largos: este tipo de huesos son alargados; predomina la longitud sobre otras dimensiones. Poseen un cuerpo con forma cilíndrica, llamada diáfisis y con extremos ensanchados llamados epífisis. Estos huesos son característicos de los miembros inferiores y superiores, donde cumplen la función de soporte y palanca, como por ejemplo el fémur.
- Huesos planos: predominan el ancho y el espesor. Este tipo de huesos presentan ciertas zonas donde se pueden insertar los músculos. Están formados por dos capas de hueso compacto y algo de tejido esponjoso y de médula. Su principal función es proteger los órganos que cubren como los huesos frontal y parietal en el cráneo.
- Huesos cortos: presentan medidas parecidas en sus tres dimensiones, esto les proporciona gran resistencia. Su principal función es amortiguar impactos y disminuir la fricción y los cambios de dirección de los tendones. En los miembros aumentan el efecto de palanca como en los huesos de muñeca o carpos.
- Huesos irregulares: tienen formas diferentes. Algunos son impares y se ubican en la parte media del cuerpo, como las vértebras y el hueso de la mandíbula. Otros son muy específicos como los huesecillos del oído
- Huesos neumatizados: aquellos que contienen espacios revestidos por mucosa y se encuentran llenos de aire como etmoides, esfenoides o temporal.
- Huesos sesamoideos: se encuentran inmersos en ligamentos o tendones como la rótula o el hueso pisiforme(2).
El tejido óseo es un tipo de tejido con gran cantidad de minerales sanguíneos y nervios, se encuentra a su vez formado mediante pequeñas láminas o laminillas de matriz osteoide que aparecen de forma calcificada. Los huesos están formados por tejido óseo compacto y tejido óseo esponjoso. El compacto o cortical se encuentra en la capa externa de huesos largos, en el interior y exterior de huesos planos y en distintas zonas de huesos cortos, según sea cada hueso.
Es un tejido duro y denso, si se observa a microscopio se pueden diferenciar estructuras cilíndricas llamadas osteonas, formadas por capas concéntricas donde se encuentran los osteocitos (3).
El tejido óseo esponjoso se encuentra en la zona interna de huesos largos y planos y zonas del exterior de los huesos cortos (4).
Que el hueso sea de tipo cortical o esponjoso es debido a la distribución de dichas laminillas a lo largo del tejido, ambos tipos se componen de osteonas, que son unidades cilíndricas formadas por laminillas concéntricas localizadas alrededor de los vasos sanguíneos situados en el canal de Havers. A lo largo de estas laminillas, es donde se encuentran distribuidas las células óseas llamadas osteocitos. De otra manera, el hueso esponjoso o trabecular se encuentra formado por laminillas óseas dispuestas en forma de red irregular que delimitan cavidades areolares en cuyo interior se encuentra la médula ósea.
Tanto si se habla de la parte cortical del hueso como de la esponjosa, ambas contienen células especializadas, matriz orgánica y fase mineral (3).
Dentro del hueso podemos encontrar diferentes tipos de células, todas ellas pueden hallarse dentro del propio tejido óseo o en el estroma conjuntivo de la médula ósea. Este tejido de soporte, es rico en células mesenquimales pluripotenciales indiferenciadas, las cuales pueden desarrollar cinco linajes celulares diferentes. Dentro del estroma medular podemos encontrar: células madre hematopoyéticas y mesenquimales, adipocitos, macrófagos, mastocitos y células endoteliales, y dentro del tejido óseo encontramos: osteoblastos, pre-osteoblastos, osteocitos, osteoclastos, pre-osteoclastos y células linfoides (5).
Las células cuyo trabajo trata de la formación o renovación de tejido óseo, son los denominados osteoblastos, mientras que sus antagonistas son los osteoclastos ya que este tipo de células se encargan de la reabsorción y/o eliminación de la materia ósea. Los osteocitos, sin embargo, son las células más abundantes dentro del tejido óseo. Este tipo de células proceden de los osteoblastos, los cuales han detenido la formación de la matriz ósea y se han introducido formando lagunas en el interior del hueso recientemente formado (6).
