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Rehabilitación multimodal en cirugía bariátrica: actualización en la prevención y tratamiento de las náuseas y los vómitos postoperatorios

Rehabilitación multimodal en cirugía bariátrica: actualización en la prevención y tratamiento de las náuseas y los vómitos postoperatorios

Autora principal: Laura Herrero Martín

Vol. XIX; nº 3; 89

Multimodal rehabilitation at bariatric surgery: Actualitation in prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting

Fecha de recepción: 07/01/2024

Fecha de aceptación: 07/02/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 3; 89

AUTORES

Laura Herrero Martín1, David Guallar García1, Nuria Céspedes Fanlo1, Ani Kachatryan Siranakyan1, Lorien Bovio Albassini1, Mercedes García Domínguez2.

1 M.I.R. Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

2 F.E.A. Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

La rehabilitación multimodal comprende la implementación de una serie de técnicas y procedimientos multidisciplinares durante los periodos pre, intra y postoperatorios, basados en la evidencia científica, con objeto de reducir la morbimortalidad y la estancia hospitalaria.

La obesidad está cada vez más presente en nuestra sociedad, y es responsable de un número no desdeñable de muertes evitables en la población adulta. La cirugía bariátrica, aunque sigue siendo el último escalón para su tratamiento, ha logrado grandes resultados en cuanto al control de las comorbilidades y la reducción de peso a largo plazo, siendo actualmente una cirugía practicada a diario en todo el mundo. De ahí surge el impulso de aplicar y estudiar los efectos de la rehabilitación multimodal en esta área quirúrgica.

A pesar de los múltiples avances en cirugía y en anestesiología, la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) sigue siendo un porcentaje destacable, pudiendo alcanzar hasta el 80% en pacientes con riesgo alto. Es una complicación muy desagradable, por lo que su control está ganando importancia en los últimos años donde la calidad asistencial está en el punto de mira. El paciente obeso debido a sus particularidades intrínsecas se trata de un paciente con alto riesgo de padecer NVPO. Por ello resulta lógica la necesidad de optimizar la prevención y tratamiento de dicha complicación en este tipo de pacientes.

Palabras clave: obesidad, cirugía bariátrica, anestesia multimodal, NVPO

ABSTRACT:

Multimodal rehabilitation involves the implementation of a series of multidisciplinary techniques and procedures during preoperative, intraoperative, and postoperative periods, based on scientific evidence, with the aim of reducing morbidity and mortality, as well as hospital stay duration.

Obesity is increasingly prevalent in our society and is responsible for a significant number of preventable deaths in the adult population. Although bariatric surgery remains the last resort for its treatment, it has achieved impressive results in controlling comorbidities and long-term weight reduction, currently being a surgery performed daily worldwide. This has led to the impetus to apply and study the effects of multimodal rehabilitation in this surgical area.

Despite multiple advances in surgery and anesthesiology, the incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV) remains noteworthy, reaching up to 80% in high-risk patients. It is a very unpleasant complication, and its control has gained importance in recent years when healthcare quality is in focus. Obese patients, due to their intrinsic characteristics, are at high risk of experiencing PONV. Hence, there is a logical need to optimize the prevention and treatment of this complication in such patients.

Keywords: obesity, bariatric surgery, multimodal anesthesia, PONV

OBESIDAD Y CIRUGÍA BARIÁTRICA

Definición y epidemiología

La obesidad constituye una condición de salud crónica con múltiples factores causales, caracterizada por la excesiva acumulación de grasa en el cuerpo. Esta situación ha emergido como una de las principales causas de enfermedades y fallecimientos en la sociedad actual, al vincularse con condiciones como hipertensión, dislipemia, síndrome metabólico, apnea del sueño, diabetes tipo 2, problemas musculoesqueléticos y diversos tipos de cáncer (1).

El índice de masa corporal o IMC se obtiene al dividir el peso (en kilogramos) entre el cuadrado de la altura (en metros). Este parámetro se usa habitualmente para evaluar el sobrepeso y la obesidad. La obesidad puede definirse de manera medible de diversas formas: según la Organización Mundial de la Salud, la obesidad en personas adultas correspondería con un IMC igual o superior a 30; por otro lado, la SEEDO (Sociedad Española de Obesidad) la define como el porcentaje de la masa grasa (MG) superior al 25% en hombres y al 33% en mujeres (ver tabla SEEDO y grados de obesidad en Anexos 1) (2).

