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Relación entre la aparición de la gangrena de Fournier y la técnica de sondaje vesical

Relación entre la aparición de la gangrena de Fournier y la técnica de sondaje vesical

Autora principal: Rocío Ezpeleta Badenas

Vol. XV; nº 10; 424

Association between the appearance of Fournier gangrene and urinary catheterization technique

Fecha de recepción: 21/04/2020

Fecha de aceptación: 18/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 424

ROCÍO EZPELETA BADENAS (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

ANDREA MAZAS RAMO (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

MICHELLE YZUEL TORO (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

ELENA GRASA PEQUERUL (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

PATRICIA AZNAR SERRANO (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

ROSA MARÍA RODRÍGUEZ DELGADO (SNU Gerencia Atención Primaria, Servicio Canario de Salud, Tenerife, España).

MARÍA RASAL BALLESTE (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).

RESUMEN

La Gangrena de Fournier es una enfermedad poco frecuente pero muy invalidante en fases avanzadas llegando a producir incluso la muerte de los pacientes. Tiene una etiología multifactorial, pero entre ellas se encuentra la formación de una herida en uretra mediante la realización de un sondaje vesical traumático y poco estéril que actúa como puerta de entrada a uno de los patógenos más frecuentes en producir infección de orina (Escherichia Coli). Esta bacteria tiene escasa penetración tisular pero en las condiciones adecuadas puede provocar una Gangrena de Fournier. Aunque el sondaje vesical traumático no es extremadamente frecuente como causa de la Gangrena de Fournier, si es evitable y cualquier caso que se produzca por ello se puede impedir, por ello es muy importante que el personal de enfermería conozca esta grave complicación y realice la técnica de sondaje vesical de forma correcta y siempre estéril.

Palabras clave: Sonda uretral, erosión uretral por sonda vesical, infección urinaria, Gangrena de Fournier.

ABSTRACT

Fournier gangrene is an infrequent disease but it can produce death in advances stages, it is also called necrotizing fascitis. The etiology of the infection is multifactorial, but one of them is produced by a urethral erosion by traumatic catheterization and non-sterile technique, this injury is used for the pathogen (Escherichia Coli). This bacterium under proper conditions can produce Fournier Gangrene. The necrosis of the urethra is not frequent like cause of this disease but it is absolutely avoidable, therefore it is very important that nursing staff know this serious complication and they realice a sterile and no traumatic urethral catheterization.

Keywords: Urinary catheter, Urethral erosion by catheter , Infection urinary, Fournier Gagrene.

INTRODUCCIÓN

La aparición de Gangrena de Fournier se relaciona como consecuencia en ciertas ocasiones de un sondaje vesical traumático que erosiona uretra añadido a medidas no asépticas de manipulación del catéter y su equipo, por lo que los profesionales de enfermería tienen un papel fundamental en su prevención. El patógeno más común que produce la Infección Urinaria, es también el más común en producir Gangrena de Fournier: la E.Coli. Es de escasa penetración tisular, pero cuando se dan las condiciones adecuadas para superar la barrera urotelial, puede provocar grandes infecciones sistémicas1-19.

La Gangrena de Fournier es una fascitis necrosante que comienza en la región perineal y genital, cuyo inicio suele asociarse a una rotura de piel por distintos procesos que producen una descompensación de los mecanismos de defensa cutánea y establecen una puerta de entrada a microorganismos, habitualmente pertenecientes a la flora local. Si la infección tiene una elevada virulencia, o se presenta alguna enfermedad que produce una disminución de las defensas, se origina una celulitis subcutánea que rápidamente evoluciona a necrosis. El organismo se ve imposibilitado para oxigenar tejidos e impide la llegada de sustancias encargadas en la lucha contra el proceso infeccioso, necrosando las fascias musculares  a una velocidad de entre 1,5 a 2cm/h, produciendo finalmente una toxicidad sistémica3,6-8,11-13,15,18. La Gangrena de Fournier es una enfermedad poco frecuente, pero de creciente incidencia relacionada con el envejecimiento de la población y la presencia de un número elevado de pacientes inmunodeprimidos, asociada además a una importante morbimortalidad si no se diagnostica y trata a tiempo. El tratamiento consiste un desbridamiento que supone una técnica cruenta y un abordaje multidisciplinar haciendo la cirugía desfigurante y potencialmente incapacitante, produciendo complicaciones como dolor, impotencia sexual, pérdida de sensibilidad y disfunción eréctil3,13,14.

Generalmente afecta a varones de entre 50 y 70 años, aunque también puede estar presente en mujeres y niños, incluso neonatos. La mayoría presenta una patología de base o inmunosupresión, generalmente Diabetes Mellitus. La etiología debido a una cateterización traumática varía desde un 2,85% hasta superar un 15%, convirtiéndose en una situación totalmente prevenible por parte del personal enfermería2,6,9,11-15,18.

Por tanto, la prevención como detección precoz de Gangrena de Fournier por enfermería es un hecho muy importante. Se afirma además, la importancia de un diagnóstico precoz debido a su asociación con el mejor pronóstico2-5,13-15.