Los osteoblastos y osteocitos se comunican entre sí por proteínas transmembrana que actúan de enlace entre células o entre una célula y la matriz extracelular, permitiendo el paso de sustancias como calcio, citoquinas o prostaglandinas.
Los huesos son órganos vivos los cuales se encuentran formados por sales de calcio y fósforo. Estas sales son las que proporcionan la dureza de los mismos, y dentro de los diferentes tipos de huesos existentes en el cuerpo humano se puede diferenciar varias partes.
- Epífisis: zonas ensanchadas y terminales de un hueso largo. Son partes muy ligeras al estar originadas por tejido óseo esponjoso. Esta es la parte que se acopla en la articulación.
En los espacios que deja el tejido óseo esponjoso se encuentra la médula ósea roja.
- Metáfisis: zona de transición entre epífisis y diáfisis (en épocas de crecimiento esta zona se encuentra separada de la epífisis por el cartílago del crecimiento).
- Diáfisis o caña: zona alargada del hueso que se encuentra localizada entre las dos epífisis del hueso. Formada por tejido óseo compacto, da rigidez a este, y en su interior encontramos un gran número de nervios y capilares.
- Apófisis: salientes del hueso donde insertan ligamentos, tendones y músculos
- Agujeros o conductos: son zonas a través de las cuales entran o salen arterias y venas para nutrir al hueso.
- Cavidades: lugares donde se alojan las apófisis de tendones, las arterias, los órganos o los músculos.
Ver figura 3.1: partes del hueso (final del artículo)
El quiste óseo aneurismático (QOA) es una lesión principalmente no invasiva, pero de rápido crecimiento, tiene carácter benigno y se desarrolla normalmente en parte de la metáfisis de los huesos largos del esqueleto humano y que, durante su desarrollo, puede provocar el combado del hueso. Este abombamiento consiste en cavidades de hueso llenas de sangre revestidas por tabiques de tejido conectivo que dividen dichas cavidades (7). El término ‘aneurismático’ hace referencia a su característico aspecto radiológico en forma de pompa de jabón. Fue descrito inicialmente por Jaffe y Liechtenstein en 1942.
El desarrollo de esta patología, la cual se asemeja a la de una tumoración ósea, se produce en un 80% de los pacientes en hueso largo cerca de la rodilla, la cadera o el hombro, aunque también puede afectar a la pelvis y la columna vertebral (8), en zonas donde la presión sanguínea de carácter venosa es más elevada, así como también donde la cantidad de medula ósea es mayor. En los huesos del cráneo, al poseer una presión venosa baja, la posibilidad de padecer un QOA es improbable.
El desarrollo de este tipo de quiste puede ocasionar dolor y provocar una inflamación que puede hacerse visible en el caso de que el tumor produzca un abombamiento. En referencia a los huesos largos, puede llegar a producirse una fractura ósea derivada de esta patología debido a una destrucción cortical, aunque existe una probabilidad limitada, salvo en los casos en los que los quistes son de localización central (9,10). En este caso el diagnostico puede realizarse de manera fortuita tras la realización de una radiografía después de traumatismo o por otras razones no relacionadas con la lesión (8).
Los QOA también se definen como lesiones poco comunes, cuya incidencia representa aproximadamente el 1’4 % de los tumores óseos primarios (9), los cuales son los tumores originarios de la patología (11). Esta patología suele predominar en el sexo femenino, con una incidencia de entre 0’14 y 0’32 por cada 10.000 individuos por año (12). Este tipo de patología no se presenta a lo largo de todas las edades. En varios estudios realizados como la serie de Mirra, que desarrolló un estudio con 226 casos, los niños y los adolescentes representan entre el 75-80% de los pacientes; mientras que en la serie realizada por Ramappa que estudió 47 casos, el 62% de ellos tenía una edad entre 10 y 20 años en el momento de la realización del diagnóstico (8). Durante la tercera década de la vida es mucho menos frecuente el padecimiento de esta patología, y lo mismo sucede en los casos encontrados anteriores a los 5 años y posteriores a los 50 (13).
