Vértigo periférico paroxístico benigno (VPPB): Manejo en unidades de fisioterapia

Vértigo periférico paroxístico benigno (VPPB): Manejo en unidades de fisioterapia

Autora principal: Raquel Sierra González

Vol. XV; nº 22; 1168

Benign paroxysmal positional vértigo (BPPV): Management in physiotherapy units

Fecha de recepción: 02/10/2020

Fecha de aceptación: 11/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 22 –  Segunda quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 22; 1168

Autora:

Raquel Sierra González. Fisioterapeuta de Área del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN: El mareo y el VPPB son problemas que padecen en mayor proporción la gente mayor. EL VPPB consiste en la sensación repetitiva de desplazamiento rotacional propio o del entorno cuando no se está produciendo movimiento por un desorden del oído interno

El mecanismo de producción del vértigo ha sido descrito a través de las teorías de la cupulolitiasis y conductolitiasis, donde las otoconias se desplazan provocando la sensación ilusoria de movimiento.

Los episodios de VPPB y sus síntomas residuales como la falta de equilibrio e inestabilidad pueden ser tratados en las unidades de fisioterapia.

Es necesario conocer la evidencia para realizar un diagnóstico correcto para detectar el oído afecto y el canal semicircular implicado y proceder al tratamiento más efectivo.

Palabras clave: VPPB, maniobra(s), tratamiento, eficacia, efectividad, anciano.

ABSTRACT: Dizziness and BPPV are problems that elderly suffer in greater proportion. BPPV consists of the repetitive sensation of rotational displacement of oneself or of the environment when movement is not taking place due to a disorder of the inner ear

The production mechanism of vertigo has been described through the theories of cupulolithiasis and conductolithiasis, where the otoconia move causing the illusory sensation of movement.

Episodes of BPPV and its residual symptoms such as lack of balance and instability can be treated in physiotherapy units.

It is necessary to know the evidence to make a correct diagnosis to detect the affected ear and semicircular canal involved and proceed to the most effective treatment.

Keywords: BPPV, maneuver(s), treatment, efficacy, effectiveness, elderly.

INTRODUCCIÓN:

Mareo y vértigo son dos términos que se confunden habitualmente usándose de manera indistinta. Acudiendo a la definición de la clasificación internacional de desórdenes vestibulares de la Bárany´s Society, “mareo” es la perturbación de la orientación espacial por una sensación falsa o distorsionada del movimiento de tipo rotacional ^1,2,3. Engloba síntomas como la visión borrosa, inestabilidad, sensación de balanceo, vértigo,etc ⁴.

El vértigo es definido como la sensación de desplazamiento rotacional propio o del entorno cuando no se produce movimiento alguno ⁴ o ante cambios de posición cefálicos con respecto a la gravedad, en este último caso recibe el nombre de vértigo posicional, que al producirse de manera repetitiva a causa de un desorden del oído interno recibe el nombre de vértigo periférico paroxístico benigno (VPPB) ³.

Ambos términos responden a síntomas de otras enfermedades, pero existen autores que consideran el mareo un síndrome geriátrico ⁴. Estudios realizados en este grupo de edad ^5,6  muestran que un alto porcentaje sufre mareo, ocasionando retraimiento, pérdida funcional, ansiedad y el aumento del riesgo de caída en quien lo padece ⁴.

Las caídas derivan en una alta representación de muertes accidentales así como en un elevado coste económico del sistema sociosanitario en este grupo de edad (alcanzando al cambio la cantidad de 1,5 billones de dólares)⁷. Es necesario tratar la inestabilidad residual que conlleva el VPPB desde las unidades de fisioterapia con los medios disponibles que han demostrado efectividad y eficacia en la evidencia existente.

EPIDEMIOLOGÍA:

En la población general, las consultas asistenciales por mareo suponen alrededor de un 30%. Un 25% de las consultas realizadas por mareo corresponden a vértigo por desórdenes vestibulares ⁸ que ascienden al 30,1% cuando hablamos de población anciana ^5,6.

El diagnóstico de mareo por VPPB sobre el total de consultas lo sitúan en un 8% de representación en la población general ⁹ y en el grupo de edad de los mayores registran un 40% sobre el total de esas consultas ¹⁰.

En términos de prevalencia e incidencia, los vértigos por desórdenes vestibulares alcanza una prevalencia anual en torno al 5% e incidencia anual del 1,5% ⁸.

El VPPB, que se incluyen en los producidos por problemas vestibulares, presenta una prevalencia del 2,4%. La prevalencia anual de la población general fue de 1,6%, la cual era 7 veces mayor en el grupo de mayores de 60 (3,4%) que en el de 18 a 39 años (0,5%). La incidencia anual de VPPB se situó en 0,6% ⁹.

