Rectorragia por Aeromona Veronii

Rectorragia por Aeromona Veronii

Autora principal: Sara Giner Ruiz

Vol. XVIII; nº 24; 1120

Rectal bleeding by Aeromona Veronii

Fecha de recepción: 16/11/2023

Fecha de aceptación: 21/12/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 24; 1120

Autora principal:

• Sara Giner Ruiz¹

Autores secundarios

• María Calderó Torra²
• Javier Sánchez Ibáñez³
• Gualber Vitto Ángel Mayo Carlos⁴
• Eduardo Tomás Ortega Mata³
• Celia Rodríguez Cuesta⁵
• Elena Pérez Galende⁶

¹ Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

² Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. España.

³Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.

⁴ Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.

⁵ Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. España.

⁶ Servicio de Endocrinología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.

Resumen

La diarrea se define como la disminución de la consistencia y/o el aumento del volumen o el contenido líquido de las heces, generalmente acompañados de un aumento en el número de las deposiciones, con respecto al patrón defecatorio normal del individuo. Se considera diarrea la emisión de un volumen de heces superior a 10 g/kg/día en los lactantes o superior a 200 g/m 2 de superficie corporal/día en los niños mayores. La diarrea crónica es aquella que dura más de 14 días (1).

Entre los principales motivos de consulta en Atención Primaria, un 10% corresponden a pacientes con patologías digestivas, lo que conlleva un 3,7% de derivaciones a la consulta de digestivo, y hasta un 4,2% de las derivaciones a atención especializada. Por ello, el diagnóstico y tratamiento de los síntomas digestivos genera el 10% de la actividad en la consulta de atención especializada, y el 14% del gasto farmacéutico (2).

Con el siguiente caso clínico intentamos mostrar la importancia de tener en mente un buen diagnóstico diferencial a la hora de atender un problema digestivo en las consultas de atención primaria.

Palabras clave: colitis, rectorragia, aeromona veronii.

Abstract

Diarrhea is defined as a decrease in the consistency and/or increase in the volume or fluid content of the stool, usually accompanied by an increase in the number of stools, from the individual’s normal defecatory pattern. Diarrhoea is considered to be the emission of a stool volume greater than 10 g/kg/day in infants or more than 200 g/m2 body surface area/day in older children. Acute diarrhea is diarrhea that lasts less than 14 days (1).

Among the main reasons for consultation in Primary Care, 10% correspond to patients with digestive pathologies, which leads to 3.7% of referrals to the digestive consultation, and up to 4.2% of referrals to specialized care. For this reason, the diagnosis and treatment of digestive symptoms generates 10% of the activity in the specialized care clinic and 14% of pharmaceutical expenditure (2).

With the following clinical case, we try to show the importance of having a good differential diagnosis in mind when attending to a digestive problem in primary care consultations.

Keywords: colitis, rectal bleeding, aeromona veronii.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:  Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en  Colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.  El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El dolor es un síntoma muy inespecífico y, frecuentemente, nos pone en estado de alerta según la localización e intensidad.  El dolor abdominal, en concreto, es un motivo muy frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias y al tratarse de un síntoma muy inespecífico, hasta un 50% de estos dolores que acuden a urgencias quedan sin un diagnóstico específico, no hay una clara correlación entre intensidad del dolor y gravedad del cuadro (1) (2).

La diarrea aguda se define como aquella que tiene un tiempo de evolución menor de dos semanas.  Afecta anualmente a aproximadamente el 14% de la población española, siendo más frecuente en niños, aunque también existe un porcentaje interesante en adultos. Los pacientes que presentan diarrea aguda generalmente tienen otros síntomas acompañantes como náuseas, vómitos, malestar general, dolor abdominal tipo cólico, hinchazón abdominal y, en algunos casos, dolor de cabeza. También es frecuente la fiebre y, en algunos casos, la presencia de sangre en las heces.

Todos estos síntomas son más intensos al comienzo del cuadro, desapareciendo en la mayoría de los casos al cabo de 2-4 días. La mayoría de veces, tiene un origen infeccioso, causando cuatro importantes síndromes clínicos como la diarrea nosocomial (que afecta a pacientes hospitalizados por infecciones relacionadas con el ámbito sanitario), gastroenteritis aguda (infecciones causadas principalmente por bacterias como Campylobacter o Salmonella u otras menos frecuentes), diarrea del viajero y toxiinfección alimentaria. De todas las mencionadas, destaca en nuestras consultas la gastroenteritis, definida como aquel cuadro de menos de dos semanas de evolución caracterizado por la presencia de diarrea, que puede o no ir acompañada de vómitos, dolor abdominal y/o sangre (3).