De manera etiológica, los tumores de esta lesión se pueden clasificar como primarios (clásico) o secundarios a una lesión subyacente, como displasia fibrosa, la cual se puede definir como un trastorno óseo de escasa frecuencia en el que se produce un incremento del tejido fibroso como si fuera una cicatriz en lugar de hueso normal (14); condroblastoma o tumor óseo benigno de naturaleza cartilaginosa (8); tumor de células gigantes, el cual es un proceso tumoral benigno que representa el 5% de los tumores óseos primarios y el 20% de los benignos (15) u osteosarcoma, tumor de origen maligno que se presenta en el tejido óseo (9,16).
Su incidencia es de 0,14 por 100.000 de la población por año, con un ligero predominio femenino (12). Aparecen en todas las edades, pero la mayoría de los pacientes están en su segunda década; del 75% al 90% de los casos aparecen antes de los 20 años, es más raro después de los 30 años, así como antes de los 5, y excepcional después de los 50 años (13).
En la mayoría de los casos, el quiste óseo comienza su formación en la zona central de la metáfisis, cerca del cartílago de crecimiento desplazándose con el tiempo hacia la zona periférica. Un caso excepcional, lo encontramos en el hueso calcáneo, ya que en este la formación del quiste comienza en la zona central del hueso (17).
Dentro de la patogénesis de esta patología existe una gran polémica, ya que de manera histológica este tipo de lesión no guarda relación con un quiste o un aneurisma; debido a esta falta de similitud, el quiste óseo aneurismático se considera que posee una patogénesis extraña. Esta lesión normalmente es considerada como un proceso reactivo en vez de neoplásico o quístico, por lo que, entre todas las teorías propuestas en las diferentes literaturas, nos podemos encontrar con varias causas como, por ejemplo: trauma, accidente cerebro vascular, obstrucción venosa súbita o desvío arteriovenoso (conexión anormal entre una arteria y una vena) (18,19).
El quiste óseo aneurismático fue descrito como un hematoma osificante por Van Arsdale en un artículo sobre una paciente de 22 años en 1893 (20).
Podemos encontrar algunas literaturas, como la de Leithner et al. en las que se localizan hallazgos citogenéticos que demuestran que algunos de los QOA son realmente neoplasias a partir del descubrimiento de la translocación recurrente en los quistes aneurismáticos primarios
La base genética de esta patología sufre una translocación entre los segmentos q22 (segmento 22 del brazo largo) del cromosoma 16 y el segmento p13 (segmento 13 del brazo corto) del cromosoma 17, dando lugar a una mutación, la cual provoca una modificación en el gen de una proteasa específica, llamada USP6, originando la eliminación de dicho gen (18,21,22,23).
Esto se dice que ocurre en los QOA primarios demostrando así que son una neoplasia mesenquimal que muestra las variaciones de los cromosomas de USP6 y/o CDH11.
Radiografía simple
Esta prueba puede permitir la sospecha de un diagnóstico de quiste óseo aneurismático, ya que se realiza de manera característica en este tipo de patología.
El aspecto que presenta la lesión en este tipo de prueba es de una zona de destrucción de tejido óseo de forma redonda, en pacientes que todavía presentan cartílago de crecimiento visible. Los bordes suelen presentarse de manera muy clara en lesiones poco agresivas o menos claras en las más agresivas. En esta zona de destrucción de tejido se forman de manera típica calcificaciones, dentro de las cuales se pueden observar tabiques que pueden compararse con una lesión quística (18,24).
Ver figura 2: radiografía de lesión en cuerpo vertebral (final del artículo).
