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Remifentanilo como tratamiento analgésico del parto: A propósito de un caso

Remifentanilo como tratamiento analgésico del parto: A propósito de un caso

Mujer de 31 años, embarazada y portadora de un neuroestimulador en el ganglio de la raíz dorsal izquierda de T8. Este neuroestimulador contraindica la posibilidad de colocar un catéter epidural al llegar el momento del parto.

Resumen

Mujer de 31 años, embarazada y portadora de un neuroestimulador en el ganglio de la raíz dorsal izquierda de T8. Este neuroestimulador contraindica la posibilidad de colocar un catéter epidural al llegar el momento del parto. Lo que nos plantea las distintas opciones analgésicas disponibles.

Palabras clave: embarazo, neuroestimulador, remifentanilo.

Summary

A 31-year-old woman, pregnant and carrying a neurostimulator in the left dorsal root ganglion of T8. This neurostimulator contraindicates the possibility of placing an epidural catheter at the time of delivery. What the different analgesic options available to us.

Key words: pregnancy, neurostimulator, remifentanil.

Autores:

Belén Albericio Gil. Residente de anestesia en Hospital clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

Laura Pradal Jarne. Residente de anestesia en Hospital clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

María Carbonell Romero. Residente de anestesia en Hospital clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

Marina Vera Colás. Residente de medicina de familia y comunitaria en Sector I Zaragoza.

José Luis Sola García. Especialista de anestesia en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Pedro Cía Blasco, Especialista de anestesia en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Introducción

La analgesia epidural es considerada el Gold estándar de la analgesia en el parto, pero está en ocasiones puede estar contraindicada.1

La analgesia intravenosa con remifentanilo puede ser una alternativa útil ya que usada en PCA, los estudios disponibles indican que reduce el dolor de un EVA de 8 a un EVA de 4.1

El remifentanilo es el opioide de elección ya que es eliminado rápidamente por el neonato sin afectar a la gasometría del cordón ni al apgar, con una tasa de reanimación neonatal más baja en comparación con otros opioides.1

El efecto adverso más importante del remifentanilo es la depresión respiratoria.1

Caso clínico

Paciente de 31 años, gestante, sin alergias medicamentosas. Con antecedentes de costocondritis postquirúrgica, con dolor neuropático secundario, en tratamiento en la unidad del dolor desde 2002. En tratamiento actual con ácido fólico, hierro y paracetamol. Portadora de un neuroestimulador en el ganglio de la raíz dorsal T8 izquierda tunelizado hasta nivel lumbar, actualmente desactivado durante la gestación, que contraindica la colocación de un catéter epidural.

Dolor

Ante la contraindicación de epidural se planteó a la paciente la opción de usar remifentanilo en PCA 40 microgramos en bolo con un tiempo de cierre de 2 minutos. Para ello se elaboró un protocolo de uso para evitar los efectos adversos que remifentanilo, entre las recomendaciones se incluye: no uso opioides las 4 horas previas, vía única para su administración, consentimiento informado, saturación de oxigeno continua, matrona 1 a 1, escalas de sedación EVA y frecuencia respiratoria cada 30 minutos, …

Durante el embarazo el dolor costal de la paciente fue aumentando hasta llegar a un EVA de 8-9 que requería la administración de morfina subcutánea, de forma intermitente (cada 15-30 días) durante el segundo trimestre hasta diaria a partir de la semana 36.

La administración de opioides de forma frecuente nos contraindica el uso de remifentanilo como analgésico durante el parto por los riesgos que conlleva.

Además, debido a que el dolor va a impedir a la paciente colaborar de forma eficaz durante el expulsivo se decide realizar una cesárea programada bajo anestesia general.

Discusión

La Cochrane en abril de 2017 estudió la bibliografía disponible sobre la analgesia con remifentanilo frente a otras alternativas en el alivio del dolor en el trabajo de parto, siendo los resultados de escasa evidencia por la poca calidad metodológica de los estudios encontrados. A pesar de ello algunas de las conclusiones encontradas fueron que las pacientes a las que se administró remifentanilo en PCA tuvieron mayor alivio del dolor y estuvieron más satisfechas que con otros opioides intramusculares o intravenosos. En cuanto a los efectos adversos la analgesia con remifentanilo se asocia con mayor riesgo de depresión respiratoria respecto a la analgesia epidural, y menor riesgo respecto a otros opioides intravenosos. Tampoco se ha encontrado evidencia de mayor riesgo de apgar menor de 7 a los 5 minutos en comparación con la analgesia epidural ni mayor riesgo de cesárea.2

En cuanto a la dosis a utilizar no hay un consenso claro, hay múltiples estudios con distintas dosis y protocolos para intentar identificar el método más seguro y eficiente. Las recomendaciones que hay desde la sección obstétrica de la SEDAR hacen referencia a la utilización de un bolo fijo de 20-40 microgramos en PCA con un intervalo de cierre de 1-3 minutos, no recomendando añadir la infusión basal o usándola a dosis baja (0,025-0,05 mcg/kg/min).1

En pacientes portadoras de neuroestimuladores la analgesia con remifentanilo es una opción útil.

Conclusión

  • El remifentanilo en PCA puede ser una alternativa útil cuando la analgesia epidural está contraindicada.
  • Hay que seguir un protocolo estricto que garantice la mayor seguridad a la paciente y el neonato.
  • En los casos de pacientes embarazadas con neuroestimuladores la perfusión con remifentanilo parece ser la opción más eficaz para la analgesia del trabajo de parto.

Bibliografía

  1. Actualización de los protocolos Asistenciales de la sección de Anestesia Obstétrica de la SEDAR; 2da edición, 2016; 50 – 54. Disponible en: https://www.sedar.es/images/stories/documentos/Obstetricia/protocolo.pdf
  2. Weibel S, Jelting Y, Afshari A, Pace N, Eberhart LHJ, Jokinen J, Artmann T, Kranke P. Patient-controlled analgesia with remifentanil versus alternative parenteral methods for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 4. Art. No.: CD011989. DOI: 10.1002/14651858.CD011989.pub2