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Rabia: una revisión bibliográfica

Rabia: una revisión bibliográfica

Autora principal: Dra. María José Sauma Webb

Vol. XVIII; nº 10; 460

Rabies: a bibliographic review

Fecha de recepción: 04/05/2023

Fecha de aceptación: 22/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 10; 460

Autores:

1.Dra. María José Sauma Webb
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
https://orcid.org/0009-0001-8097-4096

2.Dra. María Valeria Luconi Saborío
Investigadora independiente, Heredia, Costa Rica
https://orcid.org/0009-0009-8821-8613

3.Dr. Emmanuel Castillo Rodríguez
Investigador Independiente, San José Costa Rica
https://orcid.org/0009-0004-0212-4768

1.Médico general, graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)
2.Médico general, graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)
3.Médico general, graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

Resumen

La rabia es una enfermedad zoonótica causada por un virus del género Lyssavirus  de distribución mundial. Por sus características, predomina en países en vías de desarrollo. La infección es adquirida a través de una exposición de riesgo con un mamífero portador, siendo el perro y el murciélago hematófago los más comunes. La presentación clínica se divide en rabia clásica, en donde se encuentran las formas encefalítica y paralítica o como la rabia no clásica. El diagnóstico se realiza mediante la utilización de pruebas de antígeno, cultivos virales, detección de ARN viral o de anticuerpos en el mamífero portador. Usualmente la evolución de la enfermedad es tórpida. El abordaje terapéutico debe de individualizarse y se basa en la aplicación de la vacuna antirrábica e inmunoglobulina, limpieza adecuada de la herida y manejo sintomático.

Palabras Clave
Rabia, rabia clásica, rabia no clásica, inmunoglobulina, vacuna antirrábica

Abstract

Rabies is a zoonotic disease caused by the virus of the genre Lyssavirus, which is present globally, however prevails in developing countries. The infection is usually acquired after a risk exposure with a mammal vector. Canines and hematophagous bats are the most common. Clinical presentation is variable and is divided in classic rabies and non-classic rabies. Classic rabies can be subdivided in encephalitic or paralytic rabies. Clinical diagnosis is based on antigen detection and viral culture as well as viral RNA amplification in the patient or by antibody detection in the mammal vector. Vital and functional prognosis is usually not good. Therapeutic management must be carefully chosen for each individual patient, but the important cornerstones are antirrrhabic vaccine application, IV immunoglobulin, appropriate wound care and relief of symptoms.

Keywords
Rabies, Non-classic rabies, Classic rabies, immunoglobulin, rabies vaccine

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La Rabia es una enfermedad zoonótica causada un virus ARN perteneciente a la familia Rhabdoviridae del género Lyssavirus (1). El virus se transmite principalmente por medio de una exposición directa con un mamífero infectado a través de mordeduras o rasguños así como contacto con membranas mucosas y superficies cutáneas (2). El periodo de tiempo entre la exposición y el inicio de la presentación clínica es variable y dependiente de algunos factores como lo son la cercanía del área afectada al sistema nervioso periférico y central, la profundidad de la lesión, la carga viral, el genotipo del virus y el animal (2). Se encuentran dos maneras en las que el virus puede manifestarse clínicamente, la primera siendo la forma clásica que, posteriormente, puede subdividirse en la forma furiosa o paralítica, y la segunda forma siendo la no clásica (3). La vacuna antirrábica puede colocarse en personas de alto riesgo o posterior a una presentar la exposición, sin embargo, los eventos posteriores a la misma usualmente culminan en fatalidad (4,5).

