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Isquemia Mesentérica Aguda

Isquemia Mesentérica Aguda

Autora principal: Sofía Zamora Sánchez

Vol. XVIII; nº 10; 461

Acute mesenteric ischemia

Fecha de recepción: 04/05/2023

Fecha de aceptación: 22/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 10; 461

Autores

Sofía Zamora Sánchez (1)

  1. Médico general, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). Investigadora independiente. Heredia, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-5770-5039.

Resumen

La isquemia mesentérica aguda (IMA) es una patología en la cual hay una disminución repentina del flujo sanguíneo al intestino. La IMA se puede dividir en dos tipos: la isquemia arterial y la isquemia venosa. La isquemia arterial ocurre cuando hay una obstrucción en una de las arterias que suministran sangre al intestino, mientras que la isquemia venosa ocurre cuando hay un bloqueo en una de las venas que drenan sangre al intestino.

Los síntomas de la isquemia mesentérica son poco específicos pero pueden incluir dolor abdominal intenso y repentino, náuseas, vómitos y diarrea. El diagnóstico se basa en una combinación de la historia clínica, los síntomas, el examen físico y los estudios de imagen.

El tratamiento de la IMA es urgente y puede incluir medidas para restablecer el flujo sanguíneo, como la trombólisis o la cirugía. La IMA es una emergencia que requiere atención médica inmediata, ya que puede provocar complicaciones graves, como la perforación intestinal, sepsis y muerte. Es por esta razón que, el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno son esenciales para mejorar el pronóstico y evitar complicaciones graves.

Palabras clave

Isquemia mesentérica aguda, angiografía, trombosis, revascularización.

Abstract

Acute mesenteric ischemia (AMI) is a condition in which there is a sudden decrease in blood flow to the intestine. AMI can be divided into two types: arterial ischemia and venous ischemia. Arterial ischemia occurs when there is a blockage in one of the arteries that supply blood to the intestine, while venous ischemia occurs when there is a blockage in one of the veins that drain blood to the intestine.

Symptoms of mesenteric ischemia are nonspecific but may include sudden severe abdominal pain, nausea, vomiting, and diarrhea. Diagnosis is based on a combination of medical history, symptoms, physical examination, and imaging studies.

Treatment of AMI is urgent and may include measures to restore blood flow, such as thrombolysis or surgery. AMI is an emergency that requires immediate medical attention, as it can cause serious complications, such as intestinal perforation, sepsis, and death. It is for this reason that early diagnosis and timely treatment are essential to improve the prognosis and avoid serious complications.

Keywords

Acute mesenteric ischemia, angiography, thrombosis, revascularization.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La isquemia mesentérica aguda es una emergencia vascular cuyo diagnóstico sigue siendo un reto clínico, tanto diagnóstico como terapéutico. Los síntomas son poco específicos y la falta de reconocimiento antes del desarrollo de necrosis intestinal es responsable de la mortalidad de la enfermedad, inaceptablemente alta (50-80%) (1–3), a pesar del avance en técnicas diagnósticas y tratamientos endovasculares y quirúrgicos (1).

La Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) define la IMA como la aparición de un cese abrupto del flujo sanguíneo mesentérico con desarrollo de síntomas que pueden variar en el tiempo de aparición desde minutos (en embolia) hasta horas (en aterotrombosis) (4,5).

Tiene una incidencia baja, sin embargo esta ha incrementado debido a una población más añosa y con múltiples factores de riesgo cardiovascular.

Definición

La isquemia mesentérica aguda (IMA) se caracteriza por la presencia de insuficiencia vascular mesentérica y lesión isquémica intestinal en la tomografía computarizada (TC), acompañada de clínica adecuada en ausencia de una causa competidora (4,6).

La Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) define la IMA como la aparición de un cese abrupto del flujo sanguíneo mesentérico con desarrollo de síntomas que pueden variar en el tiempo de aparición desde minutos (en embolia) hasta horas (en aterotrombosis) (4,5).