En un estudio realizado en Japón  la incidencia se estimó entre 10,7-17,3 por 100000 habitantes.¹¹ Por otro lado en un estudio realizado en EEUU la incidencia ajustada a sexo y edad alcanzó los 64 por 100000 habitantes.¹²

ETIOLOGÍA:

Las causas del vértigo de origen vestibular son diversas y su representación varía según el estudio. El VPPB ocasiona entre el 19 y 33% de este problema; la migraña vestibular entre el 14 y el 28%; los desórdenes vasculares, la vestibulopatia bilateral y la neuritis vestibular  no alcanzan el 10% de manera individual; la enfermedad de Méniere entre 12,7% y 13,8%; el vértigo psicogénico que en algunos estudios llega a alcanzar el 40% ^13-15.

Apuntando específicamente a la etiología del VPPB, en cerca del 60% de los casos la causa es idiopática, el trauma cefálico supone entre 6-18% y los problemas del oído interno explican el 3-9% de los casos de VPPB que incluyen disfunción vascular, infecciones, etc ¹⁶.

FISIOPATOLOGÍA:

En la actualidad conviven dos teorías ampliamente aceptadas con respecto a los mecanismos fisiológicos que producen el VPPB, la conductolitiasis y la cupulolitiasis, los cuales suceden en diferentes partes del oído ¹⁷.

En la primera las otoconias se desplazan fuera de la mácula y quedan libres dentro del canal. Cada canal semicircular ótico tiene un homónimo contralateral que actuá de forma recíproca de manera que uno se estimula y el otro se inhibe. Cuando estos cristales cálcicos llamados otoconias se sitúan fuera de la localización esperada, ocasionan un flujo anormal en la endolinfa dando lugar a una sensación ilusoria de movimiento. Este concepto fue descrito por primera vez por Hall y sus colaboradores, demostrándose in vivo por Parnes y Mcclure ^18,19,20. El canal posterior es el más afectado entre el 80-95%, el siguiente el canal horizontal con datos entre 5 a 30% y el más raramente afectado con un 1-2% el correspondiente al canal anterior ²¹.

En la cupulolitiasis (terminado acunado por Schuknecht) los restos de otoconia se adhieren a la cúpula, cambiando así la densidad de la misma y viéndose afectada de manera más sensible a la aceleración de la gravedad ²².

SINTOMATOLOGÍA:

El vértigo rotacional es el más frecuente y esperado de los síntomas padecidos, puede durar de segundos a minutos, suele darse ante cambios al levantarse al acostarse o girar sobre si mismo. Existen pacientes que presentan mareos, caídas y sensación de aturdimiento. En algunos casos presentan náuseas y vómitos. Determinados pacientes acompañaran el vértigo benigno posicional con cervicalgia, al intentar restringir los movimientos que pueden iniciar el episodio. Es común la presencia de inestabilidad residual pasado el episodio agudo de vértigo rotacional ¹⁸.

Son síntomas limitantes los cuales suponen que cerca del 85% de los pacientes que lo sufren vean limitada su actividad y consulten a sus médicos ⁹, inclusive en individuos en edad laboral puede suponer la ausencia del trabajo o incapacidad temporal.

DIAGNÓSTICO:

En las unidades de fisioterapia se atenderán a pacientes derivados por facultativos de atención primaria o especializada según el circuito seguido en la atención asistencial.

Podemos encontrar a pacientes con un diagnóstico completo de VPPB o bien pacientes que han sufrido una crisis única de vértigo de origen periférico que arrastran una sensación vertiginosa residual. En estos últimos procederemos a realizar pruebas diagnósticas para reconocer el lado afecto.

Es posible que pudiéramos concretar el sistema vestibular afecto mediante el Test de Romberg, la prueba de los índices de Barany y/o la prueba de Ütenberg ²³. A pesar de ello precisaremos localizar el canal implicado por lo cual realizaremos distintas maniobras.

Estas maniobras diagnósticas buscan la aparición del nistagmo posicional provocado, pudiendo ser detectado a simple vista , por nistagmografía o gafas de Frenkel. Como no poseeremos estos aparatos, procederemos a la detección a primera vista tras la provocación del mismo.

Exploraremos el canal semicircular posterior ^{1, 17, 18} mediante la prueba de Dix Hallpike partiendo de sedestación y cabeza girada hacia el lado a explorar, llevaremos al paciente a decúbito supino con una extensión de 15-20º. Estando el lado afecto abajo el nistagmo poseerá un componente torsional superior y geotrópico. Existe una variante para aquellos pacientes que no soporten la extensión cervical, la maniobra de Sémont. Partiendo de sedestación, giraremos la cabeza hacia el lado contrario al que queremos explorar y lo tumbaremos sobre el lado explorado. Cabe esperar los mismos componentes del nistagmo que en la prueba de Dix Hallpike.