Metodología

Para la confección de esta revisión bibliográfica fueron utilizados 20 artículos seleccionados, procedentes de fuentes digitales, de las cuales destacan PubMed, European Journal of Internal Medicine y Elsevier. También fue recolectada información de la guías de Prevención de Rabia Humana de Estados Unidos publicadas en el 2008 y de la página web de la Organización Mundial de la Salud y el Ministerio de Salud de Costa Rica. Además de una colaboración con la Biblioteca Enrique Uribe Pagés y a la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social para la búsqueda entre sus bases de datos de información actualizada. Dentro de los criterios de inclusión que fueron empleados para la búsqueda, se encuentran: el idioma, incluyendo bibliografía tanto en inglés como español y casos reportados en Costa Rica. Se utilizaron palabras claves relacionadas, como: “Rabia”, “Rabia Clásica”, “Rabia no Clásica”, “inmunoglobulina” y “vacuna antirábica”.

Epidemiología

El virus de la rabia se encuentra a nivel mundial, y es responsable de aproximadamente 60,000 muertes al año, presentándose principalmente en zonas con tasas disminuidas de vacunación animal y accesibilidad comprometida a los servicios de salud como se presenta en las zonas rurales de Asia y África (1,6,7). Es en estas regiones es el perro quien toma importancia como el principal transmisor de la enfermedad, y los masculinos menores de quince años son el grupo etario más afectado (2,8). En países desarrollados, en donde se presenta una mayor vacunación animal y los servicios de salud son más asequibles, la incidencia de eventos disminuye hasta un 5%, en donde toman mayor importancia las exposiciones a especies salvajes como los quirópteros en donde se encuentra el Desmodus rotundus también conocido como el murciélago hematófago (2).

Con respecto al continente americano, durante el periodo 2021 a 2022, la OPS/OMS junto con el Centro Panamericano de Fiebre Aftosa y Salud Veterinaria (PANAFTOSA//SPV) informó la presencia de un total de 23 casos de Rabia, 14 de ellos localizados en América del Sur en países como Bolivia, Brasil y Colombia; y los 9 casos restantes en América del Norte afectando países como México, EEUU y Cuba causados por animales como el perro, gato, murciélago no hematófago, entre otros (9).

En Costa Rica, el primero brote de Rabia es reportado hasta 1957 y a partir de 1970 en adelante no se ha vuelto a detectar el ciclo de transmisión entre los caninos (11). Son en total una suma de 11 casos de Rabia los que se han presentado en Costa Rica desde 1967 hasta 2018, el último caso siendo secundario a una exposición por un murciélago (10, 11, 12).

Cuadro Clínico

El virus de la rabia tiene dos formas generales de presentación la variable clásica y la no clásica (13,14). La Rabia Clásica inicia con un periodo de incubación dependiente de la replicación viral una vez ingresado al cuerpo y se inocula directamente en el tejido nervioso periférico, el tiempo puede variar ampliamente, sin embargo, se estima que en promedio abarca de 1 a 3 meses (2,14). Posteriormente, el pródromo inicia una vez el virus ha ingresado al SNC y se asocian síntomas como fiebre, irritabilidad, náuseas, vómitos, malestar general, parestesias, y dolor neuropático con una duración de alrededor de 10 días (14,15). Una vez iniciada la replicación viral en el SNC y se dispersa a estructuras anexas, inicia la fase neurológica aguda acompañada de síntomas disautonómicos, fiebre y alteración del estado de consciencia (14).

La rabia encefalítica o furiosa es la forma más común en las que se puede manifestar la fase neurológica aguda (14). En esta se presentan síntomas como hiperexcitabilidad, hiperactividad, alucinaciones, hidrofobia, y aerofagia (4,14). Otra de las posibles manifestaciones es la rabia paralítica, caracterizada por la parálisis del miembro afectado por el sitio de inoculación, la cual puede asociar además cuadriplejía, incontinencia urinaria y rectal y parálisis diafragmática (14). La rabia no clásica, por el otro lado, no presenta una evolución clínica tan manifiesta como en la variante clásica, con todo algunas de las manifestaciones clínicas son dolor radicular, afectación de pares craneales, hemiparesias, entre otras (6, 14).

