Reconstrucción digestiva mediante colgajo cervical yeyunal con monitor intestinal centinela en cáncer de tiroides localmente avanzado
Autor principal: Dr. Raúl Omar Martínez Zarazúa
Vol. XV; nº 21; 1065
Digestive reconstruction using jejunal cervical flap with sentinel intestinal monitor in locally advanced thyroid cancer
Fecha de recepción: 08/09/2020
Fecha de aceptación: 09/11/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 21; 1065
Autores:
Dr. Raúl Omar Martínez Zarazúa, Hospital Universitario de Nuevo León, México, residente Departamento de Cirugía General
Dr. Tomás Edgar Benavides Zavala, Hospital Universitario de Nuevo León, México, residente Departamento de Cirugía General
Dr. Marco Antonio Treviño Lozano. Hospital Universitario de Nuevo León, México, Maestro Departamento de Cirugía General
Dr. Med. Mauricio Manuel García Pérez, Hospital Universitario de Nuevo León, México, Jefe Departamento de Cirugía Plástica
Dr. Juan Pablo Benavides Rodríguez, Hospital Universitario de Nuevo León, México, egresado Departamento de Cirugía General
Dr. Jorge Adrián Garza Cerna, Hospital Universitario de Nuevo León, México, residente Departamento de Cirugía Plástica
Agradecimientos
Para el Dr. Marco Antonio Treviño del Hospital Universitario de Monterrey por su enseñanza académica y quirúrgica que ha brindado al servicio de Cirugía General. Así como por su colaboración y consejos durante la elaboración del caso clínico.
Sin conflicto de intereses
Por parte de los autores, la elaboración del manuscrito y su publicación no presenta conflicto de intereses.
Sin financiamiento para elaboración de manuscrito.
RESUMEN
Carcinoma papilar de tiroides presenta una incidencia de 14.9 personas por cada 100, 000 personas, con incidencia de metástasis al momento del diagnóstico de 2-4%. Los carcinomas papilar metástico tienden a presentar invasión locoregional en cuello.
Se presenta un caso de carcinoma papilar de tiroides con metástasis locaregional con síntomas obstructivos superior, donde se realiza cirugía de resección en bloque más reconstrucción de tracto digestivo y colgajo yeyuno de monitorización continua para paliación de síntomas obstructivos.
Palabras clave: cáncer metastásico tiroides, colgajo yeyuno, monitor yeyunal centinela
ABSTRACT
Papillary thyroid carcinoma has an incidence of 14.9 people per 100,000 people, with an incidence of metastases at diagnosis of 2-4%. Metastatic papillary carcinomas tend to present locoregional invasion of the neck.
A case of papillary thyroid carcinoma with locoregional metastasis with upper obstructive symptoms is presented, where en bloc resection surgery plus reconstruction of the digestive tract and jejunum flap are performed for continuous monitoring for palliation of obstructive symptoms.
Keywords: Metastatic Thyroid Cancer, Jejunal Flap, Sentinel Jejunal Monitor
INTRODUCCIÓN
Carcinoma papilar bien diferenciado de tiroides presenta una incidencia de 14.9 personas por cada 100,000 personas, con excelentes resultados en pronóstico y una supervivencia de 97.3% a los 5 años, del 2-4% presentan metástasis al momento del diagnóstico (1, 2).
La incidencia de compromiso a estructuras con laringe o esófago tiene rango de 1 a 16%, se ha demostrado pobre pronóstico y baja calidad de vida.
El tratamiento quirúrgico de carcinoma de tiroides localmente avanzado incluye la resección completa del tumor y preservación de la función o reconstrucción de las estructuras alrededor, el cual se ha relacionado a incremento supervivencia (3-4).
Las técnicas de microcirugía se han utilizado en la reconstrucción faringo-laríngea, siendo el colgajo libre de yeyuno con microvasculatura un tratamiento para defecto esofágico circunferencial o parcial. Siendo vital importancia los cuidados postoperatorios para una pronta identificación de falla en el colgajo, se cuentan con diversas técnicas de monitorización del colgajo, como la exteriorización de colgajo yeyunal centinela o Método de Katsaros (5, 6,7).
CASO CLÍNICO
Femenino de 42 años, se valora por presentar tumoración en hemicuello izquierdo de 5 años de evolución, agregándose disfagia progresiva de 6 meses evolución y disfonía de 3 meses. En muestras séricas de laboratorio sin alteraciones y perfil tiroideo niveles de eutiroidismo.
Exploración física tumoración en hemicuello izquierdo de consistencia pétrea causando deformidad en región central y lateral cuello izquierda (Fig 1). Biopsia de lóbulo tiroideo izquierdo reporte histopatología de Carcinoma Papilar de Tiroides.