Para en canal semicircular horizontal ^{1, 17, 18} nos serviremos de la prueba de Pagini-McClure o rotación cefálica. Con el paciente tumbado en decúbito supino, flexionamos el cuello 30º, girando la cabeza 90º a cada lado fijando entre lado y lado la cabeza en posición neutra. El nistagmo es un movimiento horizontal que cambia de sentido, con componente geotrópico /ageotrópico.

En la exploración del canal semicircular anterior ^{1, 17, 18} realizaremos la prueba de hiperextensión cefálica (también descrita por Dix-Hallpike) con 30º por debajo de la horizontal, provocándose un nistagmo con componente torsional inferior hacia el oído afecto.

TRATAMIENTO:

En la fase aguda la prescripción medicamentosa por parte del facultativo será primordial junto al reposo, pudiendo desaparecer los síntomas de manera definitiva en un periodo de tiempo de una a seis semanas. Los fármacos usados serán los sedantes vestibulares, relajantes o antiepilépticos con efectos sobre el equilibrio (betahistina, dimenhidrato, diazepam, sulpirida, etc) ²⁴.

En determinadas ocasiones el problema se prolongará en el tiempo con un componente de inestabilidad residual o cursará con crisis recurrentes.

Será en esta situación cuando sean tratados en las unidades de fisioterapia donde podemos realizar maniobras de recolocación de otolitos (ORM) y/o rehabilitación vestibular (VR).

Las OMR ^1,17,18 son diferentes según el canal implicado.El fundamento de las mismas es que a través de las distintas posiciones cefálicas y corporales (abajo descritas), los otolitos que se encuentran fuera de su emplazamiento normal sean devueltos a su canal correspondiente:

• Usaremos dos maniobras para el canal semicircular posterior. La más frecuente es la maniobra de Epley, en la cual partimos de sedestación girando la cabeza del paciente 45º hacia el lado afecto, tumbaremos al paciente sobre la camilla posicionando 30º por debajo la cabeza del plano de la camilla. Aparecerá un nistagmo que tenderá a agotarse transcurrido un minuto. En ese momento giraremos la cabeza 90º hacia el lado sano y el paciente girara el cuerpo entero hacia el lado sano, de forma que el paciente quedara mirando al suelo. En este momento volverá a aparecer un nistagmo por la recolocación de los otolitos que se está produciendo durante la maniobra, deberemos de esperar a su agotamiento. Procederemos a asistir al paciente para sentarse al acabar la maniobra. Existe otra maniobra para canal posterior que recibe el mismo nombre que la maniobra diagnóstica de Sémont. se realiza con el paciente partiendo de la posición de sentado giramos la cabeza hacia el lado sano, inclinamos y tumbamos al paciente hacia el lado afecto manteniéndolo en esta postura 4 minutos. A partir de ahí y manteniendo la posición de la cabeza cambiamos al paciente tumbándolo sobre el lado sano y permaneceremos 4 minutos y finalmente incorporaremos al paciente.
• La maniobra de Yacovino es el usado para el conducto semicircular anterior (independientemente del lado afecto): Partiendo de sedestación en la camilla, llevamos al paciente a decúbito supino con hiperextensión cefálica, esperando aproximadamente 30 segundos a que el nistagmo provocado desaparezca, flexionando entonces la cabeza rápidamente hacia el mentón, apareciendo un nuevo nistagmo ,incorporando al paciente cuando este se agote.

• Al conducto semicircular horizontal le corresponde la maniobra de Gufoni (con el sujeto sentado en el borde de la camilla le tumbamos sobre el lado afecto, aparecerá un nistagmo que cesara en torno a los 60-90 segundos, entonces giraremos la cabeza del paciente hacia el lado sano 45º quedando la nariz hacia la camilla, apareciendo otra vez un nistagmo que cesará en similar tiempo al anterior, finalizando la maniobra e incorporando al paciente) y la maniobra de Lempert (movimiento similar al de una barbacoa, partiendo de decúbito supino y girando al paciente progresivamente hacia el lado sano en distintas fases marcadas por el final del nistagmo alrededor del minuto/minuto y medio). La realización de la misma será girando la cabeza al lado sano, a continuación rotar el cuerpo hacia el lado sano quedando en decúbito lateral. Giraremos la cabeza otros 45º al lado sano posicionándose la nariz contra la camilla y el cuerpo girará otra vez quedando en decúbito prono. En el último movimiento antes de la incorporación giramos el cuerpo hacia la izquierda unos 45º.