La mayoría de los casos de diarrea aguda en adultos son de etiología infecciosa y están autolimitados (3).

Debido a la frecuencia de presentación de este cuadro en las consultas de Atención Primaria, un buen interrogatorio es básico. Este debe incluir contactos epidemiológicos, actividad laboral especialmente si se desempeña en áreas de la salud, viajes recientes, hospitalizaciones recientes, ingesta de fármacos en especial antibióticos, forma de comienzo de la enfermedad, latencia entre la ingesta sospechosa y el comienzo del cuadro, en etiología viral, más de 14 horas, en general 24 a 48 horas, estado de los alimentos consumidos, presencia de fiebre, dolor abdominal y una descripción de las características de las deposiciones: acuosas, presencia de sangre, mucosidades, lientería, grasa, etc. frecuencia, horario, compromiso del estado general: sed, oliguria, lipotimia, etc. En casos seleccionados hábitos sexuales de riesgo, comorbilidades (diabetes, HIV/SIDA, trasplante de órganos, inmunosupresión farmacológica, embarazo, etc.) (4).

A continuación, se presenta un caso clínico de diarrea crónica de origen bacteriano diagnosticado por coprocultivo en las consultas de Atención Primaria de Zaragoza.

Caso Clínico

Varón de 29 años de edad sin antecedentes médicos de interés ni alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha que acude a consulta de Atención Primaria por dolor abdominal tipo cólico en hipogastrio de dos meses de evolución y en fosa ilíaca derecha acompañado de diarrea acuosa en torno a 8-10 deposiciones diarias sin sangre ni productos patológicos. Acude porque en las últimas dos semanas presenta intolerancia oral con algún vómito ocasional, aparición de rectorragia a modo de hebras de sangre con la deposición y tenesmo rectal. Niega transgresiones dietéticas durante dicho tiempo. No refiere náuseas ni vómitos a excepción de estas últimas dos semanas estando afebril en todo momento.  Junto a este cuadro, asocia pérdida ponderal de 10kg y es fumador de 5 cigarrillos al día. Previo a estos dos meses refiere hábito intestinal normal.

Niega relaciones sexuales de riesgo.

Relata antecedente familiar de abuelo materno fallecido por cáncer colorrectal.

A la exploración, la aoscultación cardiaca es normal, sin soplos ni extratonos y la aoscultación pulmonar es anodina, normoventilando en todos los campos pulmonares sin ruidos sobreañadidos. El abdomen resulta blando y depresible, doloroso en hipogastrio sin signos de irritación peritoneal (Blumberg y Murphy negativos). No se palpan masas ni megalias. Peristaltismo acelerado. Pulsos femorales bilaterales positivos y simétricos. En cuanto a la anuscopia es normal, sin visualizar hemorroides externas ni fisuras anales y en el tacto rectal el dedil es limpio sin sangre ni heces en ampolla rectal, no se palpan hemorroides internas.

Se pauta hidratación oral y dieta astringente ya que no había estado realizando y solicito analítica de sangre con valores inflamatorios elevados (proteína C reactiva y Velocidad de Sedimentación Globular) sin anemia y marcadores tumorales negativos. Además, dado dicho antecedente y pérdida ponderal, se solicita sangre oculta en heces con resultado negativo. Dado que se encuentra en edad sexual activa, se piden serologías todas ellas con resultado negativo (VIH, VHC, VHB, Lúes)

Se reevalúa al paciente a los 7 días, que acude con persistencia de clínica y algún pico febril. Se solicita coprocultivo con resultado positivo para Aeromona Veronii. Según antibiograma, pauto trimetropim-sulfametoxazol 1comprimido cada 12 horas durante 7días y el paciente evoluciona favorablemente.

Diagnóstico / conclusiones

Para concluir el caso, dicho cuadro diarreico intensamente sospechoso de origen bacteriano resultó ser concordante con Aeromona Veronii. Se realizó estudio de contactos y se rehistorió al paciente preguntando por viajes a lugares tropicales durante el verano que negó. Gracias al antibiograma, se realizó un tratamiento dirigido e individualizado cuyo resultado en nuevo coprocultivo de control resultó ser negativo quedando el paciente asintomático y poco a poco fue recuperando peso.