Diagnóstico

No existen medidas diagnósticas que puedan ser utilizadas previo al inicio de síntomas, lo que significa que los exámenes analíticos pueden iniciar a realizarse a partir de la fase prodrómica de forma seriada (12). Las muestras para las pruebas a realizar pueden obtenerse de biopsias cutáneas, muestras de saliva, sangre o LCR dependiendo de la situación clínica, sin embargo pueden presentarse distintas limitaciones ya que estas son dependientes del estadio de la enfermedad, el estado inmunitario del paciente, la excreción del virus y la experiencia técnica (15).

El método confirmatorio consiste en la detección del antígeno viral o del virus en el cultivo celular o el ARN viral o la presencia de anticuerpos en la persona o animal que haya producido la lesión (15).  Asimismo, la OMS recomienda otros métodos diagnósticos que pueden ser utilizados como la genotipificación del virus y la prueba de detección de anticuerpos mediante la técnica de ELISA, sin embargo, el estándar de oro sigue siendo la inmunofluorescencia directa (15). Igualmente se puede realizar el diagnóstico postmortem mediante técnicas como el cultivo tisular en células de neuroblastoma murino y detección del ARN viral por la reacción en cadena polimerasa transcriptasa inversa (RT-PCR) (12, 15).

Manejo

La exposición ante el virus de la Rabia se considera una urgencia médica (16). Una persona que se encuentre expuesta ante el virus de la rabia puede recibir una manejo paliativo o agresivo (17). El tratamiento paliativo se les brindará a los pacientes que no acepten manejo de las secuelas neurológicas y con una probabilidad de supervivencia disminuida, lo contrario aplicaría para el manejo agresivo. Igualmente, personas que presenten una edad avanzada, múltiples comorbilidades, enfermedad tardía, ausencia previa de vacunación antirábica y una prueba antigénica/ARN positiva contra el virus de la rabia agregando ausencia de anticuerpos neutralizantes contra el virus aumentará el riesgo de mortalidad y la probabilidad de recibir un manejo paliativo (17). El riesgo de adquisición del virus dependerá de la cantidad de rasguños o mordidas y la cercanía de estas al sistema nervioso central (18). El plan por seguir dependerá de categoría en la que se encuentre la exposición (13).

Las exposiciones se pueden dividir a su vez en categorías tipo I, II, y III (3,14,15). En la tipo I (riesgo ausente) se encuentran las exposiciones que no producen ninguna lesión en la piel y se manejaran por medio de lavados profusos del área de contacto; en la tipo II (riesgo posible) se localizan las lesiones superficiales no sangrantes en piel y además del lavado respectivo de la herida se aplicará la vacuna post-exposición; y por último, la categoría tipo III (riesgo probable) abarca las heridas que penetran hasta la dermis o mucosas o cualquier lesión provocada por un murciélago y en estas situaciones se añade además el uso de la inmunoglobulina aunado con el lavado profuso y la vacunación correspondiente.(13). Se ha utilizado la hipotermia cerebral como un método adyuvante para disminuir la progresión de la enfermedad y la lesión neuronal, además de que provee más tiempo para el desarrollo de la respuesta inmune (17).

Vacunación

La vacuna antirrábica puede colocarse previo o posterior a la exposición del virus (16). Algunos factores que considerar en el uso de la profilaxis postexposicion es la epidemiología del virus en la región, la especie de animal, el tipo de contacto y el estado vacunal (16,18). La colocación previo a la exposición se realiza en personas de alto riesgo y con mayor contacto con animales (veterinarios, personal de laboratorio, viajeros a zonas endémicas, funcionarios asociados a fauna silvestre, entre otros) para inducir al menos parcialmente la inmunidad (19). La exposición constará en un rasguño contaminado de saliva de un animal presente el virus o una herida abierta o membrana mucosa expuesta a saliva, LCR, o tejido del SNC de un animal infectado (18).  Asimismo, posterior a la exposición la herida presente se puede catalogar tipos II y III (3, 13). La profilaxis postexposición está indicada posterior a la exposición independientemente del tiempo, sin embargo, se sugiere la colocación en una persona que ya se encuentre presentando la sintomatología característica ha demostrado baja eficacia (16).