Epidemiología

La IMA representa <1% de todas las causas de abdomen agudo en el entorno de emergencias (7). Además representa del 60-70% de los casos de isquemia mesentérica. El resto está relacionado con isquemia mesentérica y colónica crónica (8,9).

La incidencia de IMA parece estar aumentando, lo que puede deberse, en parte, a una mayor concienciación entre los médicos y al envejecimiento de la población con enfermedades cardiovasculares y/o sistémicas graves. Otro factor contribuyente puede deberse a la supervivencia prolongada de los pacientes en estado crítico (8).

Es importante reconocer que la incidencia de IMA aumenta exponencialmente con la edad. En pacientes de edad avanzada, la IMA es una causa más frecuente de dolor abdominal agudo que, por ejemplo, la rotura del aneurisma de la aorta abdominal o la apendicitis (4,10).

A pesar de los avances y técnicas de laboratorio se asocia a una mortalidad mayor del 60% si se retrasa el diagnóstico en 12 h (11).

Anatomía

La irrigación sanguínea intestinal está dada por 3 arterias principales que nacen de la arteria aorta abdominal: arteria mesentérica superior (AMS), arteria mesentérica inferior (AMI) y arteria celíaca (CA), las cuales se interconectan para asegurar una correcta irrigación en casos de hipoperfusión (11–13).

La AMS irriga todo el intestino delgado excepto el duodeno proximal. Tanto la AMS como la AMI irrigan el colon. La arteria celíaca, que proporciona flujo sanguíneo al hígado y al bazo, también proporciona flujo sanguíneo colateral a los intestinos (8).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para la isquemia intestinal incluyen cualquier condición que reduzca la perfusión al intestino o que predisponga a la embolia arterial mesentérica, trombosis arterial, trombosis venosa o vasoconstricción (8).

Con mayor frecuencia se han asociado a esta patología factores de riesgo como: edad avanzada, ateroesclerosis, antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatías, fibrilación auricular, aneurismas de la AMS, estado de hipercoagulabilidad, uso de digitálicos, obesidad y tabaquismo (12,14).

Fisiopatología

La isquemia mesentérica aguda representa un estado inadecuado de perfusión tisular que impide satisfacer las demandas metabólicas en uno o más de los órganos incluidos en la circulación mesentérica (14).

Normalmente, el 20-25% del gasto cardíaco y el 30-35% del volumen total de sangre van al intestino delgado en reposo. Aproximadamente el 70-80% de este se dirige a la mucosa, el 15-25% a la muscularis propia y serosa, y el 5% a la submucosa (7,15). Dada su alta demanda metabólica y su rico aporte sanguíneo, la lesión isquémica inicial suele limitarse a la mucosa (7,16,17).

Las lesiones aisladas en la mucosa normalmente curan por completo después de que se elimina el insulto isquémico. Con isquemia prolongada, hay compromiso gradual de la submucosa más profunda y partes de la capa muscularis; la curación en esta etapa por lo general resulta en fibrosis y estenosis (7,17).

Eventualmente, hay compromiso de la capa muscular más profunda y la serosa, lo que resulta en una necrosis y perforación transmural irreversible (7,16,17).

A un insulto isquémico le sigue una respuesta inflamatoria mediada por células inflamatorias locales e infiltrantes con la liberación de citocinas y otros mediadores proinflamatorios, lo que da como resultado un aumento de la permeabilidad vascular y una ruptura progresiva de la pared intestinal (7,16).

La translocación bacteriana se produce entonces como consecuencia de la disminución de la integridad de la mucosa; esto no solo potencia los cambios inflamatorios existentes a través de una infección superpuesta, sino que también puede provocar bacteriemia, coagulación intravascular diseminada (CID) y falla multiorgánica (7,16,17).

Etiología

Las principales etiologías de la isquemia mesentérica son la embolia arterial mesentérica (50 por ciento), la trombosis arterial mesentérica (15 a 25 por ciento), la trombosis venosa mesentérica (5 por ciento) y la isquemia mesentérica no oclusiva debida a hipoperfusión intestinal (20 a 30 por ciento) (8).