Esta prueba se trata de una exploración muy útil para la realización del diagnóstico de esta patología. En este caso la lesión se presenta como una zona de destrucción de tejido óseo excéntrica en el interior de la epífisis, produciéndose de manera frecuente en contacto con el cartílago de crecimiento visible. Se pueden observar también calcificaciones y tabiques, donde la ruptura cortical se identifica claramente. Esta prueba permite observar los tejidos blandos y localizar con efectividad el tumor en el interior de la epífisis. A la hora de la preparación de la intervención quirúrgica, la tomografía computarizada es especialmente necesaria para delimitar la extensión de la zona en la se va a producir el raspado (8,18,21,22).
Ver figura 3: corte sagital en tomografía de la columna cervical (final del artículo)
Este tipo de prueba proporciona datos muy útiles sobre las peculiaridades relacionadas con la lesión, aunque no es una prueba esencial para la realización del diagnóstico. En esta prueba la patología se presenta como una lesión en el tejido intraóseo con baja intensidad en secuencias T1 y alta intensidad en las secuencias T2, en este caso la resonancia magnética posibilita la observación de niveles líquidos y tabiques muy alusivos del quiste aneurismático (21,22).
Ver figura 4:secuencia potenciada en T2 de corte sagital de RM de columna cervical (final del artículo)
Esta es una prueba que no tiene gran interés para el diagnóstico de esta lesión al no proporcionar datos de interés que faciliten el diagnóstico de la misma.
Al finalizar el estudio realizado a través de la imagen, los aspectos radiográficos de tomografía computarizada y de resonancia magnética dan lugar a la determinación con total seguridad del diagnóstico de la lesión por quiste óseo aneurismático, aunque para un diagnóstico certero es indispensable de manera paralela un análisis histológico (22).
El QOA cambia en sus diferentes fases de evolución mostrando aspectos diferentes en pruebas radiológicas:
- Fase inicial lítica: se muestra una zona de destrucción de tejido óseo, de manera subperióstica u excéntrica muy bien definida.
- Fase de expansión activa: aquí aparece la forma de abombamiento que empieza a evolucionar de manera agresiva; en esta etapa es algo más difícil de distinguir de una lesión maligna; aquí, el periostio puede rebotar hacia los tejidos blandos y en las imágenes radiográficas no llegar a diferenciarse su límite.
- Fase de estabilización: se muestran tabiques internos y aparece una envoltura ósea excéntrica; muchas veces, se observa una zona triangulas donde el periostio es elevado debido al quiste.
- Fase de curación: la lesión tiene una osificación gradual dando como respuesta una masa de tejido óseo con distribución desigual. En esta última fase ya no sería posible la aparición de nuevo del quiste.
Se han comunicado casos de curación espontánea o de recuperación tras la realización de una biopsia, pero son casos muy poco frecuentes; a menudo es necesaria la realización de la totalidad del tratamiento. Como el QOA es un tumor benigno, este tratamiento no debe ser demasiado invasivo. Hoy día, se han logrado llevar a cabo y de manera eficaz numerosas técnicas mínimamente invasivas (12).
Entre todas las posibilidades, podemos diferenciar: legrado (escarbado de hueso hasta eliminación de tumor sin extirpar sección de tejido óseo), escisión (extirpación de tumor y gran cantidad de tejido normal que lo rodea y relleno con injerto óseo autólogo o heterólogo) (11), inyección de corticoesteroides (para degenerar la parte del quiste y por tanto frenar la formación de líquido), realización de múltiples perforaciones y drenaje de la cavidad (para disminuir la presión interna del quiste) y de la diafisectomía (extirpación de diáfisis de hueso) (26). Esta última se encuentra en desuso debido a la buena respuesta de los tratamientos anteriores (17).
En muchas ocasiones es necesario un método quirúrgico para la eliminación del quiste, la elección de este varía dependiendo del comportamiento clínico y del examen radiográfico, e incluso a veces, es necesario el injerto de tejido óseo (17,27). Una de las preocupaciones principales a la hora de la realización de este método es la excesiva pérdida de sangre del paciente, debido a que la consistencia del tejido es comparada a una esponja con grandes poros y llena de sangre, la cual representa los espacios ocultos de dicha lesión (10).