El estudio ENPE es un ensayo transversal diseñado para representar a la población española y medir la prevalencia de obesidad y sobrepeso en España por grupos de edad. La prevalencia de ésta en adultos de 25 a 64 años es del 21,6%, mientras que en la población mayor de 65 años este porcentaje aumenta, llegando a ser del 40,1% en mujeres y del 32,5% en hombres. Es importante tener en cuenta que la obesidad abdominal está asociada a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, metabólicas y una disminución de la calidad de vida (3).

Tratamiento y cirugía bariátrica

El tratamiento y manejo de la obesidad busca conseguir diversos objetivos, como la disminución, dentro de unos límites alcanzables, del riesgo metabólico al prevenir las complicaciones asociadas y tratar aquellas que ya estén presentes. También es importante evitar el estigma y la discriminación que rodean a esta enfermedad. Con todo esto se pretende reestablecer el bienestar del paciente tanto físico como emocional, y mejorar su imagen corporal y su autoestima (4).

Para conseguir dichos objetivos es necesario abordar el tratamiento mediante un enfoque multimodal y escalonado dependiendo del grado de obesidad, las comorbilidades asociadas a la misma, la edad del paciente y la evolución de la enfermedad a lo largo del tiempo (4):

  • Cambios en el estilo de vida.
  • Tratamiento farmacológico.
  • Cirugía bariátrica.

La cirugía mínimamente invasiva gracias al abordaje laparoscópico se reconoce como la terapia más efectiva para lograr la pérdida sostenida de peso por un plazo superior a los 5 años, así como para mejorar o resolver las comorbilidades metabólicas y, en algunos casos, prolongar la esperanza de vida en individuos con obesidad severa.

A continuación, se muestran las indicaciones de cirugía bariátrica dadas por la SEEN en sus últimas guías (4):

  • IMC ≥ 40 kg/m2
  • IMC ≥ 35 kg/m2 con una o más complicaciones graves (DM2 o alto riesgo DM2 (resistencia a la insulina, prediabetes, y/o síndrome metabólico), hipertensión arterial de difícil control, SAOS, osteoartritis de rodilla y cadera, incontinencia urinaria. Existen otras que tiene un menor nivel de evidencia en sus recomendaciones.
  • IMC 30-34,9 kg/m2 en los casos de DM2 con mal control a pesar de tratamiento intensificado y presencia de otras complicaciones graves.

Dentro de este tipo de cirugía encontramos diferentes técnicas según su mecanismo de acción: malabsortivas, restrictivas y mixtas.

PROTOCOLOS ERAS Y ERASB

Los programas de recuperación intensificada o ERAS por sus siglas en inglés (Enhanced Recovery After Surgery), son un conjunto de prácticas perioperatorias basadas en la evidencia científica y dirigidas a los cuidados del paciente quirúrgico. Estas medidas incluyen un protocolo estandarizado en el manejo anestésico y analgésico, donde se incluye la nutrición oral precoz y la movilización activa temprana. El objetivo es conseguir una disminución de la respuesta metabólica e inmune que se produce como consecuencia del estrés secundario a la cirugía, para así mejorar los resultados de la intervención, reducir las complicaciones y el tiempo de estancia hospitalaria y conseguir una pronta recuperación de la capacidad funcional, sin que la seguridad del paciente se vea afectada (5 y 6).

Este enfoque multidisciplinar se dirige a optimizar las condiciones en las que el paciente se presenta en el quirófano y su experiencia durante la cirugía misma. Se trata de un esfuerzo que se extiende hasta que el paciente pueda reincorporarse plenamente a sus actividades cotidianas, persiguiendo una recuperación efectiva y con la menor cantidad de complicaciones posible. De esta manera, se pueden identificar cuatro etapas claramente definidas durante este proceso: la fase de preparación previa, la fase preoperatoria, la fase intraoperatoria y la fase postoperatoria. Por todo ello también nos referimos a este tipo de prácticas como programas de rehabilitación multimodal (RHMM).

La Sociedad Internacional ERAS, en 2021 publicó la última actualización sobre las recomendaciones sobre los cuidados peri-quirúrgicos a seguir en el caso de la cirugía bariátrica conocidas como ERASB (6).