OBJETIVOS

  • Objetivo principal. Revisar la información existente de la técnica de sondaje vesical como causa de la aparición de Gangrena de Fournier.
  • Objetivo secundario. Dar a conocer la importancia de realizar una correcta técnica de sondaje vesical para evitar como posible complicación la aparición de Gangrena de Fournier.

METODOLOGÍA

Este trabajo se llevó a cabo mediante la información recogida en artículos pertenecientes a PubMed, Scielo, Fisterra, Cochrane Plus y Google académico.

  • Criterios de inclusión: entre los años 2008-2020, relacionados con la prevención y detección, útiles para enfermería.
  • Criterios de exclusión: antes del año 2008, aquellos que no contengan información relevante para la realización de este trabajo.

DESARROLLO

Según los artículos revisados en relación con la prevención1-19, se puede afirmar que con la realización de un sondaje vesical traumático, se erosiona uretra, generalmente en la zona prostática en varones, y con la manipulación de las técnicas vesicales de forma no aséptica, se favorece la infección. Todo ello crea una puerta de entrada a microorganismos pertenecientes a la flora bacteriana y unido a enfermedades subyacentes o factores debilitantes hace que se produzca la Gangrena de Fournier. El porcentaje varía entre unos y otros desde un 2,85%6, hasta superar un 15%9. Todos los artículos afirman que los sondajes deben realizarse por manos expertas.

Según afirma la bibliografía, la mayoría de los pacientes estudiados son varones, con un porcentaje de 74-100%, pudiendo afectar también a mujeres, aunque es poco frecuente3, 5-8,11-14,18. Generalizando la edad media de los pacientes padecedores de esta enfermedad, se percibe que la cifra se encuentra entre los 50-70 años2-9,12,14,18. Se destaca que es una media, encontrándose en los estudios edades superiores e inferiores, incluso neonatos3, 13. Toda la bibliografía revisada coincide en que existe una disminución de la inmunidad celular del huésped que condiciona el desarrollo de la infección. La enfermedad subyacente más frecuente es la Diabetes Mellitus estando presente entre un 31-80% de los enfermos. Se cita también a  obesos, hipertensos, alcohólicos, fumadores, pacientes oncológicos, desnutridos… pero en un porcentaje menor2-9,11-15,18. En cuanto a la clínica, se puede dividir en manifestaciones cutáneas y sistémicas:

  • En cuanto a los hallazgos cutáneos suele comenzar con eritema, edema, calor y rubor (fase inicial), evolucionando hacia la presencia de ampollas y flictenas serosas. En la fase cutánea más grave de la gangrena de Fournier aparece hipersensibilidad, anestesia, crepitación, formación de bullas hemorrágicas y ulceraciones que poco a poco evolucionan en una necrosis que se puede convertir en muy incapacitante.
  • Como síntomas no específicamente cutáneos los pacientes suelen presentar dolor fuerte perineal y genital, fiebre, taquicardia y malestar general. En última instancia pueden llegar al caso más extremo y grave que sería el choque tóxico20.

El diagnóstico de Gangrena de Fournier es complejo, y requiere de una elevada sospecha médica ya que en las fases incipientes podría confundirse con una celulitis no complicada. Esto hace que en multitud de ocasiones el diagnóstico se retrase y la enfermedad pase desapercibida provocando un pronóstico bastante negativo para los pacientes, estos acceden al tratamiento específico en condiciones generalmente graves. El diagnóstico inicial certero se sitúa en torno al 15-30% de todos los casos20.

            Los pacientes que consiguen tener un tratamiento intenso precoz siguen presentando altas tasas de mortalidad llegando incluso al 22% e incluso al 40%. Se destacan como determinantes fundamentales el diagnóstico y desbridamiento quirúrgico precoces afirmando que la exploración en quirófano debería realizarse entre las primeras 24 horas del ingreso del paciente en la planta ya que mejoraría su pronóstico21.

En lo que respecta a las tablas, la bibliografía afirma que el Indicador Analítico de Riesgo de Fascitis Necrotizante no está validado por estudios prospectivos, pero se destaca su eficacia, de modo que enfermería lo usará para la detección precoz21. En cuanto al Índice de Severidad de Gangrena de Fournier (ISGF), se valoran varios artículos que afirman su eficacia, exceptuando el escrito por Saturnino Luján Marco et al.18, que certifica que en su estudio el Indicador no refleja la gravedad de GF 7,8,11,13,19.

CONCLUSIÓN

La aparición de Gangrena de Fournier en pacientes previamente expuestos a una cateterización traumática no es frecuente, pero si es evitable. Por esta razón los profesionales de enfermería deben prevenirla mediante la realización de sondaje vesical, una retirada y una manipulación del mismo de forma aséptica y no traumática.

            Como queda justificado, el avance de la infección es muy rápido pudiendo llegar a necrosar las fascias musculares a una velocidad de varios centímetros por hora, siendo la detección precoz un hecho clave para el pronóstico del paciente. Por ello, una detección precoz por parte del personal de enfermería y medicina es esencial para evitar su progresión y conseguir una temprana mejoría.

            Se destaca además, la importancia de la formación continuada de las técnicas que realizan los profesionales de enfermería, pues a partir de sus conocimientos y actitudes llevan a cabo intervenciones más eficaces.

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