Como método quirúrgico se puede diferenciar el curetaje simple y el curetaje agresivo y dentro de este último nos encontramos tres modalidades: curetaje agresivo, curetaje agresivo con la utilización de cemento quirúrgico como agente terapéutico y material de relleno y, por último, curetaje agresivo con uso de nitrógeno líquido; todas ellas proporcionan óptimos resultados y un porcentaje muy bajo de reaparición de la lesión a posteriori (24).
El curetaje simple también ha sido asociado con recidivas, ya que, al ser una técnica relativamente poco invasiva, es difícil la eliminación del aneurisma con ligadura de los vasos distales y proximales, por tanto, es siempre mejor optar por un curetaje agresivo, que aunque es muy invasivo, rara vez produce la reaparición de la lesión y por tanto puede que sea una de las mejores opciones (24).
También un método utilizado es la radioterapia, esta usa altas dosis de radiación para atacar a las células tumorales dañando así su ADN, cuando estas mueren, se descompones y el cuerpo las acaba eliminando.
Hay dos tipos de radioterapia, de haz externo e interna; la de haz externo consiste en enfocar la radiación a la parte del cuerpo necesaria, esta es para tratamiento local. Los haces de radiación que se usan son fotones, protones y electrones, la interna consiste en un tratamiento donde se introduce en el cuerpo la fuente de radiación de manera sólida (braquiterapia) o líquida (terapia sistémica).
Pero esta llega a ser perjudicial, por interferir con el desarrollo esquelético y su riesgo a desarrollar sarcomas postradiación; por tanto, esta técnica debe reservarse únicamente para localizaciones poco accesibles o arriesgadas para la cirugía o incluso para lesiones demasiado grandes en las que posiblemente habría un curetaje incompleto (11,28).
Dentro de las complicaciones que pueden surgir en la realización de la terapia quirúrgica, puede suceder la posibilidad de que se produzca un acortamiento de la extremidad en pacientes menores si la lesión se encuentra en el cartílago de crecimiento de la misma. También puede llegar a producirse una pequeña deformidad en la zona afectada (29).
Hay casos de curación espontánea, sobre todo en adultos, pero también de transformación maligna (22).
Otro tipo de complicación es una posible recidiva de la misma lesión quística al mismo tiempo que se está desarrollando la recuperación de la zona afectada que se creía completa, con lo que sería necesaria una nueva intervención quirúrgica para la completa eliminación de la nueva lesión.
La posibilidad de padecer una recidiva aumenta en gran medida en función de la edad del paciente, ya que, a menor edad de este, mayor será la posibilidad de la reaparición de la lesión (30).
En relación con la clasificación utilizada por Capanna et al. hay cuatro tipos de respuestas al tratamiento del QOA, las cuales son:
-Grado 1: patología curada; se observa la cavidad completamente rellena por hueso y un engrosamiento del margen cortical.
-Grado 2: curación incompleta; el quiste se observa consolidado con hueso y el margen cortical engrosado, pero sigue habiendo zonas de destrucción de tejido óseo dentro de este.
-Grado 3: recidiva; el quiste se observaba consolidado por hueso, sin embargo, se pueden observar áreas de destrucción de tejido y un estrechamiento cortical.
-Grado 4: sin respuesta; el quiste no muestra evidencia de respuesta al tratamiento utilizado.
Estos dos últimos grados muestran por tanto un fracaso del tratamiento utilizado, mientras que en los primeros se dan como éxito (31).
Paciente de 12 años acude a urgencias remitida por pediatría por gonalgia izquierda tras posible torsión mientras hacía deporte.
En la exploración física no se observa ningún tipo de derrame articular. Tendrá que acudir a consulta de traumatología en 10 días, continúa tomando fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) junto con un vendaje elástico compresivo hasta la próxima revisión y ayudándose de muletas para caminar.