En general, en las recomendaciones de las guías ERASB se respalda la aplicación de un enfoque multimodal mediante anestesia total intravenosa (TIVA) basada en la perfusión continua de propofol, junto con el uso de técnicas de analgesia y anestesia regional. El propósito es reducir tanto la frecuencia como la intensidad de las náuseas y vómitos. Asimismo, se aconseja evitar el empleo de anestésicos volátiles, la sobrecarga de líquidos, y se busca minimizar el uso de opioides tanto durante la cirugía como en el periodo postoperatorio (6).

ANESTESIA MULTIMODAL Y NVPO

La anestesia multimodal constituye una estrategia integral que combina diversas tácticas y agentes anestésicos con el propósito de mejorar la gestión del dolor y optimizar los resultados tras la cirugía. Al emplear una mezcla de analgésicos, sedantes y otros medicamentos específicos, esta modalidad busca no solo disminuir la intensidad del dolor durante la intervención, sino también reducir la dependencia de opioides, lo que contribuye a mitigar los efectos secundarios asociados, como la somnolencia y la náusea. Este enfoque individualizado no solo optimiza la vivencia del paciente al favorecer una recuperación más cómoda, sino que también puede agilizar la rehabilitación y disminuir la duración de la estancia hospitalaria. La anestesia multimodal refleja un progreso en la práctica anestésica, orientándose hacia estrategias más eficaces y centradas en el bienestar general del paciente (7).

El abordaje anestésico multimodal destinado a la prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) representa un enfoque integral que incorpora diversas estrategias para mitigar esta complicación. A través de la combinación de agentes antieméticos, técnicas anestésicas específicas y una atención personalizada a los factores de riesgo individuales, este enfoque busca reducir significativamente la incidencia de NVPO en pacientes postoperados. Al minimizar la exposición a opioides y utilizar medicamentos antieméticos de manera proactiva, se pretende no solo aliviar el malestar del paciente, sino también mejorar la calidad de la recuperación postoperatoria. Este enfoque multimodal reconoce la importancia de abordar las náuseas y vómitos como aspectos cruciales de la atención perioperatoria, contribuyendo así a una experiencia postoperatoria más confortable y a una recuperación más eficiente (7 y 8).

Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son la causa más importante del retraso en el inicio de la tolerancia oral a líquidos. Además, aumentan los costes hospitalarios inmediatos, la morbilidad por neumonía y enfermedades pulmonares, y la duración de la estancia hospitalaria. Se estima que afectan del 25 al 35% de todos los pacientes quirúrgicos y son la razón más común para la readmisión después de la cirugía bariátrica (8).

Para una correcta prevención, el primer paso es identificar aquellos pacientes con un riesgo elevado de padecer NVPO y realizar una profilaxis completa en función de este riesgo. Los factores de riesgo para sufrir NVPO se han clasificado comúnmente en tres grupos: relacionados con el propio paciente, con la técnica anestésica o con la intervención quirúrgica (9).

Una de las escalas de estratificación de riesgo más aceptadas es la escala de Apfel (Tabla 2 dentro del apartado final de Anexos), ampliamente utilizada por su sencillez de manejo y su capacidad predictiva. Los cuatro factores predictivos más importantes fueron: sexo femenino, antecedentes de cinetosis o NVPO previos, no fumador, y el uso de opiáceos postoperatorios (9).

Entre los tratamientos antieméticos que constan en ficha técnica para prevención de NVPO se encuentran los antagonistas de los receptores implicados en la activación del reflejo emetógeno, como el ondansetrón y el droperidol. Los corticoides, como la dexametasona, también han demostrado efectividad en la prevención de las NVPO (8).

DISCUSIÓN

A continuación, se van a desarrollar las principales evidencias en el manejo:

Fármacos antieméticos En un estudio clínico aleatorizado realizado por Ebrahimian et al. y publicado en 2023, se evaluó el impacto de ondansetrón, metoclopramida y granisetron en la profilaxis antiemética de pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a cinco grupos de tratamiento: metoclopramida (MA), ondansetrón (OA), granisetron (GA), una combinación de metoclopramida y ondansetrón (MO) y un grupo de control. Los resultados indicaron que el grupo MO experimentó un 53.8% menos de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) en comparación con el grupo de control, y también mostró reducciones significativas en comparación con los otros grupos. Vale la pena destacar la relevancia de este ensayo al incluir el granisetron como opción antiemética en cirugía bariátrica, dado que este fármaco tiene una sólida reputación en el manejo de vómitos inducidos por quimioterapia y radioterapia, a pesar de su limitada investigación en el ámbito quirúrgico (10).