El esquema preexposición consiste en una serie de tres dosis de 1 mL intramuscular (IM) aplicadas en el día 0, 7 y 21 o 28 en el músculo deltoideo; en caso de que posteriormente se presente la exposición disminuye la dosis que se deben colocar y elimina la necesidad de colocación de la inmunoglobulina (7). Para las personas quienes se colocan la vacuna previo a un evento es recomendable la medición de los anticuerpos cada 6 meses, en caso de no presentar un nivel adecuado se debe colocar una vacuna de refuerzo IM (7).

Después de la exposición, el manejo inicia con una adecuada limpieza de la herida con abundante agua y jabón, independientemente de la lesión causada (16).  En caso de presentar lesiones categorías II y III se utiliza un esquema de 4 dosis de 1 mL en la región deltoidea colocadas en los días 0, 3, 7 y 14, en caso de presentar inmunocompromiso se agrega un día más al esquema para completar una totalidad de 5 vacunas en los días 0, 3, 7, 14 y 28 (7). Además se debe colocar la inmunoglobulina en personas no vacunadas (7). En caso de presentar vacunación previa y asocia títulos de anticuerpos adecuados se colocan dos dosis en los días 0 y 3, la inmunoglobulina no es recomendada en esta situación; si luego de tres meses se repite este evento, tanto la vacuna como la inmunoglobulina pueden ser colocadas nuevamente, sin embargo, en un duración menor a este tiempo, ninguna de las dos está indicada (7).

Igualmente se recomienda el uso de la vacuna antitetánica como medida profiláctica y antibioticoterapia en caso de presentar datos de infección. (3, 12)

Dado a que no existe una cura comprobada, el manejo se basa principalmente en el cuidado paliativo y medidas de soporte, centrándose en el uso de antipiréticos, hidratación IV, analgesia, antipsicóticos y sedación (3,6). Igualmente se debería de tomar en cuenta el uso de la vacuna antitetánica así como individualizar en cada caso el uso de antibioticoterapia y el cierre de la herida primaria tomando en cuenta la especie del animal, el tamaño y localización de la herida y el intervalo de tiempo desde la exposición (16).

Inmunoglobulina Antirrábica

La inmunoglobulina antirrábica específica se obtiene por mecanismos de purificación de suero en donantes (humanos o equinos) hiperinmunizados y la dosis correspondiente se calcula a 20 UI/kg si el suero proviene de humanos y 40 UI/kg si proviene de equinos (13). Su colocación genera protección inmediata con anticuerpos neutralizantes hasta que los anticuerpos protectores sean generados en respuesta a la colocación de la vacuna (20) Esta se coloca en pacientes categoría III, altamente sospechosos de una mordedura que presente el virus (15). Se debe instalar dentro de la zona afectada y sus alrededores una sola vez posterior a la colocación de la vacuna sin superar siete días tras colocar la primera dosis de la vacuna dado a la interacción secundaria inmunológica (13, 15).

Conclusiones

El virus de la rabia es la zoonosis con mayor mortalidad atribuible. Adquiere su importancia al ser un virus letal sin embargo altamente prevenible. La sintomatología pueden diferir entre las personas dependiendo de la variable del curso clínico. Dado a la versatilidad del tiempo entre la exposición y la presentación de los síntomas, hay aumento de las limitaciones analíticas causando, consecuentemente, un retraso para la realización del diagnóstico. La vacunación es una herramienta útil que se puede administrar previo o posterior a la exposición. Está indicada en personas con alto riesgo de exposición su aplicación depende igualmente de la categoría a la que pertenezca la exposición.  Si indicada, la inmunoglobulina debe ser colocada en un sitio, dosis y tiempo determinados para hacer efecto, sin embargo, el maneja usualmente finaliza con el uso de medidas de soporte y manejo paliativo.

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