En traumatología se le cita para la realización de una RM, actualmente la paciente se encuentra mejor, el dolor es menor, pero persisten molestias ocasionales que se calman cuando toma analgésicos.
Se realiza una radiografía donde se observa una lesión lítica en la región proximal y medial de la metáfisis tibial izquierda en contacto con fisis y con adelgazamiento de cortical medial.
Ver figura 5: evolución de 1 mes de la lesión ósea (final del artículo)
En la RM se confirma la existencia de una lesión ósea lítica, visualizada en la radiografía simple, de localización excéntrica en la metáfisis proximal de la tibia izquierda.
Se trata de una lesión expansiva, bien definida, de 3 x 1.5 x 3 centímetros. En las secuencias potenciadas en T1 presenta baja señal y en las secuencias potenciadas en T2, alta, identificándose niveles en algunas de las secuencias.
Estos hallazgos radiológicos, en el contexto clínico de la paciente (12 años) y la localización metafisaria excéntrica, son compatibles con un quiste óseo aneurismático.
Las recomendaciones son vida normal, deambulación según tolerancia y evitar deportes de contacto, saltos o sobrecarga de rodilla izquierda; analgesia pautada previamente si tiene dolor; y, en caso de empeoramiento, traumatismo o inflamación, acudirá de nuevo a urgencias.
Se comenta el caso telefónicamente con otro doctor traumatólogo y se acuerda derivar a la paciente a otro hospital para ser valorada y tratada por su servicio, se acuerda la cita en 12 días.
Es valorada por este médico, y después de varias pruebas se confirma el hallazgo anterior y se decide programar una intervención quirúrgica en un mes.
Ver figura 6: RM que confirma la existencia de la lesión (final del artículo)
Bajo anestesia general se realiza legrado y relleno con injerto óseo de banco. Se realiza una incisión en la región del quiste en zona de pata de ganso (izquierda). Apertura del foco. Curetaje con cucharilla y toma de muestras. Relleno e injertado con aloinjerto. Cierre por planos.
Tiene buena evolución postoperatoria y recibe el alta hospitalaria a los 4 días.
Podrá deambular utilizando dos bastones ingleses, apoyando únicamente la puntera sin cargar peso; realizar ejercicios de flexo-extensión de rodilla según tolerancia al dolor; tomar antiinflamatorio y analgésico si dolor y se le cita para una revisión en 20 días.
Junto con la cirugía se realiza una biopsia, cuyos resultados son hallazgo de fragmentos irregulares de coloración sonrosada, de bordes irregulares que miden en conjunto 2.5 x 2 x 2 milímetros. Se realizan cortes secuenciales.
Informe micro: en la muestra remitida se observa una lesión sólida, que muestra espacios vasculares dilatados y congestivos que no presentan pared muscular ni revestimiento endotelial identificable. El resto de la lesión está constituida por una proliferación de elementos fusocelulares, distribución desordenada con abundantes células gigantes de tipo osteoblásticas y formación de osteoide. La lesión muestra un índice proliferativo elevado con numerosas figuras mitóticas, pero sin que se observe mitosis atípica ni alteración de la morfología celular.
La evolución de la lesión es buena y se realiza un seguimiento mensual de la paciente, valorando mes a mes la formación de tejido óseo.
Al cabo de 6 meses, la paciente refiere dolor de nuevo en la parte proximal de la tibia izquierda desde hace un mes, más o menos, en reposo y aumento con el movimiento de extensión. No recuerda traumatismo anterior.
La cicatriz se encuentra con aspecto queloide, no hay eritema ni aumento de la temperatura local. Refiere dolor a la palpación en zona del injerto con aumento del volumen.
Siente dolor con la extensión y rotación externa; estado vasculonervioso distal normal.