Discusión

El género Aeromonas está constituido por bacilos gramnegativos, oxidasa y catalasa positivos, fermentadores de glucosa y anaerobios facultativos. El hábitat habitual de esta bacteria es sobre todo el agua corriente o estancada y el suelo. Aeromonas spp. es un agente patógeno en el hombre y los animales. Las especies más importantes que producen infección en el hombre son: A. hydrophila, A. caviae y A. veronii. El cuadro clínico más frecuente es la gastroenteritis aguda. Con mucha menor frecuencia se ha relacionado con procesos extraintestinales como: bacteriemia, meningitis, endocarditis, síndrome urémico hemolítico, artritis, peritonitis, infecciones abdominales, neumonías, conjuntivitis, osteomielitis, endoftalmitis e infecciones de piel y partes blandas.

En las últimas décadas se han documentado cada vez más aislamientos de Aeromonas spp. en muestras clínicas, en la mayoría de los casos relacionados con procesos diarreicos agudos, aunque de forma ocasional también en procesos extraintestinales. Sin embargo, durante mucho tiempo se ha cuestionado el papel de este microorganismo como enteropatógeno^. De hecho, Aeromonas spp. puede formar parte de la flora gastrointestinal normal de personas sanas asintomáticas^. El porcentaje de personas sanas portadoras intestinales puede llegar hasta el 3% en regiones de clima templado, siendo mucho mayor en zonas tropicales o subtropicales (30%).

La incidencia de la bacteriemia por Aeromonas spp. es muy baja, por debajo del 1%, produciéndose fundamentalmente en enfermos con patología biliar o en inmunodeprimidos.

En los procesos infecciosos la realización de pruebas complementarias puede aumentar la precisión diagnóstica, la adecuación de los tratamientos, así como dar a conocer la epidemiología y patrón de resistencias bacterianas de la comunidad (5).

El tratamiento antibiótico de las infecciones extraintestinales por Aeromonas spp. no difiere básicamente de las causadas por otros bacilos gramnegativos. En este sentido, y al igual que en otros estudios, se trata conantibiótico ajustado a antibiograma, aunque las mayores sensibilidades se presentan con trimpetropim-sulfametoxazol, ciprofloxacino (95%), cefotaxima (97%), gentamicina (100%) y amikacina (100%) (6) (7).

No obstante, en los últimos tiempos esta bacteria cobra gran importancia puesto que un elevado porcentaje de cuadros de gastroenteritis aguda quedan sin diagnosticar. Del 60% de casos diagnosticados el 80% son de causa infecciosa y de éstos se calcula que un 15% son de origen bacteriano. A pesar de que un gran número de cuadros clínicos se resuelven con medidas de soporte sin necesidad de administrar tratamiento antibiótico, el conocimiento del agente causal es de gran importancia cuando la evolución clínica del proceso o los factores de riesgo del paciente indican la necesidad de instaurar tratamiento antibiótico debido a la etiología bacteriana y también por cuestiones epidemiológicas

En los últimos avances, se han demostrado los buenos resultados obtenidos con Vitek-MSTM con un 100%de identificación de bacterias, entre ellas A. veronii (8).

Se ha de enfocar la investigación a conseguir métodos diagnósticos moleculares para identificar otros agentes como sapovirus, bocavirus, polyomavirus, parechovirus, torovirus y aichivirus. También deberían desarrollarse métodos para investigar agentes patógenos en alimentos y una vez desarrollados introducirlos en la industria alimentaria. Se requieren avances en el estudio de los huéspedes, particularmente los receptores de órganos que los hacen más susceptibles a estas infecciones. Además, debe estudiarse el impacto que tiene sobre estas patologías el consumo masivo por diversas causas, de los fármacos inhibidores de la bomba de protones a nivel gástrico, que inhiben una barrera bacteriológica natural (4).

Finalmente, el desarrollo de vacunas como la que está en uso para rotavirus, presentan un futuro promisorio (4).

Conclusión

Las Aeromonas son la causa de múltiples enfermedades en humanos, siendo la gastroenteritis la más frecuente. El papel de Aeromonas como patógeno en las enterocolitis y su relación con la enfermedad inflamatoria intestinal siguen siendo controvertidos. Aeromona veronii es la segunda más frecuente. En los países industrializados la gastroenteritis aguda y diarreas sigue siendo una de las primeras causas de morbilidad infantil y demanda de atención sanitaria. Nuestro objetivo fue conocer el manejo diagnóstico y terapéutico del episodio de diarrea (9) (10).