TIVA vs halogenados Si se compara la anestesia volátil con opioides, la anestesia total intravenosa (TIVA) sin opioides se asoció con una tasa significativamente menor y una menor gravedad de náuseas y vómitos postoperatorios en un ensayo clínico aleatorizado que incluyó a 119 pacientes, realizado por Ziemann-Gimmel et al., ya por 2014. A pesar de que la TIVA si sea reconocida como una técnica que disminuye el riesgo de NVPO, se necesitan más estudios para poder recomendarla con un grado de evidencia alto en el caso de la cirugía bariátrica (11). La encontramos recomendada con un grado fuerte en las guías nacionales de cirugía abdominal para aquellos pacientes con alto riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios (8).

Anestesia regional Debido al abordaje laparoscópico habitual de la cirugía bariátrica, la principal técnica de analgesia regional disponible a día de hoy es el bloqueo del plano transverso del abdomen o TAP. Esta técnica, aunque sí ha demostrado su eficacia y su seguridad para el paciente, tan solo puede plantearse como tratamiento coadyuvante al uso de opioides ya que no consigue manejar el dolor visceral de la cirugía, sino aquel relacionado con la incisión quirúrgica en la pared abdominal. Földi et al., realizaron un metaanálisis publicado en 2021 donde se estudiaba si el bloqueo del plano transverso del abdomen conseguía reducir el consumo de morfina postquirúrgica en pacientes sometidos a cirugía bariátrica.

Se encontró un menor requerimiento de opioides en el grupo con bloqueo TAP guiado por ecografía (diferencia media ponderada (DMP) = -7.59 mg; IC del 95% -9.86, -5.39; p < 0.001). En otros estudios como Emile et al., y Saber et al., también se mostró un descenso en la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios en el grupo manejado con este bloqueo, aunque no se asoció a un descenso en la necesidad tratamiento antiemético (12).

Demirpolat et al., obtuvieron una disminución significativa en la incidencia de NVPO en el grupo ERAS respecto al grupo control, a las dos y doce horas postquirúrgicas con valores p ínfimos (p =0.01 y 0.02, respectivamente) (13). En las revisiones de Parisi et al, y Zhou et al., también se observaron reducciones destacables en este índice (del 13.4% al 6.4% en el caso de Parisi y del 52.6% al 39% en el trabajo de Zhou) (14 y 15).

El metaanálisis de Benjian Gao et al., contempló dos tipos de estudio: por un lado analizó ensayos clínicos aleatorizados y por otro revisiones retrospectivas de cohortes, de manera que obtuvo resultados diferentes en función de la clase de investigación en cuanto a la reducción de la incidencia de las NVPO al aplicar las recomendaciones de las guías ERAS: en el primer caso se demostró una incidencia significativamente menor en los grupos ERAS frente los grupos control (p = 0.04; IC95% (0.19-0.95); mientras que al valorar los estudios retrospectivos no se encontraba ninguna diferencia entre los grupos, con una p de 0.37. A su vez, estos resultados coinciden con lo hallado por Papasavas et al., donde no hubo un descenso en la necesidad de rescates antieméticos entre los grupos (16 y 17).

CONCLUSIONES

Las náuseas y vómitos postoperatorios son todavía una complicación importante a tener en cuenta a la hora de anestesiar a nuestros pacientes. Los mecanismos que influyen en su desarrollo son múltiples y no completamente comprendidos. Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica debido a factores tanto dependientes de ellos como del tipo de cirugía podrían considerarse como de alto riesgo a la hora de padecer esta complicación. La implementación de las últimas recomendaciones de los protocolos ERAS, donde se contemplan técnicas de anestesia multimodal, en cirugía bariátrica ha demostrado reducir la incidencia de NVPO.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA:

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  12. Földi M, Soós A, Hegyi P, Kiss S, Szakács Z, Solymár M, et al. Transversus abdominis plane block appears to be effective and safe as a part of multimodal analgesia in bariatric surgery: A meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials. Obes Surg [Internet]. 2021;31(2):531–43. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s11695-020-04973-8
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