Se adjunta una radiografía donde se observa una lesión lítica excéntrica localizada en la metáfisis proximal de la tibia, de borde bien definido escleroso y por tanto sin signos de agresividad. La lesión es sugestiva de quiste óseo identificándose una interrupción de la cortical externa que sugiera fractura asociada.
Ver figura 7: radiografia antero posterior donde se observa de nuevo la lesión (final del artículo)
El médico encargado del caso solicita una TC cuyos resultados muestran una lesión lítica de 26 x 47 x 37 mm, localizada de forma excéntrica en la región externa de la metáfisis proximal de la tibia, con afectación de la epífisis que muestra esclerosis. La lesión es expansiva, adelgaza la cortical con interrupción de la misma, no presenta reacción perióstica y se asocia a plano blando probablemente de origen postquirúrgico. No se identifica material radiodenso en el interior de la lesión ni formación de hueso.
Esta lesión es compatible con quiste óseo aneurismático intervenido.
A los dos meses se programa una cirugía y mediante sedación se realiza biopsia con trucut sobre el quiste óseo aneurismático. Presenta buena evolución en el postoperatorio inmediato y recibe el alta hospitalaria.
Debe mantener el vendaje un par de días, después mantener la herida limpia y seca con un apósito hasta la retirada de los puntos.
El informe de la biopsia comenta lo siguiente: cilindro óseo que tiene una parte de hueso esponjoso normal, que va haciendo transición con fibrosis laxa de tejido intertrabecular hasta llegar al extremo opuesto, donde se observa una proliferación celular bastante densa que produce osteólisis, con claras irregularidades en la superficie de las trabéculas óseas atrapadas: es una proliferación mixta, formada por fibroblastos en matriz densa, sin atipias, sin mitosis y células gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico. En esta muestra no hay osteoide ni vasos dilatados. El diagnóstico diferencial se plantea ente un tumor de células gigantes y un quiste óseo aneurismático.
El diagnóstico es el siguiente: cilindro óseo con proliferación celular focal de fibroblastos y células gigantes tipo osteoclástico. No evidencia de malignidad.
En 20 días va a consulta con el traumatólogo que lleva el caso y este solicita una TC de la rodilla.
Se realiza un estudio sin contraste intravenoso, reconstrucciones 3D y coronales y este, muestra una lesión quística expansiva con cambios morfológicos postquirúrgicos en la región epifisaria, metafisaria del borde externo del tercio superior de la tibia, la imagen es compatible con un proceso de recidiva de lesión quística tipo aneurismática.
Ver figura 8: TC donde se observa la recidiva de la lesión (final del artículo).
Ver figura 9: amplitud de la lesión en TC (final del artículo)
A los 6 meses ingresa para una cirugía programada para extirpación del quiste óseo; se realiza resección más legrado más aloinjerto óseo.
El informe de la cirugía detalla lo siguiente:
Lesión longitudinal anterior, incluyendo la cicatriz anterior.
Abordaje subperióstico de la metáfisis tibial proximal. Extracción de la cortical y escoplado más legrado más fresado del contenido del quiste.
Se toman aloinjertos esponjosos y láminas de cortical, que se colocan en el foco legrado.
Oclusión con una tapa de aloinjerto cortical, sintetizado con dos tornillos de titanio.
Ver figura 10: radiografía postquirúrgica (final del artículo)
La paciente tiene buena evolución postoperatoria por lo que a los 6 días se le da el alta. Debe ir cada 3 días a realizar curas locales en su centro de salud, mantener una férula en la pierna hasta revisión y neobrufen y paracetamol cada 8 y 12 horas respectivamente. Volverá a consulta en 10 días.
11.3.3 Rehabilitación y evolución
Se solicita tratamiento rehabilitador post resección de quiste óseo; la exploración física es favorable, marcha discretamente claudicante, cicatriz cerrada y no adherida; balance articular completo, no derrame, perímetro +2cm. Balance muscular: psoas 3/5, cuádriceps 3/5, isquiosurales 3/5. Inestabilidad con apoyo monopodal.