Embolia arterial aguda

La embolia en las arterias mesentéricas se debe con mayor frecuencia a un trombo desprendido de la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo, las válvulas cardíacas o la aorta proximal (8).

Trombosis de la arteria mesentérica

La trombosis aguda de la circulación mesentérica generalmente ocurre como un fenómeno superpuesto en pacientes con antecedentes de isquemia intestinal crónica por enfermedad aterosclerótica. También puede ocurrir en el marco de un traumatismo abdominal, una infección, un aneurisma mesentérico trombosado y una disección de la arteria aórtica o mesentérica (8).

Trombosis venosa mesentérica

La trombosis venosa mesentérica puede ser idiopática o por causas secundarias. La trombosis venosa mesentérica rara vez afecta al colon (8). Suelen padecerla los pacientes con estados de hipercoagulabilidad como se ve en: hipertensión portal, toma de anticonceptivos, trombofilia, trauma, cambios inflamatorios locales (pancreatitis, diverticulitis) (11,18–20).

Isquemia mesentérica no oclusiva debido a hipoperfusión intestinal

ocurre como resultado de la hipoperfusión esplácnica y la vasoconstricción. La isquemia colónica no oclusiva o la colitis isquémica afecta con mayor frecuencia a las áreas «divisorias» del colon que tienen una colateralización limitada, como el ángulo esplénico y la unión rectosigmoidea (8).

Clínica

La presentación clínica es muy inespecífica y varía según la causa que la produce, pero el dolor abdominal repentino predomina en la mayoría de los pacientes. Una alta sospecha clínica es la clave para un diagnóstico precoz. Se debe sospechar de esta patología en pacientes que tenga factores de riesgo de IMA que presenten dolor abdominal de aparición repentina que se acompaña de síntomas abdominales mínimos como : distensión abdominal, náuseas, vomito y alteración de la evacuación intestinal (diarrea o constipación) (1,12). Ver Tabla nº1: características clínicas en isquemia mesentérica aguda (al final del artículo)

Diagnóstico

El diagnóstico rápido es esencial entre los pacientes con características clínicas y factores de riesgo sugestivos de isquemia intestinal para reducir el potencial de infarto intestinal, aunque generalmente estos son inespecíficos (8,21). La isquemia intestinal debe considerarse un posible diagnóstico en cualquier paciente en estado crítico que se esté deteriorando sin una explicación adecuada (8).

Un alto índice de sospecha en el contexto de una historia compatible y un examen físico, sirve como base para el diagnóstico temprano de la isquemia mesentérica (1,22).

En pacientes estables el test de elección es la angiografía por TAC, permitiendo valorar localización y extensión de la afectación intestinal y de vasos (11).

En pacientes inestables o con datos de abdomen peritonítico deben de ser intervenidos directamente mediante laparotomía, se llega al diagnóstico de isquemia mesentérica aguda hasta en 20% (11,23).

Examen físico

Existe una pobre relación entre la clínica que presenta el paciente y las lesiones isquémicas (12,24). El examen abdominal puede ser normal inicialmente o mostrar solo distensión abdominal leve sin signos de inflamación peritoneal, como dolor de rebote y defensa. Puede haber sangre oculta en las heces. También se puede apreciar un olor feculento en el aliento. Los signos consistentes con deshidratación y shock indican un curso clínico en deterioro (8).

Laboratorios

Los estudios de laboratorio son inespecíficos; mientras que los valores de laboratorio anormales pueden ser útiles para reforzar la sospecha de isquemia mesentérica aguda, los valores de laboratorio normales no excluyen la IMA. Desafortunadamente, la mayoría de las anomalías surgen solo después de que la agresión isquémica ha progresado a necrosis intestinal (8).

Se ha encontrado en pacientes con IMA leucocitosis con desviación a la izquierda en un 75 % y acidosis metabólica en un 50 %. También se pueden encontrar valores alterados de creatinina-fosfocinasa (CPK), deshidrogenasa láctica (DHL), fosfatasa alcalina (FA) pero han demostrado una baja tasa de especificidad (12,25).