La rehabilitación vestibular consiste en una terapia física  basada en el entrenamiento del sistema vestibular y la compensación central mediante ejercicios coordinados de cabeza y tronco. Existen programas de ejercicios de rehabilitación vestibular estandarizados como son los ejercicios de Brandt-Daroff y de Cawthorne-Cooksey. En la actualidad se permite la múltiples combinación de ejercicios, mientras el fin sea la mejora de la interacción vestibulovisual y de la estabilidad postural dinámica y estática, reduciendo la ansiedad que el mareo ocasiona alterando la calidad de vida ²⁵.

Existen estudios que refuerzan el abandono de los fármacos antivértigos en la cronificación del VPPB .La combinación del uso del dimenhidrato y la betahistina  junto a las maniobras de recolocación de otolitos, no muestran una mayor efectividad que el uso único de las maniobras para gestionar el mareo residual en pacientes con BPPV ^26,27.

Sin embargo, la combinación  de las ORM con otros tratamientos farmacológicos han sido probados como es el caso de la metilprednisolona intratimpánica. Se demostró que administrada antes de proceder a la recolocación de los otolitos arrojaba una disminución de las maniobras necesarias para lograr la desaparición del nistagmo evocado y reducía las recaídas en los periodos de seguimiento posteriores ²⁸.

En los últimos años se ha estudiado el papel de la concentración serológica de la vitamina D, ya que en los pacientes que no muestran vértigo recurrente es significativamente más alta que en quien lo sufre de manera repetitiva ²⁹ así como se ha podido demostrar que  la normalización de sus niveles mediante suplementos de vitamina D junto a la aplicación de maniobras de recolocación reduce en mayor medida la recurrencia de episodios, a diferencia de la aplicación única de las maniobra de Epley ³⁰.

Existen diversos estudios sobre la eficacia de las maniobras de recolocación de los otolitos en el tratamiento del BPPV y la inestabilidad residual que en determinados casos provoca. Acudiendo a los relacionados con la población anciana registran una mejora de la calidad de vida del paciente mostrando una disminución en los valores de las escalas como la Visual Analog Scale y Dizziness Handicap Inventory ^31,32,33.

La desaparición del VPPB mediante la realización de las maniobras anteriormente descritas, se cifra en un 27,48% cuando hablamos de vértigo subjetivo. Cuando hablamos de vértigo objetivo (con presencia de nistagmo), gracias a las ORM en el 70% desaparece tras la primera maniobra y un 92% a la semana de seguimiento. En este mismo estudio la efectividad de las ORM era comparada con la del manejo farmacológico que únicamente alcanzaba 12% en la primera visita y alcanzando el 76% entre el primer y tercer mes, quedando por debajo claramente de las cifras obtenidas por las maniobras de recolocación ³⁴.

Aunque son mayoritarios los estudios sobre el tratamiento del vértigo por el canal semicircular posterior, existen también evidencia sobre la alta resolución de las maniobras usadas en el canal horizontal, donde en la visita inicial el 80% de los casos mostraban desaparición de nistagmo tras la realización de las mismas ³⁵.

Varios estudios objetivan la mejora de los parámetros relacionados con el mantenimiento del equilibrio a través de escalas como el test Up&Go, Lower Limb Testing y el Clinical Test of Sensory Interaction and Balance cuando los pacientes son sometidos a las maniobras de recolocación  ^32,36.

Con respecto a la rehabilitación vestibular (VR) el control del equilibrio y la estabilidad postural mejora trabajando la interacción vestibulovisual. En el anciano puede pautarse combinada con las ORM, prefiriéndose a éstas, ante problemas de columna vertebral. Ayuda a reducir e inclusive suprimir la toma de fármacos antivértigo para la sensación residual de inestabilidad. Parece no disminuir las recaídas pero sí mejorar la calidad de la vida diaria del paciente ²⁵.

CONCLUSIÓN:

La presencia del vértigo en las consultas médicas varía de 8 a 40% dependiendo del grupo de edad a estudio, alcanzando en el anciano mayores cifras.

El tratamiento fisioterápico consistirá en la realización de maniobras de recolocación otolitos (ORM)  y ejercicios de rehabilitación vestibular (VR). Las ORM han mostrado alta efectividad en la desaparición del nistagmo, mejora en escalas de medición de la calidad de vida  así como en la medición de parámetros de equilibrio. La VR ,mediante la estabilización visual combinada con  los movimiento de tronco y cabeza, mejora el equilibrio postural y control de equilibrio.

Ambos tratamientos pueden combinarse para lograr mejores resultados y reducir la ingesta crónica de fármacos tras la fase aguda del VPPB.

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