En la mayoría de los casos, la rectorragia no es un problema de salud grave y suele estar causada por una afección anorrectal benigna y autolimitada. No obstante, la rectorragia puede ser la primera manifestación de un cáncer colorrectal. Los médicos de Atención Primaria han de enfrentarse con situaciones difíciles y que deben tener en cuenta todo el abanico de diagnósticos diferenciales. El manejo adecuado del paciente con rectorragia requiere una valoración inicial que contemple el equilibrio entre la necesidad de conocer la etiología y la realización de pruebas diagnósticas complementarias o derivaciones al especialista. Algunos médicos son partidarios de realizar una evaluación completa, mientras que otros proponen inicialmente estrategias más conservadoras (11) (12).

Como médicos, debemos educar a nuestra población en medidas de autocuidado. A pesar que las condiciones sanitarias en nuestro país han mejorado en cuanto a disponibilidad de agua potable y alcantarillado, la frecuencia de esta patología es muy prevalente. Esto puede deberse a mala manipulación de alimentos, contaminación cruzada, violación de las cadenas de frío, etc.

En resumen, aunque no sólo es imprescindible un adecuado enfoque diagnóstico para salvar la vida del paciente, debemos concluir también que establecer el tratamiento adecuado es tan importante como detectar precozmente la patología. Tan es así que el adecuado abordaje terapéutico, asunto que se encuentra en auge en los últimos años, es motivo de honda preocupación entre los facultativos dedicados a la materia.

Bibliografía

1. Zúñiga Cedó E, Vico Besó L. Lumbalgia crónica y aneurisma de aorta abdominal [Internet] 2013; 39(7): e47-e49. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-lumbalgia-cronica-aneurisma-aorta-abdominal-S1138359312002134
2. Guía clínica de Dolor abdominal agudo [Internet]. Fisterra.com. 2021. Available from: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/dolor-abdominal-agudo/
3. Algoritmos AEPAP (no date) Algoritmos AEPap. Available at: https://algoritmos.aepap.org/ (Accessed: 16 November 2023).
4. , R.A. (2015) ‘Diarrea Aguda’, Revista Médica Clínica Las Condes, 26(5), pp. 676–686. doi:10.1016/j.rmclc.2015.09.010.
5. Página de Inicio: Academy Plus [Internet]. [cited 2023 Nov 7]. Available from: https://academyplus.es/
6. Martín Peinador, Y. et al. (2021) ‘Acceso a pruebas complementarias para el diagnóstico de enfermedades infecciosas en las consultas de pediatría de atención primaria’, Anales de Pediatría, 94(2), pp. 82–91. doi:10.1016/j.anpedi.2020.03.015.
7. Tena D, González-Praetorius A, Gimeno C, Teresa Pérez-Pomata M, Bisquert J. Infección extraintestinal por aeromonas spp.: Revisión de 38 casos. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2007;25(4):235–41. doi:10.1157/13100463
8. Asociación Española de pediatría: Asociación Española de Pediatría [Internet]. [cited 2023 Nov 7]. Available from: http://www.aeped.es/
9. Ruiz de Alegría Puig C, Armiñanzas C, Agüero Balbín J, Martínez Martínez L, Fariñas MC. Estudio Preliminar Comparativo Entre Métodos de Identificación: API 32C® Y MALDI-TOF®. Revista Iberoamericana de Micología. 2014;31(2):153–4. doi:10.1016/j.riam.2013.07.001
10. Elorza A, Rodríguez-Lago I, Martínez P, Hidalgo A, Aguirre U, Cabriada JL. Infección gastrointestinal por aeromonas: Incidencia y su posible relación con la enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroenterología y Hepatología. 2020;43(10):614–9. doi:10.1016/j.gastrohep.2020.04.014
11. Cordero Guevara JA, Salcedo Pacheco I, Saez de Lafuente Moriñigo A, Cobos Campos R. El Manejo de los Episodios de Diarrea Atendidos en Atención Primaria. Atención Primaria. 2021;53(1):109–10. doi:10.1016/j.aprim.2020.06.012
12. Alonso-Coello P, Marzo-Castillejo M, José Mascort J, José Hervás A, Manuel Viña L, Antonio Ferrús J, et al. Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de la rectorragia (actualización 2007). Gastroenterología y Hepatología. 2008;31(10):652–67. doi:10.1016/s0210-5705(08)75814-x