El tratamiento que se pauta es cinesiterapia e hidrocinesiterapia, 14 sesiones.
La evolución es asintomática (aunque algún día presentó dolor post-ejercicio). Exploración física al alta: marcha normal, punteras y talones, apoyo monopodal, cuclillas; rodilla +1cm, balance articular completo, balance muscular 4+/5. Queda pendiente de revisión en 1 mes.
A los 6 meses se realiza una TC cuyos hallazgos son: cambios en relación con la intervención del quiste óseo aneurismático en meseta tibial interna de extremidad inferior izquierda.
Se han colocado injertos óseos (aloinjerto) que han sellado la cavidad. Material de osteosíntesis aparentemente bien posicionado. Interlínea articular bien conservada.
Ver figura 11: evolución postquirúrgica de la lesión (final del artículo)
11.4 Extracción de material de osteosíntesis
A los 5 años la paciente acude a su centro de salud por molestias recientes en la zona operada al deambular, su médico de cabecera solicita una radiografía donde se observa únicamente material de osteosíntesis en el seno de quiste aneurismático intervenido; sin otras alteraciones.
Este solicita consulta con traumatología.
A los 3 meses es citada y el traumatólogo plantea la extracción del material de osteosíntesis y luego valorar la posibilidad de realizar una RM para observar si hay alguna lesión nueva.
La paciente es citada a los 5 meses para extracción de tornillos sin incidencias en la cirugía y bajo anestesia locoregional.
En un mes acudirá a consultas externas de traumatología para revisión.
En la consulta con el médico traumatólogo se observa buena evolución y solicita RM que se realizará en 2 meses.
Se realiza RM y en esta se observan cambios secundarios a la cirugía de extracción de material de osteosíntesis en región metafisaria tibial proximal y medial.
El ligamento colateral interno se encuentra integro y tampoco parece que tenga afectación de los tendones de la bursa de la pata de ganso a pesar de los cambios postquirúrgicos y su proximidad.
Cuerno posterior del menisco interno en su zona más periférica, zonas con un discreto aumento de señal, sin un claro contacto con superficie articular por lo que no es compatible con rotura.
En el menisco externo, los ligamentos cruzados y el complejo ligamento colateral externo no se encuentran hallazgos.
La articulación femoropatelar y el aparato extensor no tiene alteraciones.
El diagnóstico es: cambios secundarios a extracción de material de osteosíntesis en región metafisaria tibial proximal y medial. No se demuestra la lesión meniscal.
Por tanto, RM normal y actualmente sin dolor en esa rodilla; más de 5 años desde el legrado, se procede de nuevo al alta.
A pesar de ser una patología muy habitual en personas de corta edad, no es nada conocida y la información acerca de ella sigue siendo muy difusa.
El QOA es una lesión seudotumoral, de manera clínica y radiológica parece un tumor, pero histológicamente no lo es, es agresiva y complicada de tratar; muchas veces los síntomas y los estudios de imágenes no proporcionan un diagnostico muy claro y es necesario ir descartando otras patologías, por tanto, la biopsia es un método muy efectivo.
A la hora de su tratamiento, no siempre se lleva a cabo lo mismo, cada cuerpo y cada quiste óseo es un mundo y por tanto hay muchas maneras de tratarlo, pero, depende de su localización, tamaño, evolución, edad del paciente…
Cuando la localización de la lesión es poco accesible se realizan tratamientos como radioterapia, pero esta puede llegar a ser perjudicial, por interferir con el desarrollo óseo y tener riesgo en la formación de tumores postradiación.
Como se ha podido comprobar, el método más utilizado es el curetaje y normalmente aloinjerto óseo, y aunque este tratamiento tiene inconvenientes como, por ejemplo, lesión en la línea de crecimiento y por tanto riesgo a producirse deformidad en niños, y presenta una gran tasa de recidiva, ya que es menos agresivo que otros y muchas veces no se llega a eliminar completamente la lesión, es el más elegido por los cirujanos.
Ver anexo
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