Estudios de imagen

La TC ha reemplazado a la angiografía convencional como la modalidad de imagen estándar de oro en el IMA.

La utilidad de la ecografía dúplex se limita a la detección de isquemia mesentérica crónica. No se recomienda la ecografía en IMA (si se dispone de TC). Lleva mucho tiempo y tiene un valor diagnóstico limitado; la visualización de los vasos mesentéricos a menudo se oscurece por la cantidad de gas intestinal que se relaciona con la parálisis intestinal en la IMA

La resonancia magnética realzada con gadolinio se puede utilizar para detectar la obstrucción proximal de la AMS y la CA, pero tiene menos valor en la evaluación de las oclusiones arteriales distales y otros hallazgos intestinales en la IMA. Además, la resonancia magnética lleva demasiado tiempo en un paciente gravemente enfermo.

Las radiografías simples no son útiles en el IMA; el gas en las venas porta es un signo de neumatosis intestinal extensa e implica que se ha desarrollado necrosis intestinal.(26)

Tratamiento

Tratamiento médico inicial

El tratamiento inicial incluye descompresión gastrointestinal, reanimación con líquidos, monitorización y soporte hemodinámico, corrección de anomalías electrolíticas, control del dolor, anticoagulación en la mayoría de las circunstancias e inicio de antibióticos de amplio espectro (8,27).

Deben evitarse los agentes vasoconstrictores y los digitálicos, ya que pueden exacerbar la isquemia mesentérica. Si se necesitan vasopresores, se prefieren la dobutamina, la dopamina en dosis bajas o la milrinona, ya que tienen menos efecto sobre la perfusión mesentérica en comparación con otros vasopresores (8).

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento de referencia es la laparotomía abierta con revascularización mesentérica y resección del segmento de intestino necrosado. Con muchos avances tecnológicos en técnicas dirigidas por catéter percutáneo han demostrado buenos resultados de la terapia endovascular, es así que en ciertos pacientes la aplicación de intervenciones endovasculares parece tener menor tazas de morbilidad, mortalidad y costo comparado al manejo quirúrgico abierto (12,28,29).

En la enfermedad oclusiva arterial mesentérica aguda son viables la revascularización endovascular y la técnica abierta, a pesar de que hay una falta de evidencia de nivel 1. Mientras que en la trombosis venosa mesentérica el tratamiento de elección es la anticoagulación sistémica sin revascularización quirúrgica. A consideración del médico la trombectomía dirigida por catéter y la trombólisis son dos opciones terapéuticas viables (4,12).

Pronóstico

El pronóstico de cada paciente estará́ en dependencia del tiempo que duro la isquemia del intestino, el diagnóstico y la instauración del tratamiento (12). Por tanto, el factor pronóstico más importante es el diagnóstico precoz (1).

La mayoría de pacientes con isquemia mesentérica aguda IMA son ancianos y tienen múltiples comorbilidades haciendo que a largo plazo la supervivencia sea baja pese a la eficacia del tratamiento utilizado. Es así́ que la mortalidad se encuentra entre un 50 % al 96 % (12).

Conclusiones

La isquemia mesentérica aguda es una condición médica grave que ocurre cuando el flujo sanguíneo al intestino se ve reducido o interrumpido por completo. Esto puede resultar en daño tisular y, en casos graves, puede ser potencialmente mortal.

El diagnóstico temprano es crucial para mejorar las posibilidades de supervivencia y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Los síntomas de la isquemia mesentérica aguda son inespecíficos, sin embargo debemos estar atentos y pensarla como posibilidad diagnóstica en caso de dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos o deterioro inexplicable de un paciente crítico.

El tratamiento puede incluir una combinación de medidas médicas y quirúrgicas, dependiendo de la graves y la causa subyacente. La atención médica de emergencia es esencial para evitar complicaciones graves, como la sepsis, gangrena intestinal o muerte.

En conclusión, la isquemia mesentérica aguda es una afección grave que requiere atención médica inmediata. La detección temprana y el tratamiento adecuado son cruciales para mejorar las posibilidades de recuperación y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo.

Ver anexo

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