Estudios de imagen TAC cuello tumoración en lóbulo tiroideo izquierda de 10.7 x 6.7 cm, adenopatías en región IIa, IIb, III, V y IV derechas, adenopatías en región IIa, IIb, III y IV izquierdas. Involucro de cartílago tiroides, tumoración ejerciendo efecto de masa, desplaza vía aérea hacia la derecha y colapso de vena yugular interna izquierda.
Realiza nasoendoscopía se observa tumoración supraglótica de pared lateral izquierda y pared posterior de la hipofaringe con desplazamiento de laringe.
Manejo en conjunto Cirugía Oncológica y Cirugía Plástica, con tiroidectomía total más disección radical de cuello bilateral, resección en bloque de laringe y esófago con invasión tumoral (Fig 2). Abordaje abdominal con procuración de 20 cm de yeyuno y pedículo vascular a 50 cm del ángulo de Treitz.
Anastomosis esófago-yeyuno-esófago mediante técnica en 2 capas con sutura absorbible (Fig 3), anastomosis de pedículo vascular de colgajo hacia arteria tiroidea superior derecha y vena yugular interna derecha mediante microcirugía (Fig 4). Exteriorizando segmento de yeyuno con función de monitorización continúa.
En el periodo post-operatorio presenta una adecuada evolución, monitor de yeyuno con buena irrigación y sin cambio de coloración. Estudio de control con contraste hidrosoluble por vía oral presenta permeabilidad y ausencia de fístulas (FIG 5).
Al séptimo día post-operatorio retiro quirúrgico de monitor intestinal, realizando alta médica hospitalaria al 14° día post-operatorio con adecuada tolerancia a dieta oral.
Reciba quimio-radioterapia adyuvante, 9 sesiones de quimioterapia y 25 sesiones de radioterapia. Actualmente 34 meses después del tratamiento quirúrgico, vida libre de enfermedad, tolera la dieta oral, sin fístulas, negando síntomas de dificultad respiratoria (Fig 6).
DISCUSIÓN
El manejo de neoplasias malignas con invasión aerodigestiva en cáncer de tiroides es un desafío médico, la cirugía sigue siendo la opción terapéutica preferida (7). En algunas circunstancias la cirugía resección completa de tumoración representa una posible cura y en circunstancias en con metástasis a distancia ofrece paliación en región cervical de síntomas como asfixia o hemoptisis significante (8). Demostrando mayor sobrevida en la cirugía de resección completa en comparación con la cirugía de resección incompleta (9)
Entre las opciones con colgajo cutánea o viscerales para la reconstrucción faríngea circunferencial, el colgajo de yeyuno ha incrementado popularidad debido a su bajo riesgo de fistula, estenosis o fuga anastomótica. La reconstrucción de hipofaringe con colgajo libre de yeyuno es altamente efectiva con una mínima morbilidad y mortalidad (10).
El segmento yeyunal se puede adquirir y trasplantar a la región hipofaríngea, realizando una anastomosis termino- terminal del yeyuno a la faringe, así como microanastomosis vasculares generalmente a la arteria tiroidea superior y la arteria cervical transversa, la anastomosis venosa a la interna vena yugular (11, 12). Se ha logrado tasas de éxito hasta de 95% en reconstrucciones microvasculares en cabeza y cuello, incluyendo al colgajo de yeyuno (11-12)
Con la técnica de monitorización con un segmento yeyunal exteriorizado en la región cervical, se puede realizar una evaluación directa de la perfusión yeyunal con alta sensibilidad. Fácil identificación por el personal médico los signos directos en el yeyuno centinela, tales como: coloración, sangrado, turgencia, peristaltismo y temperatura que pueden reflejar el estado vascular del colgajo yeyunal. (13-15)
Además del bajo costo no requiere un equipo especial para el monitoreo o para la resección del monitor yeyunal centinela, ya que es una intervención simple y mínimamente invasiva (15, 16). Tiene eficacia en la identificación de fallas del colgajo, prevención de compromisos vasculares y posibles retrasos en la reexploración (16, 17).
CONCLUSIÓN
La presencia de un carcinoma papilar de tiroides con invasión tumoral regional, ante casos complejos es primordial el manejo multidisciplinario. Se decidió por una cirugía de resección tumoral y reconstrucción de vía digestiva con posterior seguimiento para manejo adyuvante por Oncología, obteniendo una vida libre de enfermedad
Deben considerarse las cirugías amplias y su reconstrucción para la paliación de los síntomas secundarios a obstrucción de vía aérea y digestiva. Acompañándose de técnicas de microcirugía como pilar en la reconstrucción y obtención de resultados favorables. En las cuales es necesario dar seguimiento estrecho en el periodo post-operatorio, habiendo diversas técnicas de monitorización como colgajo yeyuno centinela la cual ha logrado resultados exitosos.
Ver anexo
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